Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
Multifokal motorisk neuropati (MMN)
Författare Med dr, överläkare , Neurologkliniken/Karolinska universitetssjukhuset
Granskare Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Uppdaterad 2019-04-19
Specialitet Neurologi
Skriv ut


BAKGRUND
 

Multifokal motorisk neuropati (MMN) är en av de ovanligare formerna av kronisk inflammatorisk polyneuropati, med en prevalens på 0,3–1 fall per 100 000. Den har en manlig dominans på 2:1 och drabbar främst vuxna i åldrarna 20–80 (medelålder vid debut är cirka 40), och är därmed enbart undantagsvis beskriven hos barn. Detta innebär att MMN oftast debuterar i något yngre åldrar jämfört med kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (CIDP), som är den vanligaste formen av kronisk inflammatorisk polyneuropati.

MMN är viktigt att känna igen dels då den är en differentialdiagnos till motorneuronsjukdom (progressiv spinal muskelatrofi, PSMA) och dels då den är behandlingsbar. MMN orsakas av en immunmedierad blockering av elektrisk impulsöverföring vid ranvierska noderna i motoriska nerver, medan sensoriska nerver inte påverkas. Symtomen består av långsamt tilltagande muskelsvaghet som oftast börjar asymmetrisk distalt i armarna, men som över tid oftast breder ut sig bilateralt i de övre och nedre extremiteterna. Med tid kan paranodal demyelinisering leda till sekundär axonal skada, vilket märks i form av muskelatrofier och fascikulationer.

En påtaglig nedsättning av handfunktion är den vanligaste orsaken till inskränkning av förmågan till arbete och oberoende skötsel av ADL. Sjukdomen är kronisk progressiv och brukar, till skillnad från CIDP, mera sällan gå i remission. De flesta patienter med MMN svarar på immunterapi, särskilt om den sätts in tidigt under sjukdomsförloppet.


Etiologi

Cirka 30–80 % av patienterna med MMN bär på en specifik serum-IgM-antikropp riktad mot gangliosidstrukturen GM1 i paranodalt myelin. Bindning av GM1 tros ha en hämmande påverkan på de spänningskänsliga natriumkanalerna i ranvierska noder, vilket i sin tur leder till en nodal elektrofysiologisk konduktionsblockering i motoriska nerver. Däremot finns det många oklarheter kring den exakta rollen av anti-GM1 IgM-antikroppar för patogenes av MMN, då nivå av denna antikropp inte korrelerar med sjukdomsförloppet. Dessutom svarar patienter med MMN inte på behandling med plasmaferes, vilket är en terapiform som brukar fungera bra vid andra antikroppsmedierade neuroinflammatoriska sjukdomar.

MMN har också beskrivs som en ovanlig komplikation till anti-TNF-behandling med infliximab, vilket kan tala för en roll för cytokinet TNF-α vid patogenes av MMN.


 

SYMTOM
 

MMN är känd för en asymmetri av motoriska symtom, särskilt vid debut. Hos 80 % av patienter ses debut av symtom i de övre extremiteterna, men hos ca 20 % i de nedre. Den vanligaste debutsymtomet är långsamt tilltagande svaghet antigen i pincettgreppet i ena handen, eller av de ulnart innerverade fingrarna. Svagheten brukar så småningom drabba hela handen.

Över tid uppstår liknande svaghet i ena foten, och/eller den andra handen. Droppfot med behov av att använda stödskena för att gå är ett vanligt scenario. Det kan ta flera år mellan debut av svaghet i ena extremiteten och debut av symtom i den andra. Obehandlat ses över tid muskelatrofi och fascikulationer. Hos 1–2 % av patienterna ses även pareser av ovanligare motoriska nerver, såsom av n. hypoglossus eller n. frenikus, med tungatrofi respektive andningsinsufficiens som följd. Sensoriska symtom förekommer inte, men i ovanliga fall kan patienter uppleva subjektiva parestesier utan att man finner avvikelser i sensoriska nerver i elektroneurografisk (ENeG) undersökning.

 

Obligata kriterier
 

  • Långsamt progressiv, eller stegvist progressiv asymmetrisk svaghet i utbredningsområdet för minst 2 st motoriska nerver.
     
  • Duration av progressiva symtom på minst 1 månad.
     
  • Ingen objektiv sensorisk påverkan, förutom eventuellt visst minskat vibrationssinne i fötterna.
     
  • Avsaknad av, försvagade eller opåverkade (normala) senreflexer.
     
