Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
Hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion (HFpEF)
Författare Professor , Kardiologkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Seniorprofessor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
Uppdaterad 2018-11-03
Specialitet Kardiologi
Skriv ut
annons




BAKGRUND
 

Hjärtsvikt är ett kliniskt syndrom av heterogen natur med en mångfald av etiologier och varierande symtombild. Den typ av hjärtsvikt som är mest känd och dokumenterad är hjärtsvikt med sänkt (reducerad) pumpförmåga (ejektionsfraktion = EF, < 40 %), benämnd HFrEF (Heart Failure with reduced Ejection Fraction). Det är också vid detta tillstånd som alla evidensbaserade behandlingar finns.

Det har dock länge varit känt att en relativt stor andel (30-40 %) av all kronisk hjärtsvikt inte har sänkt EF, utan EF i normalt intervall, > 40-50 %. Denna grupp kallas Heart failure with preserved Ejection Fraction (HFpEF), EF 50 % eller mer. Denna grupp skiljer sig i flera avseenden från gruppen HFrEF, men är i andra avseende lik denna. Det finns ingen knivskarp gräns mellan de båda formerna utan de löper in i varandra. Patienter kan också flytta sig mellan grupperna när EF förbättras eller försämras.

Nyligen har man föreslagit en mellankategori HFmrEF (mid range) vid EF 40-49 %. Mycket talar för att HFmrEF är mer lik HFpEF jämfört med HFrEF. Tillförlitliga data om HFpEF saknas från större register eftersom diagnosen förutsätter värdering av vänsterkammarfunktion med bestämning av EF. Det har antytts att denna del av hjärtsviktspopulationen kommer att öka i framtiden i takt med att befolkningen blir äldre.

 

Etiologi
 

Bakomliggande orsaker till HFpEF kan vara de samma som till HFrEF, men frekvensen av tillstånd inom grupperna varierar. Vid HFpEF föreligger en mindre andel av ischemisk hjärtsjukdom och mer hypertoni, förmaksflimmer och övervikt. Dessutom finns också fler äldre och fler kvinnor jämfört med HFrEF. Definitionsmässigt hamnar också patienter med mer renodlad högersvikt i denna grupp, då vänsterkammaren inte är sjuk, som exempelvis:
 

  • Högersidiga klaffel
  • Pulmonell hypertension
  • Högersidig hjärtinfarkt

Vid HFpEF anses styvhet i myokardiet vara av stor betydelse, vilket ger diastolisk dysfunktion, vilket tidigare gjorde att man benämnde tillståndet diastolisk hjärtsvikt. Det är nu uppenbart att såväl diastolisk som systolisk funktion är nedsatt vid båda typerna av hjärtsvikt, varför den tidigare termen inte anses relevant. EF som används för att åtskilja grupperna är ett trubbigt mått. Mer förfinad diagnostik med t ex vävnads-Doppler och så kallad strain rate kan oftast påvisa störningar i systolisk funktion även vid HFpEF.

Ökad stelhet i vänster kammare uppstår vid hypertrofi och ärrbildning (fibros), och ofta hänger dessa två faktorer ihop. Sjukdomar med hög grad av hypertrofi och fibros är:
 

  • Hypertrof kardiomyopati
  • Hypertoni
  • Aortastenos
  • Tidigare inflammation som läkt ut med kvarvarande fibros (myokardit)

Därtill finns olika inlagringssjukdomar, särskilt amyloidos, som ger bild av HFpEF. En mekanism som diskuterats och som skulle kunna vara en orsak till HFpEF är störd koronarcirkulation, särskild mikrovaskulär dysfunktion. Denna mekanism är dock inte klarlagd.


 

SYMTOM
 

Symtom och klinisk bild är snarlik den vid HFrEF (se kronisk hjärtsvikt) och det finns ingen möjlighet att skilja formerna åt enbart med hjälp av klinisk bedömning. Dyspné och ödem är klassiska symtom.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

UTREDNING
 

Anamnes
 

Som vid HFrEF (kronisk hjärtsvikt).

 

Status
 

Som vid HFrEF (kronisk hjärtsvikt).

 

Labb
 

Som vid HFrEF (kronisk hjärtsvikt). Se också under Diagnostiska kriterier.

