Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
Tvångssyndrom (OCD)
Författare Professor, överläkare , Institutionen för medicinska vetenskaper/Örebro universitet
Granskare Professor emeritus Lil Träskman-Bendz, Avdelning Psykiatri, Institutionen för Kliniska vetenskaper i Lund/Lunds Universitet
Uppdaterad 2018-02-27
Specialitet Psykiatri
Skriv ut
Patientbroschyr
Kunskapsblad om OCD



BAKGRUND
 

Tvångssyndrom (Obsessive Compulsive Disorder = OCD) innefattar tvångstankar eller tvångshandlingar. Tvångshandlingar är det mest typiska och är vanligen lätt igenkännbara. OCD kategoriseras tillsammans med tvångsrelaterade störningar i DSM-5 där också samlarsjuka, exkoriationssjuka (skin-picking), trichotillomani (hair-pulling) och dysmorfofobi ingår.

Tvångstankarna och/eller handlingarna skall förekomma minst en timme per dag, eller upplevas som väldigt påfrestande, eller medföra att personen fungerar sämre i vardagslivet, för att diagnosen skall kunna ställas. Det är vanligt med flera olika typer av tvångstankar/tvångshandlingar hos en och samma person. Förmågan att själv inse det orimliga i tvånget varierar mellan olika individer.

Prevalensen av OCD är cirka 2 % och könsfördelning jämn. Debut sker vanligen under barn- eller ungdomen, eller mindre vanligt - under tidiga vuxenår. Samsjuklighet med andra psykiatriska tillstånd är att förvänta.

Kroniskt förlopp är vanligt, liksom samtidig förekomst av ångesttillstånd, personlighetsavvikelser och depression. Vid Tourettes syndrom och autismspektrumtillstånd är tvångssyndrom vanligt. Samlarbeteende (eng. "hoarding") är vanligt vid både tvångssyndrom och autism / Aspergers syndrom men kategoriseras numera som en egen diagnos i DSM-5 (men ännu inte i ICD).

 

Orsaker
 

  • Sannolikt en heterogen genes, som dock är okänd i flertalet fall.
     
  • Hereditära, inflammatoriska och hormonella faktorer bidrar.
     
  • En variant med en akut dramatisk barndomsdebut, s k Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS), där vissa varianter möjligen orsakas av en autoimmun process med angreppspunkt i de basala ganglierna. Den autoimmuna processen antas initieras av en streptokockinfektion (eller annan infektion). Vid denna sjukdomsbild kan samtidiga tics, svår separationsängslan, urinträngningar, skrivsvårigheter, ångest, trots, personlighetsförändringar, och ibland även självmordstankar, anorexia och motoriska symtom också uppstå. Tillståndet har vissa likheter med Sydenhams korea. Utredning och behandlingen kan göras i samarbete med barnneurolog/immunolog.


SYMTOM
 

Känslorna vid OCD beskrivs som rädsla, ångest eller starkt obehag. De utlöses vanligen av oförmåga att lita till sina egna sinnesupplevelser som leder till kontrollbeteenden och de efterfrågar upprepade lugnande försäkringar från närstående. Obehaget kan upplevas av att det egna beteendet eller något i omgivningen “känns fel” och detta måste därför korrigeras eller upprepas till den rätta känslan uppstår. Vid OCD tenderar tankarna att "fastna" och "gå rundgång", andra har mycket magiska tankar eller skrämmande impulser. För att skingra denna intensiva obehagskänsla utför patienten lugnande tvångshandlingar (s k ritualer).

De vanligaste tvångshandlingarna är att tvätta sig upprepade gånger, kontrollera spis, kranar och lås samt utföra mentala ritualer som att räkna läsa en ramsa eller en bön för att på magiskt sätt förhindra en oönskad händelse. Upprepning av beteenden fram till dess att det kännas "precis rätt" är ett annat vanligt symtom. Samlartvång och behov av att det ska kännas precis rätt anses särskilt svårbehandlat och förekommer särskilt ofta vid samtidig autism/Asperber och vid Tourette.

Tvångshandlingar görs för att stå ut och/eller "neutralisera" tvångstankarna, göra dem ofarliga och få dem att försvinna för stunden. Efter att tvångshandlingarna är utförda känner sig personen tillfälligtvis lättare till mods. Personen vågar inte ta risken att avstå från en tvångshandling som, enligt hennes inre svårdefinierbara känsla, kan skydda närstående och henne själv från olyckor eller katastrofer.


 

KLINISKA FYND
 

  • Patienter med tvättvång kan ha påfallande röda och nariga händer.
     
