Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
Stroke, sekundärprevention
Författare Docent, överläkare , Karolinska Institutets strokeforskningsnätverk vid Södersjukhuset/Klinisk farmakologi/Karolinska sjukhuset
Granskare Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Uppdaterad 2019-01-31
Specialitet Neurologi, Hypertoni, Koagulation
Skriv ut


BAKGRUND
 

Förebyggande behandling kan minska risken för återinsjuknande efter TIA/stroke. Under den akuta fasen görs en riskfaktorgenomgång för att se eventuella bakomliggande riskfaktorer som bör åtgärdas. Förutom levnadsvanor som rökning eller alkoholöverkonsumtion, är obstruktivt sömnapnésyndrom viktigt att identifiera och åtgärda.
 

PM: Obstruktiv sömnapné

De vanligaste riskfaktorerna för både hemorrhagisk och ischemisk stroke/TIA är:
 

  • Hypertoni
  • Rökning
  • Bukfetma (hög midja-höft-kvot)
  • Alkoholöverkonsumtion
  • Kost med lite frukt och grönsaker samt mycket stekt/friterad mat och salt

För ischemisk stroke/TIA är viktiga riskfaktorer även:
 

  • Kardiella orsaker (framförallt förmaksflimmer)
  • För lite fysisk aktivitet
  • Förekomst av diabetes mellitus
  • Höga blodfetter
  • Psykosocial stress
  • Depression

Vid ischemisk stroke är förekomst av karotisstenos eller förmaksflimmer riskfaktorer som kräver snabb åtgärd. Undersökning av förträngning på halspulsådern kan påvisa karotisstenos. Operation av förträngning på halspulsådern på den symtomgivande sidan bör utföras snart efter insjuknandet för effektivast återinsjuknadeprevention. Vid 70–99 procentig stenos på symtomgivande sida är numbers needed to treat (NNT) sex för att förhindra en ny stroke om operationen sker inom två veckor. Om operationen dröjer längre tid halveras den absoluta riskreduktionen.
 

PM: Karotisstenos

Vid förmaksflimmer är antikoagulantia den mest effektiva förebyggande behandlingen. Efter TIA eller en mindre infarkt bör antikoagulantia sättas in snarast. Vid stora cerebrala infarkter är det mer oklart om det bästa är att sätta in antikoagulantiabehandling direkt eftersom risken för ny emboli måste vägas mot risken för hemorrhagisk omvandling. Studier av detta pågår, bland annat den svenska TIMING-studien.


 

STRUKTURERAD UPPFÖLJNING EFTER STROKE
 

Uppföljning efter TIA/stroke sker inom öppenvården, det första återbesöket kan ske på sjukhusansluten mottagning eller inom primärvård. På sikt sker uppföljningen inom primärvården om inte synnerliga skäl föreligger. En strukturerad uppföljning underlättar att kontrollera att adekvata åtgärder vidtagits och att eventuella problem observeras. Det som bör tas upp är följande:
 

  • Sekundärpreventiv läkemedelsbehandling: användning och eventuella biverkningar
     
  • Levnadsvanor: genomgång och stöd för att ändra ohälsosamma levnadsvanor
     
  • Blodtryckskontroll
     
  • Blodsockerkontroll (se PM Diabetes typ 2)
     
  • Nytillkomna eller förändrade symtom
     
  • Funktionsförmåga
     
  • Aktivitetsförmåga
     
  • Behov av rehabiliteringsinsatser eller hjälpmedel
     
  • Förändrad livssituation (arbete, socialt)
     
  • Munhälsa
     
  • Lämplighet som bilförare, jägare etc
PM: Stroke, rehabilitering


ICKE-FARMAKOLOGISK SEKUNDÄRPREVENTION
 

  • Rökslut
     
  • Ta bort överkonsumtion av alkohol
     
  • Öka fysisk aktivitet
     
  • Goda kostvanor: medelhavskost eller en hälsosam nordisk kost
     
  • Undvika övervikt, framförallt bukfetma
     
  • Åtgärda om möjligt psykosocial stress/depression
PM: Stroke, primärprevention



FARMAKOLOGISK SEKUNDÄRPREVENTION


Det saknas långtidsstudier men man brukar rekommendera att den sekundärpreventiva behandlingen är livslång. I Socialstyrelsens riktlinjer har farmakologisk sekundärprevention efter stroke/TIA höga rekommendationsnivåer, 1–3 (”bör”) och några av behandlingsalternativen 4–6 (”kan”) (6).


Hemorragisk eller ischemisk stroke/TIA

Blodtryckssänkning med monoterapi eller kombinationsbehandling av:
 

  • ACE-hämmare eller ARB
  • Diuretika
  • Kalciumblockerare


Ischemisk stroke/TIA

Statinbehandling med:
 


Ischemisk stroke/TIA utan förmaksflimmer

Trombocythämning med:
 


Ischemisk stroke/TIA med förmaksflimmer

Antikoagulantiabehandling med:
 



FARMAKOLOGISK SEKUNDÄRPREVENTION VID STROKE, BAKGRUND
 

Blodtrycksbehandling

Blodtrycksbehandling för personer med tidigare stroke (oavsett typ) eller TIA är ytterst viktigt och minskar återinsjuknanderisken. I en meta-analys av sju randomiserade studier fann minskat återinsjuknandet efter TIA/stroke vid antihypertensiv behandling oavsett blodtryckssänkning och typ av stroke (9). ACE-hämmare och diuretika separat och ännu mer i kombination minskade antalet vaskulära händelser.