  • Förekomst av demyelinisering, helst i form av konduktionsblock eller temporal dispersion utanför vanliga entrapmentställen i minst 1 motorisk nerv med bibehållna sensoriska svar, enligt elektroneurografi (ENeG).


Stödjande kriterier
 

  • Hög titer anti-GM1 IgM-antikroppar i blod, utan en samtidig förekomst av andra anti-gangliosidantikroppar.
     
  • Normal, eller enbart lätt stegrad albuminnivå i cerebrospinalvätskan.
     
  • Hög T2-signal, ödem och eventuellt även kontrastuppladdning av plexus brakioradialis enligt magnetresonanstomografi (MR).
     
  • Övervägande påverkan i de övre extremiteterna jämfört med de nedre.
     
  • Förekomst av muskelkramp och fascikulationer i svaga extremiteter.
     
  • Objektiv klinisk förbättring efter given intravenös immunoglobulin.


Anamnestiska uppgifter och fynd som talar emot diagnosen
 

  • Tydliga och dominanta bulbära eller sensoriska symtom.
     
  • Symmetrisk debut.
     
  • Hereditet för polyneuropati.
     
  • Debut under barnaåren.
     
  • Hyperreflexi, positiv babinski, spasticitet och andra tecken till övre motorneuronpåverkan.
     
  • Avvikelser i sensoriskt nervstatus, förutom undantagsvis en lättare påverkan på vibrationssinnet i fötterna.



DIFFERENTIALDIAGNOSER
 



UTREDNING
 

Anamnes
 

  • Typiska symtom med långsam progress och asymmetrisk debut av muskelsvaghet i övre eller nedre extremiteter utan sensoriska symtom.
     
  • Fråga efter faktorer som talar emot diagnosen, se ovan.


Status
 

  • Förväntade fynd vid debut:

    - Asymmetrisk muskelsvaghet i ena handen eller foten, eventuellt även muskelatrofi och fascikulationer.

    - Avsaknad av-, försvagade eller normala senreflexer i de svaga extremiteterna.

    - Normalt sensoriskt nervstatus förutom eventuellt viss påverkan på vibrationssinnet i fötter.
     
  • Avsaknad av kliniska fynd som talar emot diagnosen.


Neurofysiologi
 

  • Elektroneurografi (ENeG) och elektromyografi (EMG)

    - Vid neurografi förväntas en rent motorisk demyeliniserande neuropati i minst en motorisk nerv. Förekomst av konduktionsblock eller temporal dispersion är stödjande, men kan saknas.

    - Om konduktionsblock upptäcks skall den inte ligga i typiska entrapment-områden.

    - Vid EMG kan eventuell axonal skada i form av neurogena förändringar med eller utan denervationstecken upptäckas.


Labb
 

  • Serum anti-GM1 antikroppsanalys
     
  • LP för analys av celler och protein(albumin)-nivån
     
  • Polyneuropatiprover:
    - SR, CRP
    - Hb, LPK, TPK
    - B-glukos, HBA1c
    - B12, folat, homocystein
    - Na, K, albumin, kreatinin
    - S-elfores
    - Leverstatus


Bilddiagnostik

Indicerat i svåra differentialdiagnostiskt fall gentemot ALS eller hereditär neuropati.
 

  • MR av plexus brakioradials och cervikala nervrötter.
     
  • Nervultraljud av armnerver och plexus brakioradialis för att påvisa segmentell hypertrofi i motoriska nerver.



BEHANDLING
 

Kortison och plasmaferes har ingen terapeutisk effekt vid MMN, utan behandlingen utgörs av immunoglobulin given i intravenös eller subkutan form. Behov av immunoglobulinbehandling är långvarig för att upprätthålla den uppnådda effekten.

Andelen patienter med MMN som uppnår långvarig remission efter en tids immunoglobulinbehandling är lägre än den vid CIDP. Syftet med immunoglobulinbehandlingen är att förbättra muskelsvaghet och förhindra sekundär axonal skada, vilket kliniskt avspeglas av muskelatrofi. Trots behandling med immunoglobulin är det inte ovanligt att över ett lägre tidsperspektiv ändå hamna i en sekundär progressiv fas med tilltagande muskelsvaghet trots allt högre doser immunoglobulin. Vid terapisvikt på immunoglobulinbehandling får alternativa immunomodulerande medel användas.