  • Patienter med kontrolltvång tenderar att vara försenade.
     
  • Hypokondriska förställningar om att kanske ha ådragit sig HIV-infektion eller cancersjukdom på osannolika grunder, kan vara orsak till att patienten söker läkare.
     
  • Skam och magiska tvångstankar kan förhindra patienter att berätta om symtom, och patienten kan uppfattas som distanserad eller "hemlighetsfull".


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Autism/Aspergers syndrom
     
  • Personlighetssyndrom
     
  • Hypokondri
     
  • Generaliserat ångestsyndrom (GAD)
     
  • Vanföreställningssyndrom
     
  • Samlarsjuka
     
  • PANDAS/PANS


UTREDNING
 

Det är viktigt att adekvata frågor ställs, eftersom patienter med OCD (till skillnad från dem som lider av t ex paniksyndrom) sällan spontant berättar om sina sjukdomssymtom. Patienterna har ofta svårt för att känna tillit till sin behandlare, vilket gör att de kan ställa sig negativa till förslag om verksam behandling. Patienten tenderar ofta att bagatellisera sina symtom, eller dölja dem.

Anhöriga är ofta pådrivande för att få personen att söka vård och kan ofta ge en mer nyanserad bild av hur vardagen ser ut. Anhörigas information är viktig, men den kan också medföra att patienten försätts i ett "underläge".

Sammantaget ställs krav på klinikerns förmåga att etablera en god kontakt, balansera den eventuella kontakten med anhöriga, agera patientens "advokat" samtidigt som patienten gradvis behandlas.

Adekvata frågor att ställa till patienten för att fånga upp OCD är:
 

  1. Tvättar du dig mycket fastän du egentligen är ren, eller har det varit så tidigare?
  2. Kontrollerar du spisen upprepat, eller att du har låst dörren, eller har det varit så tidigare?
  3. Måste du göra saker om och om igen för att uppnå känslan av att det är "precis rätt" eller var det så tidigare?

Om patienten svarar "ja" på någon av ovanstående frågor bör klinikern gå vidare:
 

  • Fråga om tidsåtgång och påverkan i vardagen.
     
  • Fråga om andra tvångssymtom, som tvångstankar om sjukdom eller rädsla för att skada andra.
     
  • Be patienten fylla i ett skattningsformulär, t ex BOCS för OCD (formuläret finns att ladda ned på www.memogen.se ).
     
  • Om patienten har lätt för att uttrycka sig i text, be henne skriva om hur tvånget påverkar henne i hennes vardag från morgon till kväll.
     
  • Värdera funktionsinskränkningen och allvarlighetsgraden.

Belys i övrigt:
 

  • Socialt nätverk
  • Samsjuklighet, särskilt depression och autism/Aspergers syndrom
  • Vilken behandling vill patienten ha? Vad verkar rimligt?
  • Behov av information för patient och anhöriga


BEHANDLING
 

Information
 

  • Ge patienten grundläggande information om sjukdomen:

    • Sjukdomen beror inte på felaktig uppfostran. Sjukdomen är "ingens" fel.

    • Många andra människor har detta tillstånd (du är inte ensam).

    • OCD leder inte till att man förlorar förståndet, får en psykos eller "iscensätter" sina tvångstankar, snarare är det tvärtom.

    • Symtomen är inte ett uttryck för äkta inneboende önskningar, utan är uttryck för sjukdomen OCD.

    • Hennes behov av att fråga, begära bekräftelser och försäkringar av andra sammanhänger med oförmåga till att lita till sina sinnen som kännetecknar OCD. Att man har svårt för "att känna sig säker" är ett handikapp som man delvis måste lära sig leva med, och det går!

    • Försök få patienten att förstå att varje undvikande och åtgärd "för säkerhets skull" är ett uttryck för sjukdomen. Genom att följa dessa känslor lurar patienten sig själv och underhåller sin sjukdom.

    • Informera om läkemedelsbehandling och kognitiv beteendeterapi som framkomliga behandlingsalternativ.

    • Uppmuntra patienten att läsa själv om OCD, t ex på patientföreningens hemsida (se adress nedan).

    • Försök korrigera patientens överdrivna rädsla för läkemedel och annat och få henne att förstå att dessa känslor är uttryck för "tvivelsjukan".

  • Ge information om patient- och anhörigföreningar: OCD-förbundet Ananke www.ocdforbundet.se.

