Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
annons
Immunaktivering med ”immune check point inhibitors (ICI)”
Författare Docent , Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
Granskare Professor Roger Henriksson, Cancer centrum och Inst för strålningsvetenskaper/Norrlands Universitetssjukhus och Umeå Universitet
Uppdaterad 2019-09-24
Specialitet Onkologi
Skriv ut


BAKGRUND
 

Immunsystemets T-celler är ett komplext system som bl a består av celler som är ”angripare” och andra celler som är ”försvarare”. De undergrupper som är av speciellt intresse vid ICI är:
 

  • Cytotoxiska T-celler – kan angripa och döda tumörceller
  • Regulatoriska T-celler – skyddar cancerceller mot angrepp av cytotoxiska T-celler

Genom att blockera signaler som hämmar regulatoriska T-celler, s k ”immune check point inhibitors (ICI)” kan aktiva T-celler angripa cancern. Den mest framgångsrika metoden har varit att med hjälp av monoklonala antikroppar som blockerar CTLA-4, PD-1 eller liganderna till PD-1 (PD-L1 och PD-L2). Framtagning av dessa läkemedel belönades med nobelpriset i medicin 2018 (Alison och Honsu). Fortfarande svarar bara en minoritet av patienterna med vissa diagnoser på denna behandling men det har ändå blivit en viktig del av onkologisk behandling och många patienter lever idag tack vare ICI.

Faktorer som ökar möjligheten att svara på ICI är:
 

  • Tumörer som uttrycker PD-1 och/eller dess ligander
  • Omgivande vävnad uttrycker PD-1 och/eller dess ligander
  • Tumörer som har mycket mutationer (”high tumor mutational burden”)
  • Mikrosatellit – instabilitet
  • Tarmflora som inte påverkats av antibiotika
  • Pågående kortisonbehandling


Kännetecken för ICI är:
 

  • Monoklonala antikroppar
  • Ges i.v. under 15–30 min med 2–6 veckors intervall
  • Biverkningar främst i form av autoimmuna reaktioner
  • Om komplett remission efter 6–12 månaders behandling finns stor chans till bot trots att behandling avbryts



PREPARAT


För exakt formulering inklusive kombinationer av indikation var god se FASS.
 

Godkänt preparatAngreppspunkt
Avelumab (Bavencio)PD-L1
Atezolizumab (Tecentriq)PD-L1
Durvalumab (Imfinzi)PD-L1
Ipilimumab (Yervoy)CTLA-4
Nivolumab (Opdivo)PD-1
Pembrolizumab (Keytruda)PD-1
Cemiplimab (Libtayo)PD-1
CancersjukdomGodkänt preparat
Urotelial canceratezolizumab, nivolumab, pembrolizumab
Hodgkinpembrolizumab, nivolumab
Lungcanceratezolizumab, durvalumab, nivolumab, pembrolizumab
Njurcanceripilimumab, nivolumab, pembrolizumab
Melanomipilimumab, pembrolizumab, nivolumab
Merkelcellscanceravelumab
Skivepitel huvud- hals cancernivolumab, pembrolizumab
Bröstcancer (trippelnegativ)atezolizumab
Skivepitelcancer i hudcemiplimab




BIVERKNINGAR
 

Immunaktivering mot frisk vävnad är vanligaste biverkan och ses hos 10–30 % av patienterna. Vanligaste rapporterade symtom är ”trötthet” som ofta förekommer vid autoimmuna angrepp. Det finns nu rapporter om olika autoimmuna angrepp på i stort sätt alla vävnader i människokroppen. Vanligast är påverkan på hormonella organ (endokrinopatier), fr a störningar av tyreoidea (både hyper- och hypofunktion). Om olika ICI kombineras, t ex antikroppar mot CTLA-4 och PD-1, ökar risken för biverkningar. De vanligaste autoimmuna biverkningar är:
 

  • Endokrinopatier: tyreoidit, diabetes mellitus, adrenalit, hypofysit
  • Kolit
  • Nefrit
  • Hepatit
  • Pneumonit
  • Myokardit

Behandling av dessa biverkningar är hämning av immunsystemet, fr a med kortison men även andra preparat kan användas, t ex TNF-hämmare vid kolit. Det är en svår balans mellan att behandla med immunologiskt hämmande medel samtidigt som man ger immunstimulerande behandling.

Hyperstimulering av cancer av ICI har rapporterats hos 10–20 % av patienter med lungcancer. Mekanismen bakom denna oönskade händelse är okänd men beror troligen på att PD-1 kan uttryckas på subgrupper av T-celler (ej regulatoriska) som ger tumörstimulerande signaler.

Antibiotika förefaller minska förmågan att behandling med ICI skall fungera. Förklaringen förefaller vara att normal tarmflora är en viktig komponent för bra svar. Huruvida kortisonbehandling minskar ICI-effekt är kontroversiellt (se ref Arbour). En dos motsvarande > 10 mg prednisolon/dag skall om möjligt undvikas (ref. Arbour et al.)


 

UPPFÖLJNING
 

Vid radiologisk uppföljning av behandlingseffekt finns en svårighet i form av pseudoprogress, d v s ökning av tumörstorlek trots effektiv behandling. Vid pseudoprogress förändras attenueringen i tumören vilket kan vara till hjälp i bedömningen.

Eftersom autoimmuna biverkningar kan drabba alla kroppens vävnader behövs ett brett batteri av blodprover inför varje behandling där fr a mätning av tyreoideafunktionen är viktig.


