Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar hos vuxna (Neuropsykiatriska funktionshinder hos vuxna)
Författare Överläkare , Psykiatrimottagning Gamlestaden Team 4 Neuropsykiatri/Psykiatri SU/Affektiva
Granskare Överläkare, med dr Lena Nylander, Psykiatri Skåne/Lund
Uppdaterad 2018-04-14
Specialitet Psykiatri
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Man kan grovt indela de kognitiva funktionsnedsättningar med barndomsdebut som oftast kvarstår i vuxen ålder i fyra, ofta delvis överlappande, grupper.

Överlappningen har blivit tydligare poängterad genom lanseringen av begreppet ESSENCE (Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations) av professor Christopher Gillberg. Symptom ses ofta redan under förskoleåldern, och vissa problem kan sedan dominera under en viss fas i livet, medan andra kan dominera under andra perioder.

 

(1) Uppmärksamhets- och aktivitetsstörningar av typ DAMP/ADHD

ADHD står för attention deficit/hyperactivity disorder. DAMP innebär att det förutom ADHD-symtom i olika konstellationer också finns en motorisk och/eller perceptuell problematik.

I DSM-5 har man valt att dela in ADHD i tre former: kombinerad form, huvudsakligen ouppmärksam form (ofta förkortat ADD) och huvudsakligen hyperaktiv/impulsiv form.

Frekvensen av DAMP varierar med hänsyn till svårighetsgrad – svår form ses hos 1-1,5 % av alla skolbarn, medan lättare form föreligger hos ca 5 %. Internationella jämförelser är något svåra att göra då man inte använder DAMP-begreppet i lika stor utsträckning och användningen synes ha minskat även i Sverige och övriga Norden. ADHD hos barn föreligger hos 3-7 % utifrån flertalet studier medan frekvensen i vuxen ålder ofta anges till 2-4 %.

Möjligen finns ett kontinuum från att ha mer renodlade ADHD-symtom (utan så mycket motoriska/perceptuella problem) till att ha dominerande motorikproblem (s k MPD/DCD, d v s motorisk-perceptuell dysfunktion/developmental coordination disorder), och däremellan ligger de som uppfyller kriterier för både ADHD och DAMP. Sammantaget förefaller tillstånden vara 3-4 ggr vanligare hos pojkar. Underdiagnostik av flickor är dock trolig, då aktivitetsrubbningen även kan innefatta hypoaktiva former – vilket kan ge mindre iögonfallande problem än hos den överaktive, bråkige pojken, och därmed kan förmodas att flickor inte i samma grad blir föremål för bedömning. Det synes som den överrepresentation av pojkar i diagnostiken som ses i barndomen minskar i en vuxen population.

 

(2) Autismspektrumstörningar

Enligt ICD-10 och DSM-IV har man indelat denna grupp i:
 

  • Autism i barndomen/Infantil autism eller autistiskt syndrom
    - Ofta associerat med begåvningshandikapp
    - Föreligger hos ca 1/1000
    - Pojkar är överrepresenterade

  • Aspergers syndrom
    - Autism utan intellektuell funktionsnedsättning, d v s begåvningen är normal och kan i några fall vara hög.
    - Prevalens uppemot 1 %
    - Pojkar är överrepresenterade

  • Atypisk autism
    - Om kriterier ej fullt ut är uppfyllda för de nämnda tillstånden, men en autistisk kärna i problematiken ändå är uppenbar
    - Prevalens ca 3-10/1000
    - Pojkar är överrepresenterade

I DSM-5 har man tagit fasta på det faktum att autismspektrumstörningar just rör sig om ett spektrum, utan distinkta avgränsningar och förespråkar en gemensam term "Autism" (eller Autism spectrum disorder/ASD).


(3) Tics/Tourettes syndrom

Vanligast bland tillstånden med tics är enkla tics som verkar finnas utbrett i befolkningen. Tourettes syndrom innebär att minst två typer av motoriska och en typ av vokala tics (som inte behöver vara ord utan kan vara andra varianter av ljud) finns hos personen. Frekvensen varierar något i olika studier, sammantaget bedöms 0,2 - 0,6 % av alla skolbarn ha Tourettes syndrom. I flera studier är andelen pojkar betydligt större än andelen flickor. Tics är ofta associerade med tvångssyndrom (OCD, obsessive-compulsive disorder).

 

(4) Inlärningssvårigheter

Dessa kan vara av specifik art, såsom dyslexi och dyskalkuli. Generella inlärningssvårigheter är svag begåvning (Intelligenskvot (IK) 70-84, d v s vid eller strax ovanför gränsen mot utvecklingsstörning) eller psykisk utvecklingsstörning (IK < 70). I DSM-5 har man för den senare valt begreppet ”intellektuell funktionsnedsättning/intellectual disability/ID. Både specifika och generella inlärningssvårigheter kan förekomma samtidigt som övriga beskrivna funktionsnedsättningar och försämrar då funktionsnivå och prognos avsevärt. Grundregeln är att psykisk utvecklingsstörning bedömes som huvudproblematik och att markerad tilläggssymtomatologi ska föreligga för att motivera dubbeldiagnostik med andra funktionsnedsättningar.


 

ORSAKER
 

DAMP/ADHD, autismspektrumstörningar, tics och inlärningssvårigheter anses vara tillstånd som har sin grund i någon form av biologisk sårbarhet. Psykosociala faktorer anses inte vara den huvudsakliga etiologiska faktorn, även om funktionsnedsättningarna ofta leder till en bekymmersam social situation (och den ärftliga faktorn gör att föräldrar i en del fall kan ha svårigheter att skapa en trygg uppväxtmiljö).

