Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
Kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (CIDP)
Författare Med dr, överläkare , Neurologkliniken/Karolinska universitetssjukhuset
Granskare Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Uppdaterad 2019-01-30
Specialitet Neurologi
Skriv ut


BAKGRUND
 

Kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (CIDP) är den vanligaste formen av kronisk inflammatorisk polyneuropati, med en prevalens på 0,8–9 fall/100 000 och en manlig dominans på 2:1. Den förekommer i alla åldrar, d v s såväl barn som vuxna, och har en medeldebutålder på 50 år. CIDP orsakas av ett kroniskt immunangrepp mot myelin och ranvierska noderna i perifera motoriska och sensoriska nerver. I ovanliga fall förekommer ett samtidigt, subkliniskt inflammatoriskt angrepp även mot centrala nervsystemet (CNS). Immunopatogenesen vid CIDP är för det mesta ännu okänd.

Frånsett förlopp, finns det stora kliniska och elektrofysiologiska likheter mellan CIDP och Guillain-Barrés syndrom (GBS), men till skillnad från GBS är CIDP oftast inte förknippad med en föregående infektion. Ytterligare skillnader mellan CIDP och GBS är att den progressiva fasen vid CIDP varar > 8 veckor (jmf < 4 veckor vid GBS), samt att andningsinsufficiens, kranialnervpareser och autonom dysfunktion är ovanligare och mildare vid CIDP än GBS.

Insjuknande i CIDP är oftast subakut och fluktuerande hos yngre patienter och kroniskt progressiv hos äldre. Cirka 8–16 % av patienter med CIDP har en akut GBS-lik debut innan den progressiva fasen inleds, d v s har en akut-CIDP. Obehandlad orsakar CIDP en höggradig distal och proximal muskelsvaghet i benen och i händer, vilket oftast leder till behov av förflyttningsmedel inom- och utomhus, samt svårigheter att klara av vardagliga aktiviteter (ADL) p g a handpares. Neuropatisk smärta är inte särskilt vanlig vid CIDP, men kan förekomma. De flesta patienter med CIDP svarar på immunterapi, särskilt om den sätts in i ett tidigt stadium innan sekundära axonala skador uppstått.


Etiologi
 

Aktiverade myelin-reaktiva T-lymfocyter anses vara orsaken till CIDP, men etiologin bakom sensitisering av dessa T-lymfocyter mot myelin vid CIDP är oklar. Förekomst av aktiverade B-lymfocyter mot myelinkomponenter har ej visats för CIDP, förutom den ovanliga subtypen av CIDP associerad med de nodala IgG4 antikropparna kontaktin-1 och neurofascin-155.

CIDP kan ha en likartad patogenes som andra systemiska immunologiska tillstånd, eftersom patienter med CIDP ibland har en samtidig:
 

  • Inflammatorisk tarmsjukdom
  • Glomerulonefrit med eller utan nefrotiskt syndrom
  • IgG MGUS
  • Lymfom
  • Immunosuppression orsakad av HIV-infektion
  • Kronisk graft versus host disease (GVHD)

CIDP kan även induceras av behandling med immunomodulerande behandlingar såsom TNF-α-blockerare och tacrolimus.


 

SYMTOM
 

Den klassiska formen av CIDP börjar ofta med subakut bilateral pares och parestesier av fötter, med en relativt snabb utveckling av droppfötter. Inom loppet av enstaka månader vandrar muskelförsvagning och sensoriska symtom till låren och sedan till händer och eventuellt överarmar. Sensorisk ataxi med balanspåverkan är vanlig p g a nedsatt proprioception. Obehandlad uppstår såsmåningom en slapp para- eller tetrapares, samt muskelatrofier och eventuellt fascikulationer i de mest försvagade muskler. En mindre andel patienter utvecklar lättare kranialnervpareser och autonoma symtom, medan andningsinsufficiens är ytterst ovanlig.

CNS symtom t ex i form av optikusneurit och högsignalerande kontrastladdande demyeliniserande lesioner i CNS ses undantagsvis (hos cirka 3 %). CNS-påverkan vid CIDP kan undantagsvis leda till statusavvikelser såsom hyperreflexi, men är för det mesta oftast subkliniska. Fatigue kan ibland ingå i sjukdomsbilden vid CIDP.