 

Bilddiagnostik
 

Utredning är den samma som för HFrEF (se kronisk hjärtsvikt). För att skilja mellan de två typerna av hjärtsvikt är det nödvändigt att göra en bestämning av EF, vanligen med ekokardiografi (hjärtultraljud). Denna metod kan ibland vara osäker varför man inte alltid får ett exakt värde på EF. Undersökning med magnetresonans (MR) ger mer exakt diagnostik av EF.

Då HFpEF kan vara svår att skilja från andra tillstånd som orsakar samma symtom, och hjärtundersökningar ibland uppvisar marginella störningar i vila, kan undersökning under stressprovokation vara av värde. Vid hjärtkateterisering får man en exakt värdering av hjärtats fyllnadstryck, vilka vanligen är förhöjda vid hjärtsvikt av olika typer. Därtill kan man provocera med fysiskt arbete och på så sätt avslöja abnorm ökning av fyllnadstrycken. Arbetsprovokation kan också utföras vid undersökning med ekokardiografi, men utnyttjas ännu inte rutinmässigt med denna frågeställning. Fyllnadstrycken kan inte exakt mätas med ekokardiografi, men diastolisk funktion kan värderas.

 

Diagnostiska kriterier
 

En diagnostisk algoritm har föreslagits från europeiska kardiologföreningen (ESC). Denna gäller för båda formerna av hjärtsvikt. För att ställa diagnosen HFpEF (eller HFmrEF) gäller följande:
 

  • För att ställa diagnosen krävs symtom förenliga med hjärtsvikt, plus kliniska tecken (det senare kan ibland saknas i tidigt skede av tillståndet)
     
  • Därtill krävs förhöjda värden av natriuretiska peptider (BNP > 35 ng/L eller NT-proBNP > 125 ng/L*).
     
  • Dessutom minst ett av följande tecken till störd hjärtfunktion:
    (1) Vänsterkammarhypertrofi eller förstorat vänster förmak.
    (2) Tecken till störd diastolisk funktion på ekokardiografi.**

* Dessa värden av natriuretiska peptider är låga och givna för att utesluta hjärtsvikt. För diagnostik krävs högre värden, vilka varierar med laboratoriemetod och framför allt ålder. Värden av NT-proBNP på över 500-1000 ng/L föreligger vanligen vid nyupptäckt hjärtsvikt.

** Tecken på diastolisk dysfunktion utgörs bland annat av nedsatt diastolisk vävnadshastighet e’ < 9 cm/s i septum eller lateralvägg; E/e’ > 13; nedsatt longitudinal strain; bedömning av flöden i lungvener och över mitralklaffen; tecken till förhöjda högersidiga tryck uppskattat med mätning av gradient över trikuspidalklaffen.



 

BEHANDLING
 

Akut
 

Se akut hjärtsvikt.

 

Kronisk
 

Det finns ingen evidensbaserad behandling för HFpEF. I en färsk stor metaanalys av betablockad vid hjärtsvikt fann man att den positiva effekten av betablockad vid HFrEF och sinusrytm, var likartad vid HFmrEF, men sågs inte vid HFpEF. De två senare grupperna var dock betydligt mindre i denna analys. I CHARM-PRESERVED var kandesartan förknippad med trend till färre sjukhusinläggningar men utan effekt på mortalitet. Spironolakton har studerats i TOPCAT som var negativ i sin huvuddel, men där en undergrupp hade positiva resultat som behandlades utanför Ryssland.

I Sverige har nyligen en stor registerrandomiserad studie med denna frågeställning startats (SPIRRIT). Det nya preparatet sakubitril/valsartan (Entresto) som används vid HFrEF, testas nu vid HFpEF (PARAGON-HF) och med förhoppning om att visa god effekt även här. Flera andra studier som försöker angripa mekanismer som mikrovaskulär dysfunktion och inflammation håller också på att testas.

Den behandling som står till buds är symtomlindring. Ofta har patienterna vätskeretention och behöver ha diuretika i lämpliga doser (se kronisk hjärtsvikt). Det anses också av värde att kontrollera samsjuklighet, t ex:
 

  • KOL/astma
  • Diabetes
  • Hypertoni
  • Förmaksflimmer
  • Anemi
  • Njursvikt

Hög grad av samsjuklighet föreligger också vid HFrEF men har lite olika profil. Vid hypertonibehandling bör sannolikt angiotensinreceptorblockerare (ARB) och mineralkortikoidreceptorantagonister (MRA) användas i första hand.