Viktiga riskfaktorer:
 

  • Prematuritet
  • Ärftlighet, ingen specifik genlokalisation har dock framkommit än (studier pågår)

Möjliga riskfaktorer:

  • Skador under graviditet, exempelvis alkoholexposition
  • Förlossningskomplikationer med syrebrist

Vid ADHD/DAMP finns biokemiska hållpunkter för dopaminerg och noradrenerg dysfunktion. Impulskontrollproblematik kan vara kopplad till serotonerg dysfunktion.

Vid autism har olika biokemiska och genetiska avvikelser påvisats, men i nuläget finns inget som specifikt kan användas för fastställande av diagnos.

Vad gäller ticssyndrom ses ofta lindring av symtom med antipsykotika, vilket kan tyda på ett dopaminergt inslag vid dessa tillstånd.

Gemensamt för ADHD, autismspektrumstörningar, Tourettes syndrom och psykisk utvecklingsstörning/ID är att symtomen som finns hos den vuxna har visat sig i barndomen och att de inte kan hänföras till exempelvis missbruk hos patienten.


 

SYMTOM
 

ADHD

  • Koncentrations-/uppmärksamhetstörning
     
  • Aktivitetsrubbning
    - Ofta överaktivitet/rastlöshet, men förekomst av hypoaktiva former diskuteras
     
  • Impulsivitetsproblem

Impulsivitetsproblem föreligger alltid vid ADHD. Om det samtidigt finns både en koncentrations/uppmärksamhetsstörning och en aktivitetsrubbning benämnes detta ADHD, kombinerad typ. I övriga fall ligger tonvikten antingen på uppmärksamhetsproblem (ADD) eller aktivitetsregleringen.

För vuxna krävs enligt DSM-5 fem till tio symtom, vilka ska ha funnits från före 12 års ålder, och orsakat funktionsnedsättning.


 

Autismspektrumstörningar

Autismspektrumstörningar har sin kärna i det som kallas Wings triad;

  • Svårigheter med socialt samspel
     
  • Svårigheter med kommunikation
    - Begränsad konkret språkförståelse
    - Avvikelser i icke-verbal kommunikation
     
  • Begränsad föreställningsvärld
    - Ritualbeteenden
    - Monomana intressen m m

I DSM-5 har man slagit ihop de två första problemområdena till ett område som omfattar tre symtom vilka alla måste finnas. Inom det återstående området finns fyra symtom, varav två måste finnas för diagnos. Bland de senare har man lagt till sensoriska avvikelser, som ett icke-obligat diagnoskriterium.

Aspergers syndrom är en form av autism där den kliniska bilden präglas av ett ofta överformellt, pedantiskt språk, bristande flexibilitet och där begåvningsnivån är över gränsen mot utvecklingsstörning.

 

Tics/Tourettes syndrom

Motoriska tics kan variera från enkla blinktics till komplexa kroppsrörelser.

Vokala tics utgöres i sin klassiska form av utstötande av fula ord (könsord eller svärord) i helt opassande situationer – man talar om en "svära i kyrkan-effekt". Vanligare är dock oartikulerade ljud, som harklingar, snörvlingar och liknande.

Vid Tourettes syndrom krävs både motoriska och vokala tics. Tics kan förstås vara mycket besvärliga, både för individ och omgivning, men oftare är det tilläggsproblematiken vid Tourettes syndrom som är mest funktionsnedsättande. Det rör sig ofta om en framträdande impulsivitet, ibland fullständigt ADHD-syndrom, samt tvångsmässighet.


 

KLINISKA FYND
 

Den kliniska diagnostiken utgår från deskriptiva diagnossystem (framför allt ICD-10 och DSM-5).


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Det är allt mer uppmärksammat att det i samband med en mängd olika problem i vuxen ålder kan finnas en bakgrund i ADHD, autismspektrumstörning och/eller intellektuell funktionsnedsättning. Inte minst i vuxenpsykiatrin kan detta vara en anledning till terapiresistens.

Det finns en betydande risk för samtidig psykiatrisk problematik mellan i första hand ADHD/DAMP, men till delar också autismspektrumstörningar, och:
 

Lindrig psykisk utvecklingsstörning

Av mycket stor differentialdiagnostisk betydelse är lindrig psykisk utvecklingsstörning, då det förekommer att dessa problem inte blivit upptäckta och korrekt bemötta under uppväxten. En större grupp är personer med svagbegåvning, se ovan, som får allt svårare att hantera de allt högre kraven på abstraktion i dagens samhälle och arbetsliv. Svårigheterna vid intellektuell funktionsnedsättning/svagbegåvning kan ibland påminna om några av symtomen vid ADHD eller autism.

Vid psykisk utvecklingsstörning kan dubbeldiagnos bli aktuell om symtom på ADHD eller autism är markerade, dvs där de uppträder i högre grad än vad som kan förväntas utifrån begåvningsnivån.


 

UTREDNING och PROVTAGNING
 

Vuxna känner ibland igen sig i beskrivningar av ADHD eller autismspektrumstörning, och söker sjukvården för att få en bedömning och behandling. Diagnostisk bedömning av dessa tillstånd hos vuxna bör, liksom när det gäller andra psykiatriska diagnoser, göras i vuxenpsykiatrin.

Tourettes syndrom diagnostiseras utifrån förekomsten av tics, vilket är förhållandevis enklare än att diagnostisera ADHD, autism eller ID. Tics handläggs ofta av neurologin. Dock kan samtidig problematik enligt ovan kräva specialistpsykiatrisk bedömning.

En remiss till vuxenpsykiatrin på grund av misstänkt ADHD, autism eller intellektuell funktionsnedsättning bör innehålla beskrivning av aktuell funktionsnedsättning, förekomst av symtom i barndomen och en basal skolanamnes. Några enkla frågor om skolgången kan i många fall ge underlag för om det rör sig om ett tillstånd med kognitiva funktionsnedsättningar (ex ”5 frågor”).