 

Obligata kriterier
 

  • Progressiva slappa pareser och sensorisk påverkan i benen och armar
     
  • Engagemang av proximala muskler i benen och oftast även i armar
     
  • Hypo- eller areflexi
     
  • Progressiv fas på minst 8 veckor
     
  • Demyeliniserande fynd enligt elektroneurografi, i minst två motoriska nerver


Stödjande kriterier
 

  • Förhöjd nivå av albumin (protein) i cerebrospinalvätskan (CSV)
     
  • Högst 10 mononukleära celler/µl CSV
     
  • Kontrastuppladdning och/eller ödem och/eller hypertrofi av cervikala eller lumbosakrala nervrötter enligt magnetresonanstomografi (MR)
     
  • Förekomst av kontaktin-1 och/eller neurofascin-155-antikroppar i serum


Atypiska varianter (fenotyper) av CIDP
 

  • Multifocal Acquired Demyelinating Sensory and Motor Neuropathy (MADSAM), eller s k Lewis-Sumner Disease.
  • Rent sensorisk variant
  • Rent motorisk variant
  • Muskelsvaghet enbart i de nedre extremiteterna
  • Recidiverande plexus brakioradialis-neuriter
  • CIDP med samtidig CNS-engagemang


Anamnestiska uppgifter och fynd som talar emot diagnosen
 

  • Påtaglig och tidig neuropatisk smärta.
     
  • Uttalade kranialnervpareser, andningsinsufficiens eller autonom dysfunktion.
     
  • Uteblivet svar på immunterapi.
     
  • Hereditet för polyneuropati eller fotdeformitet (pes cavus) som antyder Charcot-Marie-Tooths sjukdom (CMT), av särskilt betydelse för barn där symtom sekundärt till CMT ibland kan förväxlas med CIDP, alternativt som kan ha CIDP pålagrad en odiagnostiserad CMT.
     
  • Hereditet för FAP eller ursprung från Västerbotten.
     
  • Mycket tidig uttalad axonal skada med muskelatrofi och fascikulationer.
     
  • Asymmetrisk debut av rent motoriska symtom där neurofysiologisk undersökning visar nedre motorneuron-påverkan.
     
  • Sfinkterpåverkan.
     
  • Anamnes som kan väcka misstanke om mitokondriell eller metabol sjukdom (samtidig CNS-påverkan alt. påverkan på hörsel- eller synnerv).



DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Guillain-Barrés syndrom under 5–7:e sjukdomsveckan och med fortsatta behandlings-relaterade fluktuationer.
     
  • Subakut inflammatorisk demyeliniserande polyradikuloneuropati (SIDP).
     
  • IgM-paraproteinemirelaterad demyeliniserande polyneuropati, vid MGUS, Waldenström eller lymfom.
     
  • Diabetes-relaterad polyneuropati, eller multipla mononeuriter.
     
  • Vaskulit-relaterad polyneuropati eller multipla mononeuriter.
     
  • Hereditär demyeliniserande polyneuropati (CMT 1a, CMT 1b, HNPP, CMT 4c, CMT 4J, och CMT X1).
     
  • Amyloidos, antingen i form av hereditär transtyretin (TTR) amyloidos (hATTR) med neuropati, d v s Familjär Amyloid Neuropati (FAP), eller AL-amyloidos med neuropati.
     
  • POEMS syndrom, d v s polyneuropati, organomegali, endokrinopati, M-komponent och hud(skin)förändringar, vilket ses vid myelom.
     
  • Mitokondriella sjukdomar med neuropati, såsom MNGIE m fl.
     
  • Metabola sjukdomar med neuropati, såsom Refsum m fl.



UTREDNING
 

Utredning och diagnostisering av misstänkt CIDP görs av neurolog. Vid misstanke i primärvården remitteras patienten till neurologklinik.


Anamnes
 

  • Tilltagande muskelsvaghet och stickningar som börjar symmetrisk i båda fötter och/eller händer och inom loppet av minst 2 månader tilltar och vandrar proximalt. Symtomen kan komma i skov eller vara primärt progressiva.
     
  • Betydande svårigheter att gå, ta sig upp från sittande eller gå i trappor efter minst 2 månader.
     
  • Fråga efter faktorer som talar emot diagnosen, se ovan.


Status
 

  • Hypo- eller areflexi.
     
  • Distalt och proximal muskelsvaghet i benen. I armarna ses distal, med eller utan proximal, svaghet.
     
  • Distalt nedsatt sensorik i benen och armarna.
     
  • Muskelatrofi och fascikulationer i underben och händer efter långt framskriden sjukdom.
     