1:a linjens behandling

Hög dos intravenöst immunoglobulin (IVIg) med startdos totalt på 2 g/kg kroppsvikt fördelad på 3–5 dagar, t ex som 0,4 g/kg per dag i 5 efterföljande dagar, eller 0,67 g/kg per dag i 3 efterföljande dagar. Några dagar efter behandlingsstart brukar man kunna märka en tydlig ökning av muskelkraften. Behandlingen behöver sedan fortsätta med regelbundna IVIg-infusioner, vars dos dock trappas ned till underhållsos på cirka 0,5–1,5 g/kg kroppsvikt per behandlingstillfälle, given var annan till var sjätte vecka.

Underhållsdosen väljs noga för att undvika dosglapp (se nedan under ”uppföljning”). När den lämpliga underhållsdosen uppnåtts, finns möjlighet att byta behandling till motsvarande dos subkutan immunoglobulin (SCIg) som ges med pump i hemmet, alternativt att fortsätta med intravenös behandling. Fördelen med subkutan tillförsel är att den kan ges i hemmet och att koncentrationen av immunglobulin i blodet kan bli jämnare än vid intravenös tillförsel. Beroende på typ av SCIg-produkt som väljs, varierar underhållsdos SCIg mellan 10–40 g var 3–14:e dag. Underhållsdosen av immunoglobulin brukar vara något högre och behandlingsintervallet kortare i jämförelse med underhållsbehandling vid CIDP.

Kända immunoglobinbiverkningar är:
 

  • Allergiska
  • Hyperviskositetsrelaterade
  • ABO-inkompatibilitetsrelaterade

Allergiska symtom utgörs av klåda, urtikaria, angiödem eller anafylaktisk reaktion. Risken för allergiska reaktioner är ökad hos personer som råkar ha en total IgA-brist. En allergisk reaktion kan uppstå trots tidigare komplikationsfri användande av IVIg hos samma patient.

Hyperviskositetssymtom består av huvudvärk och feberkänsla; serös meningit, tromboemboliska komplikationer såsom djup ven trombos, lungemboli, ischemisk stroke och hjärtinfarkt. Risken för hyperviskositetssymtom är störst vid intorkning eller hos äldre högriskpatienter med känd hjärt-kärlsjukdom.

Hematologiska biverkningar av IVIg utgörs av hemolytisk anemi, vilket orsakas av ABO-reaktion på grund av IVIg-innehåll av anti-A och anti-B antikroppar. Som regel är hyperviskositetsbiverkningar lindrigare vid subkutan behandling jämfört med intravenös.


2:a linjens behandlingar

Ett mindre antal okontrollerade öppna studier ger visst stöd för behandling med cyklofosfamid, metotrexat, cyklosporin, azatioprin och rituximab vid MMN. Vissa patienter kan svara på dessa terapier genom att underhållsdosen immunoglobin kan sänkas något, medan många inte svarar alls eller adekvat på dessa medel.

 

Symtomatisk behandling
 

  • Sjukgymnastik
    Styrketräning bör erbjudas. Sjukgymnasten kan också utvärdera behov av dorsalextensionsskena vid droppfot.
     
  • Arbetsterapi
    Bedömning av handstatus, handträning samt utvärdering av behov av diverse hjälpmedel såsom handskena och gånghjälpmedel.



UPPFÖLJNING
 

Uppföljningen sker på neurologiklinik.

Grad av funktionsnedsättning vid MMN mäts med INCAT-skalan och handstyrkan med handdynamometer, eller genom att notera antal gånger patienter klarar upprepade hand- eller fotledsextensioner. Mål med behandling är att förbättra den initiala muskelsvagheten och sedan på lång sikt att behålla den funktionsförbättring man åstadkommit.

Patienter behöver följas relativt tät för att upptäcka terapisvikt t ex i form av dosglapp, d v s ett tillstånd då muskelsvagheten återkommer några dagar innan nästa dos immunoglobulin. Dosglapp bör motverkas genom att behandlingsintervallen kortas ned med bibehållen dos alternativt i vissa fall att dosen immunoglobulin höjs.

Vid behandling med 2:a linjeterapier bör blod-, lever- och njurstatus följas.

Det rekommenderas att patienter med MMN registreras i NeuroRegistrets delregister Inflammatorisk Polyneuropati

INCAT skalan kan laddas ned från Svenska Neuromuskulära Arbetsgruppens (SNEMA) hemsida: Länk.


 

PROGNOS
 

Cirka 70 % av patienter med MMN upplever en god initial respons till immunoglobulinbehandling. Långtidsremission uppnås hos ca 10 % av patienterna. Det är relativt vanligt att över tid behöva höja underhållsdosen och/eller minska behandlingsintervall för att upprätthålla behandlingseffekten. Trots detta hamnar en andel patienter över loppet av en längre tid i en progressiv fas med långsamt tilltagande muskelsvaghet och atrofi, trots maximala doser immunoglobulin.