5 frågor (som besvaras med Ja eller Nej):
 

  1. Hade du, före 12 års ålder, några psykiska problem som du själv eller din omgivning led av?
  2. Hade du, före 12 års ålder, några anpassningsproblem som du själv eller din omgivning led av?
  3. Hade du problem med att lära dig lära dig läsa, skriva eller räkna under de första åren i skolan?
  4. Behövde du något extra stöd i skolarbetet?
  5. Har du slutbetyg från årskurs 9?


De patienter som kommer till vuxenpsykiatrin blir alltid föremål för en bedömning, bestående av en anamnesupptagning och en bedömning av aktuellt tillstånd, beteende i undersökningssituationen och differentialdiagnostik. Det kliniska behovet, som framgår av denna första bedömning, utgör grund för eventuella kompletterande undersökningar.

Mest effektiv och av högst kvalitet blir denna första anamnesupptagning om den föregås av journalgenomgång, om anhörig till patienten deltar och om den görs av läkare och psykolog samtidigt (SBU 2013 rekommenderar team med flera kliniska kompetenser). Psykologen kan då bedöma om undersökning av kognitiv nivå och profil (som är resurskrävande) behövs för diagnostik eller planering av insatser, medan läkaren bl a kan göra differentialdiagnostiska överväganden.

I de mest typiska fallen brukar läkare och psykolog efter en sådan anamnesupptagning kunna enas om att diagnoserna ADHD eller autism inte är tillämpbara, utan att patientens problem har att göra med något annat. Ibland är tvärtom symtomen och anamnesen så entydig att man efter detta besök kan ställa diagnosen ADHD eller autism.

I tveksamma eller komplicerade fall kan man behöva gå vidare, till exempel om det finns frågeställningar kring patientens intellektuella nivå och kognitiva profil, som är viktiga att besvara. Även när man är säker på diagnosen kan det finnas viktiga frågeställningar inför planering av insatser, eller samtidig psykisk sjukdom som behöver kartläggas.

De kompletteringar som kan behövas kan vara någon eller flera av nedanstående:
 

  • Anhörig- och/eller närståendeintervju (i syfte att framför allt få en beskrivning av symtom och funktion i tidig barndom – gärna utgående från t ex DISCO, se nedan)
     
  • Psykologutredning inkluderande bedömning av allmänbegåvning, t ex WAIS-IV, samt beteendeobservationer.
     
  • Kompletterande klinisk bedömning av läkare och/eller i särskilda fall psykolog (fler besök och samtal).
     
  • Arbetsterapeutisk funktionsbedömning.


Hörnpelare i diagnostiken av utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar är barndomsanamnesen och beteendet/funktionen.

Efter att ansvariga (läkare och psykolog) kommit fram till en gemensam bedömning ska denna och de bedömningar som gjorts delges och diskuteras med patient och, om patienten så tillåter, anhörig/närstående. Därefter kan utlåtande formuleras, och ev samverkanspartners involveras och informeras.

Det rimliga och mest effektiva är att psykiatriska insatser/behandling i möjligaste mån ges i samma verksamhet som där funktionsnedsättningen diagnostiserats och där man alltså har omfattande information om patienten.


 

SKATTNINGAR

När det gäller användning av skattningsformulär i den kliniska diagnostiken måste man hela tiden beakta att resultaten av dessa INTE enskilt kan ligga till grund för fastställande av en viss diagnos. De utgör snarare indikationer på vad en viss patient betonar som problemområden (eller inte ser som problem), vilket sedan djupare kan belysas i andra utredningsmoment. Detta gäller oavsett om ett visst formulär är validerat eller ej. Absoluta poängvärden kan ha sin grund i en patients förutfattade uppfattning om att denne har en viss diagnos eller ej (vilket kan leda till överskattningar likväl som underskattningar). Skattningsformulär är mycket ofta övervärderade i den psykiatriska diagnostiken. Mer intressant är kvalitativa aspekter såtillvida att patientens relativa betoning av vissa problemområden gentemot andra har större tillförlitlighet vad gäller värderingen av patientens tillstånd än de absoluta poängresultaten. Poängresultaten kan ha större intresse när det gäller uppföljning av ett visst tillstånd, exempelvis att följa ADHD-symtomatologi över tid i samband med behandling

Skattningar är antingen intervjubaserade eller i form av självskattningsformulär (riktade till patienten eller till dennes anhöriga).

Vad gäller allmänpsykiatrisk bedömning, alltså värdering av samtidiga sjukdomar/störningar och differentialdiagnoser, följer en sammanställning av användbara instrument:


Intervjubaserade instrument:

  • MINI (Mini Internationell Neuropsykiatrisk Intervju) eller SCID-I

Självskattningsformulär:

För patienten:
 

  • TCI (Temperament and Character Inventory) - Personlighetsbedömning, men mycket användbart i bedömning av neuropsykiatriska patienter också.
    Bör kombineras med depressions-och ångest-bedömning, av hävd används:
    - BDI-II (Becks Depressions Inventorium) och
    - BAI (Becks Anxiety Inventera)
  • DIP-Q (DSM/ICD Personality Questionnaire – ger en grafisk bild av självskattade personlighetsdrag, som är mycket användbar för diskussion med patienten)
  • MADRS-S (Depression)
  • HAD (Depression och Ångest)
  • GAD-7 (GAD)
  • Psykiatrisk Egenbedömning (Depression, Ångest, Tvång)
  • BOCS (Tvång)
  • MDQ (Bipolär-screening)
  • AUDIT (Alkohol)
  • DUDIT eller DUDIT-E (Narkotika)
  • SPS, SIAS, SPRS (Social fobi)
  • AQ-RSV (Direkt och Indirekt Aggressivitet)
  • LHA-R (Aggressivitet)
  • HCL-31


För anhörig:

 

  • Formulär 5-15 (=Formulär N), tämligen heltäckande om problem under skolåren (5-15 år, därav namnet).
  • ASSQ (Formulär A)
  • Berkleys ADHD-enkät
  • WRASS (anhörigversion)

Den ansenliga mängd formulär som är möjlig att använda sig av får givetvis begränsas utifrån klinisk relevans och framför allt patientens vilja och förmåga att genomföra detta. Rätt använda kan dock skattningsformulär ge viktig information, men snarare av kvalitativ än kvantitativ art.