Annan symtomlindrande behandling som intravenöst järn och fysioterapi är rimliga att använda, även om inte heller dessa har dokumentation vid HFpEF. CRT (Cardiac resynchronization therapy) och ICD (implantable cardioverter defibrillator), vilka har sina indikationer vid HFrEF, har inte dokumentation vid HFpEF.


 

UPPFÖLJNING
 

Behovet av långsiktigt och livslångt omhändertagande är samma som vid HFrEF. Att monitorera grad av vätskeretention och att administrera adekvat dos av diuretika är sannolikt av stort värde. Man bör också ha i åtanke att vissa patienter kan försämras i sin hjärtfunktion och då passera in i gruppen HFrEF, vilket medför ett allvarligare tillstånd, men också en större arsenal av behandlingsalternativ.


 

PROGNOS
 

Prognosen vid HFpEF är något bättre än vid HFrEF, men fortfarande med hög mortalitet och hög morbiditet (risk för behov av sjukhusvård). I en stor metaanalys (MAGGIC) hade patienter med HFpEF lägre mortalitet än de med HFrEF (justerat för ålder, kön, etiologi, hypertoni, diabetes och förmaksflimmer): hazard ratio 0.68 (95 % CI: 0,64-0,71).


 

ICD-10

Kronisk hjärtinsufficiens I50.0
Vänsterhjärtsvikt I50.1
Hjärtinsufficiens, ospecificerad I50.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
I50 Hjärtinsufficiens


Referenser
 

  1. Ponikowski P, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016;37:2129-200. Länk
     
  2. Obokata M, Kane GC, Reddy YN, Olson TP, Melenovsky V and Borlaug BA. Role of Diastolic Stress Testing in the Evaluation for Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Simultaneous Invasive-Echocardiographic Study. Circulation. 2017;135:825-838. Länk
     
  3. Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure Investigators. The survival of patients with heart failure with preserved or reduced left ventricular ejection fraction: an individual patient data meta-analysis. Eur Heart J. 2012;33:1750-7. Länk
     
  4. Cleland JGF, Bunting KV, Flather MD, Altman DG, Holmes J, Coats AJS, Manzano L, McMurray JJV, Ruschitzka F, van Veldhuisen DJ, von Lueder TG, Bohm M, Andersson B, Kjekshus J, Packer M, Rigby AS, Rosano G, Wedel H, Hjalmarson A, Wikstrand J, Kotecha D and Beta-blockers in Heart Failure Collaborative G. Beta-blockers for heart failure with reduced, mid-range, and preserved ejection fraction: an individual patient-level analysis of double-blind randomized trials. Eur Heart J. 2018;39:26-35. Länk
     
  5. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJ, Michelson EL, Olofsson B and Ostergren J. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet. 2003;362:777-81. Länk
Copyright © Internetmedicin 2018
ID: 7873

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion (HFpEF)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Hur är det att arbeta på Akademiska sjukhuset?
Läs mer här!


Vill du vara med och göra skillnad? Vi utlyser nu 60 st ST-befattningar.
Västerbottens Läns Landsting


Klinisk fysiolog
Stockholm Heart Center


Vi söker kardiolog på hel- eller deltid
Stockholm Heart Center


Legitimerade läkare sökes till KRY
Högtillgänglig vård


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider.
Stockholm Heart Center


Specialistläkare till neuropsykiatriskt team, Psykiatrimottagning Centrum
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrimottagning Centrum


ST-läkare Geriatrik
Kompetenscentrum för internmedicin och geriatrik, Sunderby sjukhus


ST-läkare Neurologi
Kompetenscentrum för internmedicin och geriatrik, neurologsektionen, Sunderby sjukhus


ST-läkare i Internmedicin
Medicinkliniken i Karlskrona


Läkare till Bra Liv nära. Jobba både digitalt och på en av våra vårdcentraler.
Vårdcentralerna Bra Liv


I pröva-på-kursen 48H får du ta del av vår verklighet. Sök nu!
Försvarsmakten


Allmänläkare, ST-läkare, leg läkare
Oden vårdentral i Falköping


Specialistläkare/ Överläkare - Nefrologi
Länssjukhuset i Kalmar


Specialistläkare
Doktor24

annons