Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
Klimakteriella besvär
Författare Professor emeritus, överläkare , Kvinnokliniken/Universitetssjukhuset Linköping
Granskare Docent, överläkare Pernilla Dahm Kähler, Kvinnosjukvården/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Uppdaterad 2019-04-06
Specialitet Gynekologi/Obstetrik
Skriv ut





 

BAKGRUND
 

Menopausen, d v s den sista menstruationen, inträffar i genomsnitt vid 51-52 års ålder. Om sista mensen kommer före 45 år benämns detta tidig menopaus och före 40 år prematur ovariell svikt/insufficiens (POI).

Flera år före menopaus minskar successivt östrogenproduktionen från ovariets follikelceller och innebär att småningom livmoderns slemhinna (endometriet) inte längre stimuleras varvid mensblödningarna upphör. En viss men lägre östrogenproduktion fortsätter oftast några år efter menopaus till alla folliklar tagit slut och östrogenproduktionen nått en mycket låg nivå. Progesteronbildningen sker i corpus luteum efter ägglossning och upphör när dessa tagit slut. Under de sista åren före menopaus förekommer vissa cykler utan ägglossningar vilket oftast då leder till mer oregelbundna blödningar som ibland blir långvariga och rikliga och kan behöva behandlas (vanligen med syntetiskt gulkroppshormon; s k gestagener)

Klimakteriet är en fysiologisk händelse hos alla kvinnor, men kan leda till symtom där behandling är indicerad.


 

SYMTOM och METABOLA FÖRÄNDRINGAR
 

  1. Olaga blödningar
     
  2. Vegetativa besvär
    - Värmevallningar
    - Hjärtklappning
    - Svettning
     
  3. Urogenitala symtom orsakade av minskad östrogenproduktion
    Börjar vanligen först några år efter menopaus och uppträder hos ca varannan kvinna i någon form, se PM - urogenitala besvär efter menopaus.
     
  4. Ospecifika symtom
    Med koppling till östrogenminskningen:
    - Sömnsvårigheter vid nattliga värmevallningar och svettningar
    - Nedstämdhet sekundärt till sömnsvårigheter
    - Oro ibland i samband med värmevallningar och svettningar

    Utan påvisad koppling till östrogenminskningen:
    - Huvudvärk
    - Yrsel
    - Oro utan koppling till värmevallningar och svettningar


UTREDNING
 

Anamnes

Förutom en vanlig anamnes efterfrågas tidigare tromboembolisk sjukdom, bröst- och endometriecancer och hereditet för dessa sjukdomar. Försäkra dig om att kvinnan deltar i mammografi- och vaginalscreening.


Status
 

  • Fysikaliskt status inklusive blodtryck.
  • Gynekologisk undersökning. Om en spiral finns - låt den sitta kvar till ett år efter menopaus då den kan extraheras.
  • Ev bröstpalpation. Betona att kvinnan ska följa den vanliga mammografi- och vaginalscreeningen.

Labb

Normalt behövs inga blodprover. Hos kvinna med typiska symtom som önskar behandling av dessa och som har hormonspiral eller hormonstavar med amenorré som följd eller genomgått hysterektomi kan FSH analyseras. Ett tydligt förhöjt FSH stöder då ovarialsvikt och att symtomen är orsakade av detta. Analys av AMH behöver sällan användas.


 

BEHANDLING
 

Klimakteriebehandling är individuell! Starta inte behandling med vaginal behandling utan känd anledning (ska utredas), och kontakta vid tveksamhet gynekolog.


Oregelbundna blödningar

Vanligtvis först i form av kortare menstruationscykel, därefter oregelbundna ofta glesa men rikligare och mer långvariga blödningar när ovulation uteblivit (s k anovulatorisk blödning).
Denna period brukar kallas för den pre- eller perimenopausala tiden och beror vanligtvis på utebliven ägglossning och minskad corpus luteum-funktion.
Gestagentillägg förslagsvis 10 dagar kan behövas för att bryta en långvarig anovulatorisk blödning och därefter ges gestagen cykliskt från cykeldag 16-25 (räknat från första blödningsdagen) ett antal månader. Om därefter samma anovulatoriska besvärliga blödningar uppkommer kan cyklisk gestagenbehandling förlängas. OBS bestänk endometriecancer om blödningsoregelbundenheten inte är typisk och konsultera gärna gynekolog.
 