Till dessa allmänna skattningsformulär kommer formulär specifika för olika undergrupper:

 

ADHD-RELATERADE INSTRUMENT (ADD/ADHD/DAMP)
 

  • ASRS
  • WURS (Wender Utah Rating Scale) - retrospektiv självskattning av barndomssymtom; kan också ges till anhöriga
  • WRASS (pat)(Wender Riktad ADHD Symtom Skala)
  • Berkleys ADHD-enkät (finns för både patient och anhörig)

Intervjubaserade instrument:
 

  • DIVA (Diagnostisk Intervju vid ADHD hos vuxna)


AUTISMSPREKTUM-RELATERADE INSTRUMENT

Självskattningsformulär:

För patienten själv:
 

  • AQ (Autism Quotient)
  • EQ (Empathy Quotient)
  • RAADS (Ritvo Autism-Asperger´s Diagnostic Scale)


För anhörig (helst förälder):
 

  • ASSQ (Formulär A)


Intervjubaserade instrument
 

  • ASDI (Asperger Syndrom Diagnostisk Intervju) – kräver ingående kunskap om autismspektrumtillstånd för att kunna användas
  • DISCO - Diagnostic Interview for Social and Communication Disorders (längre intervju med förälder ang utvecklingsanamnes, se nedan)


Test för autistiska symtom
 

  • ADOS (4 moduler för olika språkliga nivåer)

Kommentarer:

ASRS (Adult-ADHD self-report scale) innehåller en A- och en B-del, där > 4 kryss inom skuggat område (av 6 möjliga) på A-delen motiverar närmare utredning. Skuggat område refererar till rättningsmallen. (Poäng kan beräknas om man önskar: i A-del max 24 p och i B-del max 48 p)

AQ (autism-spectrum quotient) med cut-off-gränser på 19 p resp 32 p för “möjligt” respektive “sannolikt” Aspergers syndrom.

EQ (empathy quotient), där < 55 p innebär “möjligt Aspergers syndrom” och < 30 p “sannolikt Aspergers syndrom”.

WURS (Wender Utah Rating Scale), där patienten får skatta ADHD-symtom i barndomen och där > 36 p på vissa kuggfrågor talar för ADHD-tillstånd i barndomen.

WRASS (Wender Riktad ADHD Symtom Skala), som anger ADHD-symtom i vuxen ålder (där skattningen följer de s k Utah-kriterierna för ADHD i vuxen ålder). En fördel med denna skattning är att den också finns i anhörigversion – på så vis kan patientens aktuella situation belysas från flera håll.

Föräldraformuläret Conners är ofta värdefullt (cut-offgräns är 10 poäng över vilken ADHD-misstanke föreligger – dock förstås inte som enda indikation, utan som ett stöd när även andra faktorer talar åt detta håll).

Föräldraformuläret formulär A ASSQ (Aspergersymtom) är ofta värdefullt, 5-20 p utgör ett observandum för Aspergers syndrom, > 20 talar starkare för tillståndet.

DISCO kan användas vid autismdiagnostik (mer omfattande autismintervju). Användning av instrumentet förutsätter genomgången kurs, som riktar sig till läkare, psykologer, sjuksköterskor, socionomer, pedagoger med flera som arbetar med utredning av autismspektrumtillstånd.

 

Neuropsykologisk utredning

En neuropsykologisk utredning är inte endast resultatet av enskilda tester, utan på motsvarande sätt som skattningsresultat måste sättas i sitt sammanhang, så utgör psykologens kliniska bedömning av patientens beteende (vid anamnesupptagningen och vid eventuell testning) en viktig del i bedömningen. Det är mycket avgörande för ett testresultat huruvida patienten är motiverad eller inte, ter sig i dålig psykisk form, kanske deprimerad, påverkad av medicinering o s v, när testningen genomförs.

En neuropsykologisk utredning är resurskrävande, och ska därför göras endast där det är påkallat av det kliniska behovet. Den enda diagnos där det krävs en neuropsykologisk testning för att den ska kunna ställas är utvecklingsstörning/intellektuell funktionsnedsättning. ADHD respektive autism är kliniska diagnoser som vilar på uppfyllande av aktuella diagnos-kriterier. Det finns inget neuropsykologiskt test som ensamt avgör frågan om det rör sig om någon av dessa diagnoser eller inte.

I de fall, där det uppfattas behov av neuropsykologisk bedömning, är det framför allt angeläget med en begåvningsbedömning, vilket görs med Wechsler-skalorna, för närvarande används för vuxna WAIS-IV.

Det finns tester som är riktade mot ADHD, t ex CPT-II eller TOVA som är datoriserade uppmärksamhetstest. Dessa tester har sitt största värde i att kunna användas för uppföljning av behandlingseffekter, eftersom det inte finns någon möjlighet att lära in dem. Bristande uppmärksamhetsförmåga och arbetsminne kan också ge utslag i andra tester, t ex i vissa deltester i WAIS-IV.

Andra tester av värde är WCST (Wisconsin card sorting test), som avspeglar exekutiv funktion,

Symtomen vid autismspektrumstörning är ännu svårare att specifikt fånga testmässigt.