 

FRAMTID
 

Flera nya ICI är på väg att godkännas och indikationerna växer snabbt. Adjuvant behandling efter kirurg har visat framgångar vid melanombehandling och kan möjligen vara av värde även vid andra cancerdiagnoser. Kombination av olika ICI undersöks. Redan nu vet man att t ex kombinationen CTLA-4/PD1-hämning ökar chansen till bra svar vid melanom och lungcancer. Ett annat sätt att stimulera immunologisk effekt är att exponera tumören tillsammans med något annat antigen, t ex genom att injicera genmodifierat virus/främmande protein i tumören alternativt frisläppa antigen från tumören via strålbehandling. Eftersom tarmfloran förefaller viktig pågår studier med att påverka tarmmiljön.

Nya indikationer som inte är cancer studeras, t ex progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) som är en virusinfektion (JC-virus) i hjärnan hos immunsupprimerade patienter (v g se referens Cortese). När immunsystemet aktiveras av ICI kan viruset bekämpas. Ett problem för immunsupprimerade patienter med organtransplantation är biverkningar i form av avstötning av det transplanterade organet.

 

Referenser
 

  • Ullenhag G. Årets Nobelpris - Nu etableras immunterapi som primär behandling vid folksjukdomen cancer – med visionen att alla ska botas. Läkartidningen 2018, dec 4; 115. Länk
     
  • Darvin P et al. Immune check point inhibitors: recent progress and potential biomarkers. Experimental & Molecular Medicine 50, 13 dec 2018.(Open access). Länk
     
  • Brahmer et al. Management of immune-related adverse events in patients treated with immune check point inhibitors therapy: American society of clinical oncology clinical practice guidelines. J. Clin Oncol 2018 June 10;36:1714-1768. Länk
     
  • Cortese et al. Pembrolizumab treatment for progressive multifocal leukoencephalopathy. N Engl J Med 25 April 2019:380; 1597-1605. Länk
     
  • Arbour KC et al. Corticosteroids use at start of PD-1/PD-L1 inhibitory therapy affects outcomes in patients with advanced non-small lung cancer. J Clin Oncol 36:2872, 2018 Länk
Copyright © Internetmedicin 2019
ID: 8659

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Immunaktivering med ”immune check point inhibitors (ICI)”

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Verksamhetschef till ambulanssjukvården Sörmland
Region Sörmland


Specialistläkare eller överläkare? Fortsätt din karriär hos oss!
Region Sörmland, Nyköping


BVC-sjuksköterska Vårdcentralen Tunafors Eskilstuna
Region Sörmland


Intermediärvårds- sjuksköterska till Barnintensiven (BIVA)
Akademiska sjukhuset


Sjuksköterska till högspecialiserad vård inom lungkirurgi och lungonkologi
Karolinska Universitetssjukhuset


Läkare specialist i allmänmedicin Vårdcentralen Gallerian Eskilstuna
Region Sörmland


Sjuksköterska till Avdelning 46 hjärta/kärl, Sunderby sjukhus
Region Norrbotten


Distriktssköterska/ BVC sjuksköterska till Mjölkuddens hälsocentral, Luleå
Region Norrbotten


Biomedicinska analytiker till Laboratoriemedicin, Sunderby sjukhus, Luleå
Region Norrbotten


Behandla patienter du inte träffar någon annanstans- sjuksköterska till Reuma, Hud och Njurmedicin, Solna
Karolinska Universitetssjukhuset


Sjuksköterska, Akuten, Sunderby Sjukhus
Region Norrbotten


Strålspecialist/Överläkare eller Specialistläkare inom Onkologi Onkologkliniken, Mälarsjukhuset Eskilstuna
Region Sörmland


Nyexaminerad sjuksköterska till Dialysmottagning
Karolinska Universitetssjukhuset


Sjuksköterska till framtidens vårdavdelning Akutvårdsavdelningen på Nyköpings lasarett
Region Sörmland


Sommarvikariat underläkare/läkarassistent 2020
Region Norrbotten


Sjuksköterska till resursenheten Vårdplatsenheten, Kullbergska sjukhuset Katrineholm
Region Sörmland


Fysioterapeut till Kullbergska sjukhuset öppenvård och slutenvård Paramedicin, Kullbergska sjukhuset Katrineholm
Region Sörmland


Biomedicinsk analytiker till klinisk fysiologi, Sunderby Sjukhus
Region Norrbotten


Allmänspecialist till Öjebyn, Hällans hälsocentral, Piteå
Region Norrbotten


Specialistläkare i klinisk fysiologi eller kardiologi Klinisk fysiologi & nuklearmedicin på Mälarsjukhuset i Eskilstuna alt Nyköpings lasarett
Region Sörmland


Överläkare till ortopedisk kirurgi Ortopedkliniken Nyköpings lasarett
Region Sörmland


Röntgensjuksköterskor till radiologiska kliniken Mälarsjukhuset Eskilstuna
Region Sörmland


Nyfiken på kompetensår? Vi söker sjuksköterskor till Tema Inflammation och Infektion
Karolinska Universitetssjukhuset


Specialist i nuklearmedicin
Region Sörmland


Sjuksköterska sökes till allmänpsykiatriska avdelningen Psykiatriska kliniken i Nyköping
Region Sörmland


Sjuksköterska/ Barnsjuksköterska till Barnkliniken i Gällivare
Region Norrbotten


Sjuksköterska sökes till Funktionsområde Inflammation, avdelning K84
Karolinska Universitetssjukhuset


Operationssjuksköterska till operationsavdelningen Anestesikliniken, Nyköpings lasarett
Region Sörmland


Specialistläkare till Akutkliniken, Mälarsjukhuset Eskilstuna
Region Sörmland


Specialistläkare eller överläkare? Fortsätt din karriär hos oss!
Region Sörmland, Katrineholm

annons
annons
annons
annons