  • Ortostatiskt blodtryck.
     
  • Undersökning av sfinktertonus.
     
  • Avsaknad av kliniska fynd som talar emot diagnosen.


Neurofysiologi
 

  • Multifokal demyelinisering, d v s förlängda distala latenser och F-vågslatenser, konduktionsblockering, temporal dispersion och sänkta sensoriska och motoriska nervledningshastigheter. Demyeliniseringstecken bör finnas i minst 2 motoriska nerver.
     
  • Eventuellt axonal skada i form av neurogena förändringar med eller utan denervationstecken vid EMG.


Labb

Blod
 

  • Vanliga polyneuropatiprover:
    - SR, CRP
    - Hb, LPK, TPK
    - P-glukos, HbA1c
    - B12, folat och homocystein
    - Na, K, albumin, kreatinin
    - S-elfores
    - Leverstatus
     
  • Utvidgade utredning i oklara fall, eller vid terapi-resistens mot 1:a linjens terapier:
    - Serum-kontaktin-1- och neurofascin-155-antikroppar
    - Serum-gangliosid-antikroppar
    - Serum- och urinelfores med immunfix, FLC-kvoten i blod
    - DNA-analys för CMT eller hATTR-amyloidos beroende på riktad misstanke
    - S-VEGF (vid misstanke om POEMS)


CSV
 

  • Förhöjt spinalprotein (sp) och förhöjd albuminkvot ses hos 90 %
     
  • < 10 mono/µl CSV.
     
  • Vid pleocytos > 50 mono/µl CSV, bör infektion med borrelia eller HIV övervägas.
     
  • Oligoklonala band kan ibland ses i likvor, men är då nästan alltid sekundära till motsvarande band i plasma.
     
  • Neurofilament light chain (NFL) kan vara stegrad i CSV.


Bilddiagnostik
 

  • MR av ryggen kan ibland visa kontrastuppladdning, ödem och/eller hypertrofi av lumbosakrala och/eller cervikala nervrötter. Även kontrastuppladdning av plexus brakioradialis kan förekomma.
     
  • MR brukar sällan ingå i rutindiagnostik men kan ersätta LP för påvisande av blod-nerv barriärskada, om LP inte går att genomföra.
     
  • Värt att notera att liknande MR fynd avseende spinala nervrötter kan också ses vid hereditära demyeliniserande polyneuropatier såsom CMT 1.
     
  • MR av bennerver med STIR-sekvenser kan visa segmentell hypertrofi, ödem och ibland även segmentell kontrastuppladdning i n. ischiadicus och/eller dess distala grenar.
     
  • Ultraljud av armnerver kan visa segmentell hypertrofi och ibland ödem i n. medianus och/eller n. ulnaris.



BEHANDLING
 

Behandlingen sköts av neurolog med vana av att behandla inflammatoriska polyneuropatier.


1. Immunmodulerande behandling

Det finns evidens från randomiserade studier för effekt av tre olika immunterapier:
 

IVIg är att föredra till steroider vid snabbt progressiv och vid motorisk dominant CIDP p g a dess snabbare tillslagseffekt. Kortison kan ges i kontinuerlig oralt, eller pulsativ intravenöst format. IVIg och kortisonbehandling behöver oftast upprepas regelbundet under en längre period för att upprätthålla effekten, men cirka 10–20 % av patienter med CIDP kan uppnå remission efter en tids behandling. Subkutan immunoglobulin (SCIg) som kan ges via en pump i hemmiljön har visat sig vara minst lika effektiv som IVIg vid CIDP. Behandling med hög dos kortison är svårare att tolerera än IVIg p g a steroidbiverkningar, men ger en större sannolikhet till att uppnå remission än IVIg. Plasmaferes kan av praktiska skäl inte rekommenderas annat än kortvarigt vid hastig försämring.


A. 1:a linjens terapier

IVIg-dosering

Startdos totalt 2 g/kg kroppsvikt fördelad på 3–5 dagar, t ex som 0,4 g/kg per dag i 5 efterföljande dagar, eller 0,67 g/kg per dag i tre efterföljande dagar. Dosen brukar behöva finjusteras utifrån behandlingssvar och trappas ned till en underhållsdos som oftast hamnar kring 0,5–1 g/kg var 3–6:e vecka.