Somatisk utredning

Den medicinska delen av utredningen innefattar ett ordentligt somatiskt status (med motorik/koordinationsbedömning) och blodprovstagning. Vid provtagning är det viktigt att utesluta ämnesomsättningsrubbning; hypertyreos (kan ge överaktivitetssymtom); B12-folsyra; el-leverstatus, ev CDT, och blodvärden).

Kromosomanalys kan göras i de fall där klinisk misstanke om kromosomrubbning finns (exempelvis har tidigare oupptäckta fall av Klinefelters syndrom diagnostiserats).

Hjärnavbildande undersökningar/EEG behövs i regel inte, men ska förstås göras om indikation finns (t ex klinisk misstanke om tumor cerebri eller epilepsi).


 

BEHANDLING
 

Behandlingen bygger i första hand på pedagogiska och strukturskapande åtgärder, där det gäller att hitta adekvata kompensationsmekanismer för svårigheterna.

Stöd- och behandlingskontakter bör prioriteras, där ett kognitivt-beteendemässigt förhållningssätt är att föredra för de allra flesta patienter.

Det är mycket vanligt med upprepade misslyckanden i utbildningar och arbetsliv hos patienten. En adekvat följd av bedömningen kan då bli rekommendation om aktivitetsersättning eller sjukersättning, helt eller delvis. Man bör dock ha som målsättning att bedömningen ska ligga till grund för att skapa en meningsfull, strukturskapande sysselsättning beaktande patientens resurser.

Stöd enligt LSS, lagen om stöd och service, är i många fall önskvärt. Personer med autismspektrumstörningar respektive utvecklingsstörning är de enda vars diagnoser nämns i lagen. I praktiken är det därför mycket svårare för personer med ADHD/DAMP och Tourettes syndrom att få tillgång till stöd, trots en ibland mycket omfattande funktionsnedsättning. Denna omständighet gör förstås diagnostiken av ev utvecklingsstörning än viktigare.

På olika ställen i landet har utvecklats vårdprogram för ADHD. I Västra Götaland föreligger följande rekommendationer avseende behandling:

Multimodal behandling poängteras:
 

  1. Farmakologisk behandling måste kombineras med andra behandlingsinsatser/åtgärder:
     
  2. Psykoterapeutiska insatser, företrädesvis KBT. Manualbaserade program diskuteras också.
     
  3. Insatser för samtidiga problem, differentialdiagnostik och samsjuklighet.
     
  4. Arbetsterapeutiska insatser.
     
  5. Miljöanpassning/hjälpmedel (t ex filofax, mobil/handdator, whiteboard, nyckellarm, spisvakt).
     
  6. Insatser i samverkan mellan olika verksamheter (Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, och olika delar av kommunal verksamhet (t ex socialtjänsten).


Farmakologisk behandling
 

Icke centralstimulerande medel:

Ett mer utpräglat ADHD-läkemedel som inte är centralstimulerande är atomoxetin (Strattera), som verkar genom noradrenerg återupptagshämning. En styrka med preparatet är att missbruksrisk saknas helt, och det torde därför kunna ha en plats hos personer där missbruksproblematiken ligger något närmare i tiden än vad som är acceptabelt för centralstimulantia-behandling. Även den långvariga och jämna effekten över hela dygnet är en fördel.

I studier är atomoxetin lika effektivt som centralstimulantia, men man bör notera att effektförbättring ofta sker långsammare och under längre tid - ända upp till 12 veckor har effektförbättring kunnat påvisas. Det är således viktigt att behandla under en längre period för adekvat utvärdering av preparatet. För att öka compliance finns nu ett web-baserat självskattningsprogram som även förskrivaren kan bli delaktig i (kallad Framstegskalendern). Av vikt är också adekvat dosering, vilket för vuxna innebär 40 mg i en vecka, därefter 80 mg, som kan ökas ytterligare till rekommenderad högsta dos 100 mg. Strattera har för övrigt också formell indikation för behandling av ADHD hos vuxna.

Guanfacin (Intuniv) finns nu tillgängligt inom högkostnadsskyddet på indikation ADHD (för vuxna dock s k off-label-förskrivning, då indikationen formellt gäller barn och ungdomar i nuläget). Guanfacin är, i likhet med klonidin, en alfa-2-receptor-agonist som funnits länge som blodtryckssänkande medel. Detta gör det särskilt lämpligt i fall där andra medel gett högt blodtryck och/eller takykardi/hjärtklappning. Man kan överväga tillägg av Intuniv till en fortsatt CS-behandling om denna i övrigt har gynnsamma effekter, och då i stället för tillägg med betablockerare (som annars är en vanlig strategi i ett sådant läge). Intuniv är dock i grunden avsett som monoterapi. För dostitreringsschema hänvisas till ett tydligt sådant i FASS-texten. I korthet inleds behandlingen med 1 mg, som ökas med 1 mg med minst en veckas intervall till maximalt 7 mg. Effektiv underhållsdos anges vanligen ligga i intervallet 0,05-0,12 mg/kg/dag. Medlet ges ofta som kvällsdos då det kan förekomma trötthet, speciellt vid inledning av behandling, samt i samband med dosökningar.


Centralstimulerande medel:

Centralstimulantia (CS) i form av metylfenidat och amfetaminberedningar är numera väl beprövade även vid vuxenbehandling. Formell indikation för vuxenbehandling (av specialistläkare i psykiatri) finns i nuläget för metylfenidat (Ritalin och från 2018 även Medikinet) och lisdexamfetamin (Elvanse Vuxen). Övriga preparat får förskrivas "off-label", vilket också sker i stor utsträckning.