Vegetativa besvär

Orsakas av östrogenbrist i perimenopausal och postmenopausal period. Förekommer hos uppemot 75 % av alla kvinnor och besvärande hos ca 25-30 %. Om dessa symtom kommit är mediantiden för hur länge de pågår cirka fem år men kan pågå under decennier hos enstaka kvinnor.

Livsstilsråd: Om huvudsakligen nattliga besvär kan man prova att ha lite svalare i sovrummet. Rökare uppmanas av många orsaker, inklusive de vegetativa besvären, att sluta röka. Vissa kvinnor reagerar på starkt kryddad mat eller alkohol och uppmanas undvika detta. Vidare har det visat sig att vegetativa besvär är mindre vanliga hos kvinnor som motionerar regelbundet flera gånger per vecka och detta kan alltid tillrådas även om det inte garanterat minskar hennes vallningar och svettningar.

Farmakologisk behandling: En kombination av östrogen och gestagen ges sekventiellt (östrogen kontinuerligt och gestagen 10-14 dagar) för att få regelbundna bortfallsblödningar.

En rad preparat och administreringsformer finns tillgängliga på marknaden.

Postmenopausalt, då inga bortfallsblödningar önskas och minst ett halvt till ett år efter menopaus, kan en kombination av östrogen och gestagen ges kontinuerligt. Ska leda till blödningsfrihet då gestagenet konstant motverkar östrogenets benägenhet att stimulera celldelning i endometriet.

Hysterektomerad kvinna behöver inte, och ska inte ges, gestagen för blödningskontroll (kombinationen östrogen och gestagen ökar på sikt risken för bröstcancer något, medan enbart östrogen endast marginellt eller inte alls ökar denna risk).


 

UPPFÖLJNING
 

  • Uppföljning av hur behandlingen fungerar t ex per telefon under första halvåret
     
  • Återbesök inom det första året rekommenderas för att bl a göra förnyad risk-nytta balans, därefter individuell anpassning men t ex vartannat år.
     
  • Om kvinnan har sekventiell behandling och önskar bli blödningsfri kan övergång till kontinuerligt kombinerad behandling diskuteras något år efter menopaus.

Hos kvinnor med tidig menopaus eller prematur ovariell insufficiens

Behandling tillråds även för kvinnor utan symtom minst fram till genomsnittlig menopausålder, p g a ökad morbiditet i fr a hjärt-kärlsjukdom utan behandling.


Hur länge ska behandlingen pågå?

Tidigare har kortast möjliga behandling rekommenderats, med lägsta möjliga dos och maximalt fem års behandling. Nyare data har visat att hormonbehandling påbörjad inom 10 år efter menopaus och före 60 års ålder innebär mer fördelar än nackdelar (invägande risker för hjärt-kärl sjukdom och bröstcancer) och tidsgränsen på fem år gäller därför inte längre. Man avråder också från allt för täta försök att avsluta behandlingen eftersom studier visat ökad risk för hjärt-kärlhändelser under första året efter avslutad behandling.

Hos en kvinna som startat behandlingen p g a intensiva vegetativa besvär är det vanligen mycket troligt att besvären återkommer om hon provar att avsluta redan efter 2-3 år och först senare kan man pröva att avsluta. Ofta gör kvinnan själv försök att sluta och rapporterar detta vid kontroll hos sin läkare. Efter 5-10 års behandling med kombinerad östrogen/gestagen behandling ökar risken för bröstcancer något (från en livstidsrisk på ca 10 fall per 100 kvinnor till 13-15 fall hos kvinnor som behandlas 5-10 år). Har kvinnan enbart östrogenbehandling (som vid genomgången hysterektomi) tycks bröstcancerrisken enbart vara marginellt eller inte alls ökad.