När den lämpliga underhållsdosen uppnås finns möjlighet att byta behandlingen till motsvarande dos SCIg, som ges med pump i hemmet, alternativt att fortsätta med intravenös behandling. Beroende på typ av SCIg produkt som väljs, varierar underhållsdos SCIg mellan 10–40 g var 7–14:e dag. Fördelen med subkutan tillförsel är att den kan ges i hemmet och att koncentrationen av immunglobulin i blodet kan bli jämnare än vid intravenös tillförsel.

Kända immunoglobinbiverkningar är:
 

  • Allergiska
  • Hyperviskositetsrelaterade
  • ABO-inkompatibilitetsrelaterade

Allergiska symtom utgörs av klåda, urticaria, angiödem eller anafylaktisk reaktion. Risken för allergiska reaktioner är ökad hos personer som råkar ha en total IgA-brist. En allergisk reaktion kan uppstå trots tidigare komplikationsfri användande av IVIg hos samma patient.

Hyperviskositetssymtom består av huvudvärk och feberkänsla; serös meningit, tromboemboliska komplikationer såsom djup ven trombos, lungemboli, ischemisk stroke och hjärtinfarkt. Risken för hyperviskositetssymtom är störst vid intorkning eller hos äldre högriskpatienter med hjärt-kärlsjukdom.

Hematologiska IVIg-biverkningar utgörs av hemolytisk anemi, vilket orsakas av ABO-reaktion på grund av IVIg-innehåll av anti-A anti-B-antikroppar. Som regel är hyperviskositetsbiverkningar lindrigare vid subkutan behandling jämfört intravenöst.


Kortison-dosering

Initialt ges antingen metylprednisolon i stötdoser, 3−5 g/dag i 2−5 dagar, alternativt 60 mg prednisolon per os dagligen under flera veckor. Då effekt noteras, sänks dosen metylprednisolon successivt till underhållsdos 0,5–1 g var 4:e vecka (2 g var 8:e vecka), alternativt av prednisolon till 5–10 mg/dag. Kortisoneffekten kan dröja några veckor efter insättning.

Kända kortisonbiverkningar är:
 

  • Viktuppgång
  • Cushingoid utseende
  • Risk för utveckling av diabetes mellitus, hypertoni och osteoporos
  • Steroidutlöst myopati

Dessa risker är som regel mindre vid behandling med pulsativ metylprednislon än vid kontinuerlig oral steroidbehandling.


Plasmaferes-dosering

1–1,5 plasmavolym per behandlingstillfälle. Behandlingen inleds med 5 aferestillfällen givna under 10–14 dagar, och därefter en eventuellt kortare underhållsdos med ytterligare 2–4 behandlingar en gång per vecka. Kända biverkningar är bl a:
 

  • Blodtrycksfall
  • Hjärtarytmier
  • Koagulationsrubbningar med blödningar

B. 2:a linjens terapier

För patienter som inte förbättras adekvat med IVIg eller kortison (eller en kombination därav, och/eller en kortare period med plasmaferes), används andra immundämpande läkemedel trots att dessa har en lägre evidensgrad. Dessa preparat har nämligen visat sig vara effektiva hos en andel patienter med CIDP i mindre, ofta okontrollerade studier. Dit hör cyklofosfamid, och ciklosporin A enbart eller i kombination med IVIg, kortison eller plasmaferes. Effekten av dessa terapier varierar, men ibland ser man övertygande effekt. Behandling med rituximab har visat sig vara effektiv främst hos terapiresistenta patienter som bär på nodala IgG4-antikroppar i blod. Autolog blodstamcellstransplantation (HSCT) har använts vid aggressivt sjukdomsförlopp och har då kunnat åstadkomma långvarig remission.

Biverkningspotential såsom ökad infektionsrisk, lever- och njurpåverkan är klart högre än vid 1:a linjeterapier och risker med 2:a linjeterapier får balanseras mot dess vinster på en individuell basis. Vaccination innehållande levande virus får ej ges och vaccination med icke-levande virus blir mindre effektiv hos patienter som står på immunosuppressiva läkemedel.

 

2. Symtomatisk behandling
 

  • Trombosprofylax
    Vid långvarig immobilisering i samband med akuta skov, t ex Fragmin 5000 E x1 s.c.
     
  • Smärta
    Tricykliska antidepressiva kan övervägas om patienten inte visar tecken på autonom dysfunktion. I annat fall används duloxetin, gabapentin, pregabalin eller karbamazepin. Fysioterapi och transkutan nervstimulering (TNS) kan erbjudas i lätta fall som ensam terapi, alternativt i kombination med ovan nämnda preparat i svårare fall.
     