  • Vid misstanke om PANS/PANDAS: Sane, Förbundet autoimmuna encefaliter med psykiatrisk presentation http://www.panspandas.se


Akut behandling
 

  • I undantagsfall kan bensodiazepiner användas under en kort övergångsperiod, men detta är sällan nödvändigt.
     
  • Serotoninupptagshämmande läkemedel (SRI) ger vanligen effekt redan inom några veckor.
     
  • Om situationen i hemmet är olidlig, kan inläggning på psykiatrisk klinik övervägas under några veckor. En snabb behandlingseffekt kan ibland erhållas med infusion klomipramin (Anafranil) under två till fyra veckor.
     
  • Undvik tvångsåtgärder.


UPPFÖLJNING / FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE
 

  • Kognitiv beteendeterapi. Man bör om möjligt erbjuda patienten detta behandlingsalternativ innan en läkemedelsbehandling initieras men behandlingarna kan också kombineras. En kognitiv självbehandlingsmanual finns att hämta gratis på www.ocdforbundet.se.
     
  • Uppmuntra patienten att gradvis utsätta sig för det hon känner ångest/obehag inför, istället för att aktivt undvika dem.
     
  • Stötta anhöriga och jobba med dem.
     
  • Följ upp behandlingen, undersök om patienten har förbättrats:

    1. Om förbättring: är situationen acceptabel erbjud en gles kontakt framöver.
    2. Om ingen eller otillräcklig förbättring: (1) överväg remiss till kognitiv beteendeterapeut (cirka 15-20 behandlingssessioner är vanligen tillräckligt) och/eller överväg läkemedelsbehandling med SRI. (2) Fundera om sjukdomsbilden är förenlig med PANS och i så fall remittera till vederbörlig instans.


Läkemedelsbehandling
 

Klomipramin har visat sig vara effektivt i en dosering av 75 mg-250 mg dagligen p.o. Inget säkert samband mellan plasmakoncentration och klinisk effekt har påvisats. Cirka 60 % av patienterna erhåller en god effekt av klomipramin. Effekten kommer i regel tidigt under behandlingen, ökar successivt under ett par månaders tid, och kvarstår vanligen så länge som behandlingen pågår. Klomipramin är verksamt vid OCD oavsett om patienten är deprimerad eller inte. Biverkningar vid höga doseringar begränsar klomipraminets användbarhet.

Paroxetin (Seroxat), citalopram (Cipramil), sertralin (Zoloft), fluoxetin (Fontex), escitalopram (Cipralex) och fluvoxamin (Fevarin, ej rabatterat) har god effekt på OCD i cirka 50 % av fallen, även här kan effekten förbättras över tid. Effekten kvarstår vid fortsatt långtidsbehandling upp till ett år. Biverkningarna tolereras vanligen. Det är inte meningsfullt att rutinmässigt undersöka plasmakoncentrationen av läkemedlet. Venlafaxin (Efexor) har effekt på OCD och kan vara ett alternativ när andra SSRI fallerat.

En kombinationsbehandling med serotoninupptagshämmande läkemedel (SSRI) och kognitiv beteendeterapi har möjligen bättre effekt än enbart kognitiv beteendeterapi, åtminstone om tvångstankar dominerar sjukdomsbilden.

Tillägg till behandling med serotoninupptagshämmare med exempelvis memantin (Ebixa), aripiprazol (Abilify) eller risperidon (Risperdal), lamotrigin (Lamictal) eller duloxetin (Cymbalta) har visat viss effekt i kontrollerade studier.

 

Tillvägagångssätt vid läkemedelsbehandling
 

Följande läkemedel är alla godkända av svenska läkemedelsverket för behandling av tvångssyndrom och preparatens effekter är visade i flera välgjorda randomiserade studier. Olika SRI preparat har liknande men ej identisk effekt- och biverkningsprofil. Exempelvis kan fluvoxamin initialt ge illamående men tolereras sedan i allmänhet väl. Fluvoxamin och sertralin har indikation för behandling av OCD hos barn i FASS.
 

SubstansEx på preparatnamnStartdos (mg/dygn)Behandlingsdos (mg/dygn)Absolut maxdos(mg/dygn)
KlomipraminAnafranil Anafranil Retard10-2575-200(250)
CitalopramCipramil10-2020-40(60)
FluvoxaminFevarin25-50100-200(300)
FluoxetinFontex10-2020-60(100)
ParoxetinSeroxat10-2020-60(60?)
SertralinZoloft
Sertrone
25-5050-200(300?)
EscitalopramCipralex5-1010-20

 

  • Läkemedlen kan i regel doseras en gång dagligen, men under upptrappningsfasen kan den med fördel fördelas två gånger per dag. Det kan vara klokt att börja med den lägre rekommenderade startdosen och sedan öka, efter tre dagar till en vecka, beroende på biverkningar. Stanna till vid den rekommenderade behandlingsdosen inom det lägre behandlingsdosintervallet (se tabell). Det finns fördelar att ta läkemedlet i samband med måltider eftersom det kan minska illamåendet i början av behandlingen.
     