Förutsättningarna för behandling med centralstimulantia är bl a:
 

  • En underbyggd diagnos
     
  • Inga medicinska kontraindikationer (såsom kardiovaskulär sjukdom)
     
  • Frånvaro av psykossjukdom/ingen psykos senaste sex månaderna
     
  • Inget pågående missbruk (härvid kan en längre tids, minst 3 månader, dokumenterad drogfrihet krävas om missbruksanamnes finns; detta är dock omdiskuterat, och olika praxis har utvecklats på olika ställen)
     
  • God samarbetsförmåga hos patienten (det är viktigt att medicineringen sköts helt enligt ordination och att den inte hamnar i orätta händer)

Även om en del vuxna har mycket god effekt av centralstimulantiabehandlingen (där effektstorleken i studier är bland den största man ser vad gäller psykiatrins läkemedelsbehandlingar) är det viktigt att poängtera att medicinering inte hjälper alla (och ska kombineras med andra åtgärder). En högre grad av behandlingseffekt kan uppnås genom successiv justering av doser och preparat. Man får också beakta att den ofta komplexa situationen psykosocialt och ibland även medicinskt kan bidra till att effekten inte blir helt optimal.


Tillgängliga preparat är:

Metylfenidatberedningar:

Skillnaden mellan de olika preparaten utgörs av andelen akutverkande resp långtidsverkande metylfenidat som frisätts.

  • Ritalin: 50 % som akut frisatt metylfenidat, resten som långtidsverkande.
  • Concerta: 22 % som akut frisatt, resten långtidsverkande.
  • Equasym depot: 30 % som akut frisatt, resten långtidsverkande.
  • Medikinet: 50 % som akut frisatt, resten långtidsverkande.
Ritalin och Medikinet finns också som vanliga tabletter, med akut frisättning av allt metylfenidat.


Amfetaminberedningar:

Lisdexamfetamin (Elvanse) är det säkraste av amfetaminpreparaten (och sannolikt även i hela gruppen CS) utifrån missbruksrisk, eftersom lisdexamfetamin måste omvandlas till aktivt dexamfetamin i blodet, vilket tar flera timmar. Det ger på så vis ingen snabb kickeffekt ens vid försök till injicering. Angiven mängd Elvanse avser lisdexamfetamin, vilket motsvarar knappt 1/3 i aktivt dexamfetamin (Elvanse 70 mg motsvarar 21 mg dexamfetamin). Rekommenderad högsta dos av Elvanse är formellt 70 mg. Utifrån att Läkemedelsverket tillämpar en gräns vid individuella licensansökningar för dexamfetamin (Metamina) på 100 mg som dygnsdos där man anser att högre doser ska skötas vid beroendeklinik (och lägre doser med andra ord rimliga att handha inom allmänpsykiatrin) torde en betydande marginal finnas för dosökningar i individuella fall. Någon absolut konsensus angående högsta lämpliga doser vad gäller CS finns inte i nuläget.

T. dexamfetamin (Metamina, 5 mg), K. dexamfetamin och T. amfetamin (5 mg) kräver även fortsättningsvis individuella licenser. Det finns numera en i princip likvärdig snabbverkande dexamfetaminberedning tillgänglig utan licenstvång i form av T. Attentin 5 mg. Dosrekommendation är 2-dos upp till 20 mg per dygn (med möjlighet att öka dosen upp till som mest 40 mg). Attentin finns numera i styrkorna 5, 10 och 20 mg.

 

Praktiska råd:

Insättning av kapsel med modifierad metylfenidatfrisättning sker ofta med 18(-20) mg – 36(-40) mg. Effektiva dosnivåer ligger oftast mellan 54 och 108 mg (SIC!) (i enstaka fall så pass högt). Concerta finns i styrkor 18, 27, 36 och 54 mg. Ritalin-kapslar i styrkor 10, 20, 30, 40 mg och 60 mg. Equasym depot-kapslar i styrkor 10, 20 och 30 mg. Medikinet-kapslar i styrkor 5, 10, 20, 30, 40, 50 och 60 mg. Tablett Ritalin finns på 10 mg, medan Medikinet har tabletter i styrkor 5, 10 och 20 mg.

Insättning av centralstimulantia har tidigare skett företrädesvis med kortverkande medel. Numera sker oftare insättning med preparat med modifierad frisättning, vilket förefaller ha praktiska fördelar, och är även att föredra i ett längre behandlingsperspektiv. Dessutom är missbrukspotentialen lägre än med kortverkande medel. När det gäller högsta dosnivåer är detta omdiskuterat, men allmänt anses att doser upp till runt 100 mg metylfenidat per dygn inte leder till någon beroendeutveckling (ingen toleransutveckling etc). Patienter med beroendeanamnes kan pga störd receptor-funktion etc behöva högre dosnivåer, men detta är i så fall något som bör skötas vid beroendeklinik.

Övergång från akut frisättande metylfenidat-tablett till modifierad kapsel/depottablett kan göras från en dag till en annan, med samma mängd i kapselform som i de kortverkande tabletterna.

Under behandlingen bör blodtryck och puls följas, initialt om möjligt en gång var eller varannan vecka. Noggrann behandlingsutvärdering sker fortlöpande och det är lämpligt att stanna på nivån 36-40 mg/dygn för utvärdering innan ev ytterligare dosökning.

Blodtryckshöjning finns beskriven som en biverkan, även om detta är relativt sällsynt. Relativt vanligt är dock huvudvärk, obehag från magen, aptitnedsättning (mer hos barn än hos vuxna) och försämrad sömn, dock mycket sällan av den dignitet att behandlingen måste sättas ut hos vuxna. Vid samtidigt förekommande autistiska drag kan dessa i enstaka fall förstärkas (t ex att ett monomant intresse idkas med än högre frenesi, med ökad avskärmning).

Om tillräcklig effekt ej uppnås, eller vid oacceptabla biverkningar, kan det löna sig att pröva ett annat preparat i gruppen.