  • Sjukgymnastik
    Kondition- , styrke-, och balansträning bör erbjudas såvida patienten inte befinner sig under ett akut skov. Fysioterapeuten kan också utvärdera behov av dorsalextensionsskena vid droppfot.
     
  • Arbetsterapi
    Bedömning av handstatus, handträning samt utvärdering av behov av diverse hjälpmedel såsom gånghjälpmedel.



UPPFÖLJNING
 

Uppföljning sker på neurologklinik.

Grad av funktionsnedsättning vid CIDP mäts med INCAT skalan och handstyrkan med en handdynamometer. Mål med behandling är att förbättra funktionsnivå enligt INCAT-poäng på kort och lång sikt samt att över tid åstadkomma en bestående remission utan behov av immunterapi.

För patienter där man inte lyckas uppnå remission och som därmed behöver långvarig immunterapi, behöver terapisvar följas med jämna intervall med INCAT, handstyrka och eventuellt gångtest. Patienter behöver också monitoreras avseende ev terapibiverkningar. Vid steroidbehandling bör BMI, B-glukos och blodtryck följas och bentäthetsmätning göras med viss intervall för att utesluta osteoporos. Vid behandling med 2:a linjeterapier såsom cyklosporin och cykofosfamid bör blod-, lever och njurstatus följas.

Det rekommenderas att patienter med CIDP registreras i NeuroRegistrets delregister Inflammatorisk Polyneuropati

INCAT skalan, och en detaljerad algoritm för diagnostik, terapi och uppföljning kan laddas ned från Svenska Neuromuskulära Arbetsgruppens (SNEMA) hemsida: Länk.


 

PROGNOS
 

Den långsiktiga prognosen för personer med CIDP är varierande beroende på patientens ålder och duration av tid som löpt mellan symtomdebut och start av immunterapi. Som regel svarar barn med CIDP något bättre på immunterapi och har en högre chans att uppnå remission än vuxna. Cirka 75 % svarar adekvat på någon av de 1:a linjeterapierna. En andel av de som initialt gör det, sviktar på immunterapin på längre sikt och behöver behandlas med 2:a linjeterapier. Cirka 20 % av patienter med CIDP som behandlats med intravenöst immunglobulin och 40 % av dem som fått höga doser kortison intravenöst eller i tablettform, uppnår en remission trots att den immunhämmande behandlingen upphör.


 

REMISS
 

Vid misstanke om inflammatorisk polyneuropati skickas remiss till neurologklinik. I remissen bör det finnas uppgifter om:
 

  • Tidpunkt för symtomdebut
  • Karaktärisering av symtom (motoriska/sensoriska/balans)
  • Progress?
  • Gånghjälpmedel?
  • Resultat av ev. neurofysiologisk undersökning
  • Andra sjukdomar och läkemedel


ICD-10

Andra specificerade inflammatoriska polyneuropatier G61.8
Inflammatorisk polyneuropati, ospecificerad G61.9

 


Referenser

Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society-First Revision. J Peripher Nerv Syst. 2010;15:1-9. Länk

Kieseier BC, Mathey EK, Sommer C, Hartung HP. Immune-mediated neuropathies. Nat Rev Dis Primers. 2018;4:31. doi: 10.1038/s41572-018-0027-2. Länk

Press R, Askmark H, Andersen O. Inflammatoriska polyneuropatier kan behandlas framgångsrikt. Läkartidningen 2012;19:950–4. Länk

Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser: CIPD. Länk
 

Copyright © Internetmedicin 2019
ID: 8199

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (CIDP)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Kliniskt verksam forskningshandledare
FoU-centrum, Region Sörmland, Eskilstuna


Läkare till Bra Liv nära. Jobba både digitalt och på en av våra vårdcentraler.
Vårdcentralerna Bra Liv


Överläkare
Region Skånes Ätstörningscentrum i Lund


Blekinge flygflottilj söker specialistläkare till Försvarshälsan
Försvarsmakten


Utbilda dig till specialistsjuksköterska med lön.
Karolinska Universitetssjukhuset


AT- läkare
Kullberska sjukhuset


Biobanksamordnare
FoU-centrum vid Region Sörmland, Eskilstuna


Sjuksköterska sökes till spännande kombinationstjänst inom kardiologi
Karolinska Universitetssjukhuset


Vi söker överläkare inom psykiatri och beroendemedicin!
Psykiatrikliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna

annons
annons