  • Om ingen effekt har påvisats inom fyra veckor, kan man höja till en högre behandlingsdos. Behandlingen bör pågå i 10 veckor (helst 12), först då är det mindre sannolikt att ytterligare behandlingseffekt kommer att uppnås. Vid OCD kan således behandlingssvaret dröja, men vanligen behöver man inte förskriva högre doser än vid vanlig depressionsbehandling. Om utebliven effekt och avsaknad av biverkningar, höj dosen.
     
  • När man väl uppnått effekt av medicinen brukar förbättringen fortgå och dosen kan i regel sänkas cirka 30 % efter 3-4 månaders behandling. Om patienter återinsjuknar bör dosen återigen höjas. När läkemedelsbehandlingen upphör återkommer symtomen i de allra flesta fall.
     
  • Om effekten är tillfredställande, bör behandlingen fortsätta under minst ett år. Om den farmakologiska behandlingen ska upphöra bör patienten informeras om att risken för återfall är betydande.
     
  • Det är en klinisk iakttagelse att utsättningen bör ske mycket försiktigt och gradvis under flera månader för att om möjligt förhindra återfall.
     
  • Barn kan reagera paradoxalt och försämras av SRI, varför varsamhet skall iakttas vid upptrappning av läkemedlet.

ICD-10

Andra specificerade tvångssyndrom F42.8

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
F42 Tvångssyndrom

Referenser
 

Bates, S. & Grönberg, A. Om och om och om igen. Stockholm: Natur &
Kultur, 2010

Bejerot, S. Tvångssyndrom/OCD. Nycklar på bordet. 247s. Studentlitteratur, 2010.

McKay D, Sookman D, Neziroglu F, Wilhelm S, Stein DJ, Kyrios M, Matthews K, Veale D; Accreditation Task Force of The Canadian Institute for Obsessive Compulsive Disorders. Efficacy of cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res. 2015 May 30;227(1):104-13. Länk

Fineberg NA, Apergis-Schoute AM, Vaghi MM, Banca P, Gillan CM, Voon V, Chamberlain SR, Cinosi E, Reid J, Shahper S, Bullmore ET, Sahakian BJ, Robbins TW. Mapping Compulsivity in the DSM-5 Obsessive Compulsive and Related Disorders: Cognitive Domains, Neural Circuitry, and Treatment. Int J Neuropsychopharmacol. 2018 Jan 1;21(1):42-58. Länk

Grant JE. Clinical practice: Obsessive-compulsive disorder. N Engl J Med. 2014. Aug 14;371(7):646-53. Länk

Ivarsson T, et al; Accreditation Task Force of The Canadian Institute for Obsessive Compulsive Disorders.The place of and evidence for serotonin reuptake inhibitors (SRIs) for obsessive compulsive disorder (OCD) in children and adolescents: Views based on a systematic review and meta-analysis. Psychiatry Res. 2015 May 30;227(1):93-103. Länk

Murphy, T. K., et al. (2015). "Characterization of the pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome phenotype." J Child Adolesc Psychopharmacol 25(1): 14-25. Länk

Sigra S, Hesselmark E, Bejerot S. Treatment of PANDAS and PANS: a systematic review. Neurosci Biobehav Rev. 2018 Mar;86:51-65. Länk

Copyright © Internetmedicin 2018
ID: 804

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Tvångssyndrom (OCD)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare till Neuropsykiatrimottagning Gamlestaden
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Neuropsykiatrimottagning Gamlestaden


Specialistläkare till Psykiatrimottagning Väster, Affektivt team
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrimottagning Väster


Specialistläkare - kardiologi
Länssjukhuset i Kalmar


Ett jobb utöver det vanliga – tjänstgör på hel- eller deltid.
Försvarsmakten


Hur är det att arbeta på Akademiska sjukhuset?
Läs mer här!


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider.
Stockholm Heart Center


ST-läkare
Medicinkliniken Köping


Legitimerade läkare sökes till KRY
Högtillgänglig vård


Läkare till Bra Liv nära. Jobba både digitalt och på en av våra vårdcentraler.
Vårdcentralerna Bra Liv


Specialistläkare
Doktor24

annons
annons