En Cochrane-analys (11 studier, totalt n=38 742) kom till samma slutsats, att blodtrycksbehandling minskade risken för stroke och vaskulär död och mest data fanns för ACE-hämmare och diuretika. Hos patienter med intra- eller extrakraniella stenoser behöver individuella blodtrycksmål sättas upp. Det är viktigt att följa blodtrycket livslångt och vid behov modifiera behandlingen. I Socialstyrelsens riktlinjer har behandling med blodtryckssänkande läkemedel vid högt eller normalt blodtryck efter stroke hög prioritet (prioritet 2). Målnivån som eftersträvas är att minst 80 % av alla med tidigare stroke/TIA ska använda blodtryckssänkande läkemedel 12–18 månader efter insjuknandet.

 

Antikoagulantia vid ischemisk stroke/TIA med förmaksflimmer

Omkring 20–25 % av alla cerebrala infarkter beror på kardiella embolikällor, framförallt förmaksflimmer. Antikoagulantia är den rekommenderade behandlingen om inte stark kontraindikation föreligger. En meta-analys med 29 studier rörande antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer för att förebygga stroke (n=29 044) fann en minskad strokerisk med 64 % med warfarinbehandling jämfört med placebo. Trombocythämmare minskade risken med 22 % jämfört med placebo.

NOAK har visats ha motsvarande effekt som warfarin i att förebygga ischemisk stroke men med en lägre risk för intrakraniell blödning. Eftersom hög ålder ökar risken för tromboemboliska händelser är antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer mycket viktigt även hos äldre. I Socialstyrelsens riktlinjer har antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer och ischemisk stroke eller TIA med NOAK prioritet 2 och med warfarin prioritet 4.

Perkutan stängning av vänster förmaksöra som behandlingsalternativ om kontraindikation mot antikoagulantia föreligger har prioritet 5. Socialstyrelsen har som målnivå att minst 80 % av patienter med tidigare ischemisk stroke och 85 % av de med tidigare TIA ska ha använda antikoagulantia 12–18 månader.

 

Trombocythämning vid ischemisk stroke/TIA utan förmaksflimmer

Förstahandsvalet för proppförebyggande sekundärprofylax är endera klopidogrel eller acetylsalicylsyra (ASA); det senare gärna i kombination med dipyridamol i slow release-beredning. Både klopidogrel och ASA doseras 75 mg dagligen. Behandlar man 1 000 patienter med enbart ASA i två år förebygger man 36 fall, NNT blir då 28 på två år.

Kombinationsbehandling med ASA-dipyridamol i fast beredning med 25 mg ASA och 200 mg dipyridamol i slow-release-beredning två gånger dagligen som ena alternativet och klopidogrel 75 mg en gång dagligen (PRoFESS) visade jämförbara resultat i de båda grupperna. I de aktuella riktlinjerna för strokevård har trombocythämning med ASA eller klopdiogrel till personer med ischemisk stroke/TIA utan förmaksflimmer prioritet 3 medan kombinationsbehandling ASA + dipyridamol har prioritet 6.

Kombinationsbehandling med ASA och klopidogrel har också studerats. Långtidsbehandling med en kombination av ASA och klopidogrel hos patienter med TIA eller stroke har inte visat sig vara bättre än monoterapi med klopidogrel eller ASA när det gäller risk att drabbas av hjärtinfarkt, stroke eller död av kardiovaskulära orsaker på lång sikt. Behandling under en kortare tid än tre månader efter insjuknande har dock visat mer positiva resultat.

Riksstroke (ett nationellt kvalitetsregister för strokesjukvård) har 90 % som hög och 85 % som måttlig målnivå för trombocythämmande behandling efter ischemisk stroke eller TIA utan förmaksflimmer.

 

Statiner vid ischemisk stroke/TIA

Statinbehandling minskar risken för insjuknade i kardiovaskulär sjukdom och rekommenderas efter ischemisk stroke eller TIA. För normala till måttligt förhöjda blodfetter är statiner, förstahandsvalet. I SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels)-studien kunde man visa att atorvastatin i högdos (80 mg) till patienter med tidigare TIA/ischemisk stroke skyddade mot återinsjuknande inte bara i kardiovaskulär sjukdom utan även i stroke.

De höga doser som visats minska risken för återinsjuknande kan ha en del biverkningar. En biverkan av statiner i högre doser är muskelvärk. Det har spekulerats i att vattenlösliga statiner (rosuvastatin och pravastatin) har mindre risk för denna biverkan än fettlösliga. Socialstyrelsen har som målnivå att minst 80 % av patienterna med TIA eller ischemisk stroke ska använda statiner som långtidsprofylax.