Möjligen är det så att tidigare långvarigt missbruk/beroende innebär någon form av kvarstående receptorpåverkan så att effektiva doser ligger något högre än hos dem utan missbrukserfarenhet.


Behandling med licenspreparat:

Enhetliga/entydiga nationella riktlinjer för användning av licenspreparat vid ADHD saknas i än högre utsträckning än vad som gäller för godkända/tillgängliga läkemedel. Nedanstående alternativ framstår som de mest använda utifrån erfarenhet och tillgänglig dokumentation:

  • Tablett Amfetamin 5 mg (levo-och dextro (d/l)- amfetamin)

  • Tablett Metamina (dexamfetamin)

  • Kapsel Adderall (25% vardera av amfetaminaspartat, amfetaminsulfat (med hälften levo- och hälften dextroamfetamin i båda salterna), dextroamfetamin –sackarat och dextroamfetamin-sulfat (med bara d-amfetamin. Således totalt 25% levoamfetaminsalter och 75% dextroamfetaminsalter)

  • MAO-hämmare (irreversibla): Tranylcypromine (Parnate), phenlzine (Nardil)

     

    Kommentarer ang licenspreparaten:

    Utifrån den gängse uppfattningen att det är dextro-enantiomeren av amfetamin som är den kliniskt relevanta vid behandling av ADHD-symtom torde T Amfetamin (d/l) teoretiskt vara ett sämre alternativ. Rent praktiskt är det ändå så att intraindividuellt olika reaktioner kan motivera behandlingsförsök, men först då alla tillgängliga alternativ är uttömda (eller bedömda olämpliga).

    Användning av Metamina jämfört med Attentin är teoretiskt än mer tveksam då den verksamma substansen är densamma (dexamfetamin). Det finns dock patienter som efter att ha bytt från Metamina till Attentin bestämt hävdar att effekten av Metamina varit bättre. Det är oklart vad detta beror på, möjligen kan spekuleras att olika tilläggsämnen i tabletterna har betydelse.

    Adderall är ur nämnda teoretiska resonemang vad gäller levo-resp dextro-amfetamin också något tveksamt. Det har emellertid en stor användning i USA och ett visst fåtal erhåller det på licens i Sverige. Utifrån extremt hög kostnad bör detta övervägas först efter att ovannämnda licenspreparat (T Amfetamin och T Metamina) prövats.

    Irreversibla MAO-hämmare verkar genom att öka transmission av såväl serotonin, noradrenalin och dopamin och används främst vid svåra, terapirefraktära depressioner. Det omnämns dock som ibland effektivt mot ADHD-symtom.

    Då användning med hänsyn bl a till dietrestriktioner kräver en väl samarbetande patient torde detta alternativ bli aktuellt väldigt sällan, möjligen vid situationer där samsjuklighet ADHD och särskild svår depressionsproblematik föreligger.

     

    Mediciner som erfarenhetsmässigt och/eller studiemässigt anses ha viss positiv effekt mot ADHD, men där formell indikation ADHD saknas:
     

    Behandling vid olika former av komorbiditet

    Depression med mycket ångest, samt ångesttillstånd

    Serotoninmedel (SSRI el SNRI) i kombination med ADHD-läkemedel.


    Depression med mycket inaktivitet/trötthet

    Bupropion (Voxra) kan vara lämpligt, men stor försiktighet (med lägre dosering) bör iakttas vid ev. kombinationsbehandling med centralstimulantia, då den dubbla dopaminerga och noradrenerga effekten utgör potentiella risker (bl a ökad krampbenägenhet).

    Kommentarer:

    Vid ADHD/DAMP finns viss dokumentation som visar att noradrenergt och dopaminergt verkande antidepressiva (t ex venlafaxin (Efexor), duloxetin (Cymbalta) och reboxetin (Edronax) har gynnsam effekt på ADHD-symtomen, inte bara antidepressiv effekt. Framför allt kan man överväga bupropion (Voxra), som är ett NDRI-preparat (hämmar återupptag av både noradrenalin och dopamin). SNRI (serotonin-och noradrenalin-återupptagshämmare) och NRI (noradrenalinåterupptagshämmare), men även SSRI i kombination med mer riktade ADHD-läkemedel kan vara användbart speciellt vid komorbiditet i form av depressivitet och ångest. Ett nyare alternativ vid depression och NP-tillstånd är vortiotexin (Brintellix), som har en multimodal verkningsmekanism, där transmission ökas av flera signalsubstanser (serotonin, noradrenalin, dopamin och glutamat).


    Bipolaritet

    Kombinationsbehandling vid ADHD och bipolär sjukdom kräver särskild försiktighet: stabil grundbehandling och övervägande eutymt stämningsläge ska föreligga innan insättning av ADHD-läkemedel övervägs. Icke-CS föredras framför CS. Stämningsstabilerande först, och ADHD-läkemedel därefter är grundprincipen. Frånsteg kräver särskilt noggrann uppföljning.


    Missbruk/beroende

    Överväg icke-CS i första hand, i andra hand Concerta eller Elvanse (långsamt tillslag).


    Smärtproblematik

    Allra viktigast: Kontrollera i Läkemedelsförteckningen ang. ev. förskrivning av opioider från annat håll. Vid opiodbehandlingskrävande smärta (som EJ ska skötas från psykiatrin) BÖR andra beroendeframkallande medel undvikas (inkl CS och benso), d v s icke CS-preparat i första hand.

    Beakta tillägg av tricyklika: Saroten.


    Personlighetssyndrom

    Överlapp emotionellt instabilt personlighetssyndrom och ADHD är välkänt. För personlighetssyndrom finns som bekant ingen specifik medicinering utan behandling av samsjuklighet får beaktas i likhet med om ADHD-diagnos saknas. Vid ADHD kan viss erfarenhet tala för stämningsstabiliserande medel i kombination med ADHD-läkemedlet, lite i likhet med bipolär-behandling.