När en kvinna ska försöka avsluta har abrupt avslutande inte visat sig öka risken för att symtomen återkommer jämfört med att försöka trappa ner dosen under en period.


Östrogenpreparat:
 

  • Östradiol transdermalt (plåster) hormondos mellan 25-100 µg/dag.
  • Östradiol (tabletter) 0,5-1-2 mg/dag


Gestagenpreparat:

Enligt ovan.


 

LÄKEMEDEL
 

Östrogen enbart

PreparatnamnAdministrationsformSubstansDosering
EstradotPlåster, 2 ggr/vÖstradiol25-100 µg
DivigelGel, 1 gg/dÖstradiol0,5-1 mg
LenzettoSpray, 1 gg/dÖstradiol25-50 µg
ProgynonTablett 1 gg/dÖstradiol1-2 mg
Fermanest Tablett 1 gg/dÖstradiol1-2 mg



Kombinationspreparat

Sequidot, sekventiellPlåster, 2 ggr/vÖstradiol, NETA50 µg/250 µg
Divina plus, sekventiellTablett, 1 gg/dÖstradiol, MPA2 mg/10 mg
Trivina, sekventiellTablett, 1 gg/dÖstradiol, MPA2 mg/20 mg
Novofem, sekventiellTablett, 1 gg/dÖstradiol, NETA1 mg/1 mg
Femasekvens, sekventiellTablett, 1 gg/dag, NETA2 mg/1 mg
Estalis, kontinuerligPlåster, 2 ggr/vÖstradiol, NETA50 mikrog/ 250 mikrog
Indivina, kontinuerligTablett, 1 gg/dÖstradiol, MPA1 mg/2,5 mg, 1mg/5 mg, 2 mg/5 mg
Activelle, kontinuerligTablett, 1 gg/dÖstradiol, NETA1 mg/ 0,5 mg
Cliovelle, kontinuerligTablett, 1 gg/dÖstradiol, NETA1 mg/ 0,5 mg
Noresmea, kontinuerligTablett, 1 gg/dÖstradiol, NETA1 mg/ 0,5 mg
Femanor, kontinuerligTablett, 1 gg/dÖstradiol, NETA2 mg / 1 mg
Eviana, kontinuerligTablett, 1 gg/dÖstradiol, NETA0,5 mg/0,1 mg
Angemin, kontinuerligTablett, 1 gg/dÖstradiol, DRSP1 mg / 2 mg
Livial, kontinuerligTablett, 1 gg/dTibolon2,5 mg



Biverkningar av östrogen

Vanliga: Bröstspänningar, vätskeretention, gastrointestinala besvär, olaga vaginala blödningar

Mindre vanliga: Huvudvärk

Mycket sällsynt: Ventrombos, lungemboli

 

Kontraindikationer
 

  • Bröstcancer
  • Endometriecancer
  • Arteriosklerotisk sjukdom
  • Tromboembolisk sjukdom. OBS Transdermal tillförsel av östrogen (som undviker första leverpassagen) har i observationsstudier inte visat sig påverka trombosrisken till skillnad från peroral behandling. Dock saknas randomiserade placebokontrollerade studier avseende detta.


PROGNOS
 

De vegetativa besvären kan pågå under många år, ibland decennier, och hittills känner vi inte till något som kan förutsäga symtomens varaktighet. Den enda möjligheten är att prova att avsluta behandlingen, vilket som ovan beskrivits inte bör göras för tidigt eller allt för ofta.

Urogenitala besvär, se speciellt PM. Om generell behandling avslutas kan med fördel lokal behandling insättas mot dessa symtom.

Klimakteriet ger upphov till metabola förändringar, såsom de nedan listade. Dessa förändringar motverkas under östrogen/gestagenbehandlingen och blir på så sätt senarelagda men påbörjas när behandlingen avslutas.
 