Det är viktigt att immunoglobulinbehandlingen påbörjas innan muskelsvagheten har hunnit bli alltför uttalad, eftersom terapisvaret inte är lika god om den initieras efter det att sekundära axonala skador (denervation) tillträtt. Sannolikt kan man senarelägga start av den sekundärt progressiva fasen och terapisvikt med tidigt inlett immunglobinbehandling i förhållande till tidpunkt för symtomdebut samt ett konsekvent undvikande av dosglapp under behandlingsåren.


 

REMISS
 

Vid misstanke om inflammatorisk polyneuropati skickas remiss till neurologklinik. I remissen bör det finnas uppgifter om:
 

  • Tidpunkt för symtomdebut
  • Karaktärisering av symtom (motoriska/sensoriska/balans)
  • Progress?
  • Gånghjälpmedel?
  • Resultat av ev. neurofysiologisk undersökning
  • Andra sjukdomar och läkemedel


ICD-10

Andra specificerade inflammatoriska polyneuropatier G61.8
Inflammatorisk polyneuropati, ospecificerad G61.9

 


Referenser

Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society-First Revision. J Peripher Nerv Syst. 2010;15:1-9. Länk

Kieseier BC, Mathey EK, Sommer C, Hartung HP. Immune-mediated neuropathies. Nat Rev Dis Primers. 2018;4:31. doi: 10.1038/s41572-018-0027-2. Länk

Beadon K, Guimarães-Costa R, Léger JM. Multifocal motor neuropathy. Curr Opin Neurol. 2018;31:559-564. Länk
 

Copyright © Internetmedicin 2019
ID: 8203

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Multifokal motorisk neuropati (MMN)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Sjuksköterska/ barnsjuksköterska med intresse för diabetes
Barn- och ungdomsmottagningen, Mälarsjukhuset Eskilstuna


AT läkare
Lasarettet i Enköping


Öron- näsa- hals Specialist/Överläkare
Öron- näsa- halskliniken Region Sörmland (ÖNH), Eskilstuna, Katrineholm eller Nyköping


ST-läkare
Onkologikliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Omvårdnadschef
Huddinge, Multisjuka äldre II inklusive Geriatrisk akutvårdsavdelning


Sjuksköterska
barnneurologimottagningen/ dagvården i Solna


Sjuksköterska kirurgiska vårdavdelningen
Kirurgi och urologi, Nyköpings lasarett


Sjuksköterska
Huddinge Neonatalmottagning


Sjuksköterska
IBD Mag- Tarmmottagning


Specialistläkare/biträdande överläkare
Akademiska barnsjukhuset


Intensivvårdssjuksköterska/ Barnsjuksköterska
Barnintensiven, Barn PMI, Solna


BHV sköterska till primärvården
Vårdcentralen Linden, Katrineholm


Sjuksköterska
Blodbussen


Verksamhetschef Akademiska laboratoriet
Verksamhetsområde Akademiska laboratoriet


ST-läkare i plastikkirurgi
Plastik- och käkkirurgi


Doktor24 anställer legitimerade läkare som är i början av i sin karriär
Medical Operations


AT-läkare
Lasarettet i Landskrona


ST-läkartjänst inom Neurokirurgi
Verksamhetsområde Klinisk neurofysiologi, neurokirurgi och neurologi


ST-läkare, Gastroenterologi och hepatologi
Verksamhetsområde Specialmedicin, hud och reumatologi


Allmän- eller akutläkare till förbandsplats i Mali
Försvarsmakten


Pedagogiska läkartjänster
Akademiska sjukhuset


Intermediärvårds- sjuksköterska till Barnintensiven (BIVA)
Akademiska sjukhuset


AT-läkare
Region Blekinge


Sjuksköterska
Lungonkologiskt centrum


AT-läkare
Helsingborgs lasarett


AT-läkare
Hässleholms sjukhus


Specialistläkare inom radiologi
Radiologiska kliniken, Mälarsjukhuset Eskilstuna och Kullbergska sjukhuset Katrineholm


AT-läkare
Höglandssjukhuset Eksjö, Länssjukhuset Ryhov, Värnamo sjukhus


Specialistläkare inom radiologi
Radiologiska kliniken, Mälarsjukhuset Eskilstuna och Kullbergska sjukhuset Katrineholm


Sjuksköterska till resursenheten
Vårdplatsenheten Kullbergska sjukhuset Katrineholm

annons
annons