    Autism

    Ingen specifik medicinering finns vid autism. Behandling får övervägas vid olika former av annan komorbiditet. Man får vara uppmärksam på att autistiska personer ibland kan reagera ovanligt på medicinering (ofta ökad känslighet, vilket talar för försiktighet i dosering).


    Psykos

    Kombinationsbehandling vid ADHD och psykossjukdom kräver särskild försiktighet. Stabil neuroleptikabehandling ska föreligga innan insättning av ADHD-läkemedel. Icke-CS bör övervägas före CS. Det finns erfarenhet av aripiprazol som särskilt gynnsamt vid ADHD, troligtvis p g a den partiella dopaminagonisteffekten.


    Tics

    I FASS-texter för centralstimulantia (både metylfenidat och amfetaminpreparat) anges att dessa preparat förknippas med uppträdande eller förvärrande av motoriska och verbala tics. Det rekommenderas att man utvärderar familjär förekomst och gör en klinisk utvärdering beträffande tics eller Tourettes syndrom hos patienter innan insättning. Förekomst av tics utgör inte någon kontraindikation för behandling med CS, men patienter bör övervakas regelbundet med avseende på uppträdande eller förvärrande av tics under behandlingen.

    Vad gäller ticsspektrumproblematik överlag, bör för det första noteras att tics ofta inte utgör ett signifikant funktionshinder i sig. Men om de gör det kan det övervägas behandling med nyare antipsykotika, företrädesvis Risperdal (risperidon). (Tidigare har traditionellt Orap (pimozid) använts, men är avregistrerat i Sverige). Alfa-2-receptoragonister har också använts vid svåra tics, tidigare mest Catapresan (klonidin), men dels är trötthet vanlig biverkan, dels är preparatet något svårtillgängligt, då det numera endast finns på licens. Däremot finns nu Intuniv (guanfacin) tillgängligt med indikation ADHD, och torde kunna vara ett alternativ värt att pröva vid mycket svåra tics, alternativt som tillägg till centralstimulantia i de fall där svåra tics föreliggare parallellt med ADHD.


     

    UPPFÖLJNING/FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE
     

    När en patient har fått ADHD- eller autismdiagnos är kontakt med en mottagning som har teamkompetens ofta önskvärd, där pedagogiskt stöd kan erbjudas parallellt med ev medicinering. Mest effektivt och patientvänligt är, som framhållits ovan, att den fortsatta kontakten sker vid samma verksamhet som har ställt diagnosen.

    I många fall blir uppföljningen en angelägenhet för vuxenpsykiatrin, där dispensärer för centralstimulantiabehandling ibland finns. Vid omfattande beroendeproblematik bör förstås förankring vid beroendeklinik ske.


     

    ICD-10

    ADHD F90.0B
    Aspergers syndrom F84.5
    Tics, ospecificerade F95.9
    Kombinerade vokala och multipla motoriska tics F95.2
    ADD F90.0C
    DAMP F90.0A
    Genomgripande utvecklingsstörning, ospecificerad F84.9
    Medelsvår psykisk utvecklingsstörning F71
    Psykisk utvecklingsstörning F70
    Lindrig psykisk utvecklingsstörning F70
    Grav psykisk utvecklingsstörning F73
    Ospecificerad psykisk utvecklingsstörning F79

     

    Sjukskrivning

    Länk till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

    F90 Hyperaktivitetsstörningar


    Referenser
     


    Läkemedelsbehandling ADHD (vuxen) - Riktlinjer för ADHD-behandling vid Psykiatri Affektiva, Sahlgrenska Universitetssjukhuset (2017) Länk

    Neuropsykiatriska funktionshinder hos barn och ungdomar – Christopher Gillberg. Länk

    Regionala vårdprogram för ADHD från Västragötalandsregionen (2010), Stockholms Läns Landsting (2010) och Region Halland (2015)

    Utredningspärm från Neuropsykiatriska teamet i Kungälv (Kjell Modigh, Sally Sehlin, David Andersson, Gunilla Westling)

    "Ett barn i varje klass" (om DAMP, MBD, ADHD) - Christopher Gillberg

    "Barn, ungdomar och vuxna med Asperger syndrom – normala, geniala, nördar?" – Christopher Gillberg

    "Det hoppar och rycker i kroppen och själen" – om Tourettesyndromet och andra tillstånd med tics hos barn, ungdomar och vuxna – Christopher Gillberg

    "Autism och autismliknande tillstånd hos barn, ungdomar och vuxna", tredje uppl – Christopher Gillberg

    Copyright © Internetmedicin 2018
    ID: 876

    Kommentera >>
    Behandlingsöversikt: Utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar hos vuxna (Neuropsykiatriska funktionshinder hos vuxna)

     
     
     
       



  • Du måste vara inloggad för att skriva ut.
    Logga in eller registrera dig gratis här.

    Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
    Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

    Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

    Så här registrerar du dig och skriver ut:
    1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
    till vänster på sidan och följ instruktionerna.
    2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
    3. Logga in.
    4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
    5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
    6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








    Specialistläkare välkomnas till
    Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Neuropsykiatrisk mottagning Gamlestaden


    ST-läkare allmänpsykiatri
    Region Gotland


    Kom och jobba hos oss som sjuksköterska eller barnmorska
    Landstinget Sörmland


    Specialistläkare
    Doktor24


    Legitimerade läkare sökes till KRY
    Högtillgänglig vård


    ST läkare i neurologi
    Neurologiska kliniken


    Få omväxling och gör nytta – tjänstgör en kort tid i Mali.Oavsett var de befinner sig
    Försvarsmakten


    Allmänspecialist – månadslön 100 000
    Balderkliniken

    annons
    annons