  • Förändrad benmetabolism med ökad benförlust och på sikt risk för osteoporos med frakturrisk.
     
  • Förändrad lipoproteinmetabolism och endotelfunktion med ökad risk för hjärt-kärl sjukdom.
     
  • Förändrad påverkan på nervfunktion möjligen bidragande till ökad risk för minnesstörningar och demens.


ICD-10

Tillstånd i samband med klimakteriet N95.1
Andra specificerade sjukliga tillstånd i samband med klimakteriet N95.8
Sjukligt tillstånd i samband med klimakteriet, ospecificerat N95.9

 

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket


Referenser

Boardman H et al. Cochrane corner: oral hormone therapy and cardiovascular outcomes in post-menopausal women. Heart 2016;102:9–11. Länk

Manson et al. Menopausal Hormone Therapy and Long-term All-Cause and Cause-Specific Mortality. The Women’s Health Initiative Randomized Trials. JAMA. 2017;318(10):927-938. Länk

Mikkola et al. New evidence for cardiac benefit of postmenopausal hormone therapy. CLIMACTERIC, 2017; 20 (1): 5–10. Länk

The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2017 Jul;24(7):728-753. Länk

Copyright © Internetmedicin 2019
ID: 8349

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Klimakteriella besvär

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Sjuksköterska
barnneurologimottagningen/ dagvården i Solna


Vi söker AT-läkare
Kullbergska sjukhuset i Katrineholm, Mälarsjukhuset i Eskilstuna och Nyköpings lasarett


AT-läkare
Höglandssjukhuset Eksjö, Länssjukhuset Ryhov, Värnamo sjukhus


ST-läkare i plastikkirurgi
Plastik- och käkkirurgi


Sjuksköterska kirurgiska vårdavdelningen
Kirurgi och urologi, Nyköpings lasarett


Sjuksköterska
IBD Mag- Tarmmottagning


Pedagogiska läkartjänster
Akademiska sjukhuset


AT läkare
Lasarettet i Enköping


Intensivvårdssjuksköterska/ Barnsjuksköterska
Barnintensiven, Barn PMI, Solna


ST-läkare
Onkologikliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Sjuksköterska
Lungonkologiskt centrum


Specialistläkare inom radiologi
Radiologiska kliniken, Mälarsjukhuset Eskilstuna och Kullbergska sjukhuset Katrineholm


Överläkare blod- och tumörsjukdomar hos barn
Akademiska barnsjukhuset


BHV sköterska till primärvården
Vårdcentralen Linden, Katrineholm


ST-läkartjänst inom Neurokirurgi
Verksamhetsområde Klinisk neurofysiologi, neurokirurgi och neurologi


AT-läkare
Lasarettet Trelleborg


AT-läkare
Centralsjukhuset Kristianstad


Specialistläkare inom radiologi
Radiologiska kliniken, Mälarsjukhuset Eskilstuna och Kullbergska sjukhuset Katrineholm


Biträdande Överläkare i Barnortopedi
Verksamhetsområde Ortopedi och Handkirurgi


AT-läkare
Skånes universitetssjukhus i Malmö/Lund


Specialistläkare i Barnortopedi
Verksamhetsområde Ortopedi och Handkirurgi


AT-läkare
Hässleholms sjukhus


Sjuksköterska
Huddinge Neonatalmottagning


Röntgensjuksköterskor
Radiologiska kliniken, Kullbergska sjukhuset Katrineholm


AT-läkare
Helsingborgs lasarett


Intermediärvårds- sjuksköterska till Barnintensiven (BIVA)
Akademiska sjukhuset


AT-läkare
Region Blekinge


Sjuksköterska
Avancerad kirurgisk verksamhet i Solna


ST-läkare, Gastroenterologi och hepatologi
Verksamhetsområde Specialmedicin, hud och reumatologi


Sjuksköterska
Akutmottagningen, Nyköping

annons
annons