 

ICD-10

Sena effekter av intracerebral blödning I69.1
Sena effekter av cerebral infarkt I69.3
Sena effekter av cerebrovaskulär sjukdom, ej specificerad som blödning eller infarkt I69.4
Cerebral insult utan bestående men i den egna sjukhistorien (tillstånd som klassificeras under I60-I64) Z86.7C
TIA (transitoriska ischemiska attacker) i den egna sjukhistorien (tillstånd som klassificeras under G45) Z86.6A

 


Referenser
 

  1. O'Donnell, M.J., et al., Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet, 2010. 376(9735): p. 112-23. Länk
     
  2. Cina, C.S., C.M. Clase, and R.B. Haynes, Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Cochrane Database Syst Rev, 2000(2): p. Cd001081. Länk
     
  3. Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård vid stroke. 2018. Länk
     
  4. Hansen, C.P., et al., Adherence to a Healthy Nordic Diet and Risk of Stroke: A Danish Cohort Study. Stroke, 2017. 48(2): p. 259-264. Länk
     
  5. Lakkur, S. and S.E. Judd, Diet and Stroke: Recent Evidence Supporting a Mediterranean-Style Diet and Food in the Primary Prevention of Stroke. Stroke, 2015. 46(7): p. 2007-11. Länk
     
  6. Zonneveld, T.P., et al., Blood pressure-lowering treatment for preventing recurrent stroke, major vascular events, and dementia in patients with a history of stroke or transient ischaemic attack. Cochrane Database Syst Rev, 2018. 7: p. Cd007858. Länk
     
  7. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer – Målnivåer Vård vid stroke. Målnivåer för indikatorer. 2018 [citerad 2018 Dec, 18]. Länk
     
  8. Hart, R.G., L.A. Pearce, and M.I. Aguilar, Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med, 2007. 146(12): p. 857-67. Länk
     
  9. Granger, C.B., et al., Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2011. 365(11): p. 981-92. Länk
     
  10. Connolly, S.J., et al., Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2011. 364(9): p. 806-17. Länk
     
  11. Giugliano, R.P., et al., Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2013. 369(22): p. 2093-104. Länk
     
  12. Squizzato, A., et al., Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for preventing cardiovascular events. Cochrane Database Syst Rev, 2017. 12: p. Cd005158. Länk
     
  13. Geeganage, C.M., et al., Dual or mono antiplatelet therapy for patients with acute ischemic stroke or transient ischemic attack: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke, 2012. 43(4): p. 1058-66. Länk
     
  14. Wang, Y., et al., Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med, 2013. 369(1): p. 11-9. Länk
     
  15. Johnston, S.C., et al., Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. N Engl J Med, 2018. 379(3): p. 215-225. Länk
     
  16. Riksstroke, Stroke och TIA Årsrapport från Riksstroke. 2018. Länk
     
  17. Amarenco, P., et al., Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis: systematic review and up-to-date meta-analysis. Stroke, 2004. 35(12): p. 2902-9. Länk
Copyright © Internetmedicin 2019
ID: 8212

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Stroke, sekundärprevention

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare i neurologi
Neurologmottagningen i Gävle


Thoraxintensiven söker intensivvårdsjuksköterska
Akademiska sjukhuset


Verksamhetschef
Barn- och ungdomssjukvården


ST-läkare Klinisk genetik
Akademiska sjukhuset


Forskningssjuksköterska
Karolinska Trial Alliance Prim


Sjuksköterska Hemoterapi
Akademiska sjukhuset


ST-läkare Lungsjukdomar
Akademiska sjukhuset


Intermediärvårdssjuksköterska till Barnintensiven (BIVA)
Akademiska sjukhuset


Specialistläkare Klinisk Mikrobiologi/Bakteriologi
Akademiska sjukhuset


Sektionsledare
HIV, Hepatit och Tuberkulos mottagning


Sektionsledare till HIV, Hepatit och Tuberkulos mottagning
Akademiska sjukhuset


Sjuksköterska till ortopedens avdelning för högspecialiserad ortopedi
Akademiska sjukhuset


Intensivvårdssjuksköterskor sökes till Brännskadecentrum
Akademiska sjukhuset


Specialistläkare/överläkare till Palliativ vård
Akademiska sjukhuset


Hematolog
Medicinkliniken, Nyköpings lasarett


Flexibel specialistläkare i allmänmedicin
Södertull Din hälsocentral


Vikarierande Vårdadministratör/medicinsk sekreterare
Tema Hjärta och Kärl Huddinge


Forskningssjuksköterska
Cancerstudieenheten Huddinge


Psykolog eller fysioterapeut? Se alla lediga tjänster inom hälso- och sjukvård
Försvarsmakten


Samordnande specialistsjuksköterska
Akademiska sjukhuset


Sjuksköterska natt
Rekonstruktiv plastikkirurgi slutenvård


Pedagogiska läkartjänster
Akademiska sjukhuset

annons
annons