Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
Subkutan implanterbar kardiell defibrillator (S-ICD)
Författare Överläkare , VO Kardiologi/Gävle/Region Gävleborg
Granskare Seniorprofessor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
Uppdaterad 2018-10-26
Specialitet Kardiologi
Skriv ut





BAKGRUND


En implanterbar kardiell defibrillator (ICD) kan effektivt bryta en livshotande rytmrubbning från hjärtats kammare. 1980 implanterades en ICD för första gången. Alltsedan dess har utvecklingen medfört en minskning av pulsgeneratorns vikt till cirka 60 g vilket tillsammans med en tunn defibrillatorelektrod via det venösa kärlsystemet möjliggjort placering på bröstkorgen strax nedom nyckelbenet, vanligen på vänster sida.

Transvenösa elektroder, som används i konventionell ICD, innebär risk för komplikationer; både vid inläggning och på längre sikt, t ex förekommer accidentell artärpunktion, pneumothorax och plexus brachialis-skada. Elektroden kan påverka den venösa cirkulationen med trombosbildning och med tiden kan kärlet ockluderas. Elektroden kan även utsättas för nötning och med tiden sluta fungera.
 

Elektroden kan påverka den venösa cirkulationen med trombosbildning och med tiden kan kärlet ockluderas. Elektroden kan även utsättas för nötning och med tiden sluta fungera.

Efter 6 år har 15 % av ICD-elektroderna fallerat och efter 10 år uppemot 25 %. Dessutom finns risk för infektion av ICD-systemet vilket regelmässigt medför extraktion av samtliga delar, vilket i sin tur är behäftat med cirka 1 % risk för allvarliga komplikationer, varav 0,3 % dör. Hos patienter med hemodialys finns en särskilt hög risk för infektion och efterföljande dålig prognos. Ett S-ICD-system är förenat med lägre risk för infektion men i de fall det sker måste liksom för transvenösa ICD system hela systemet tas bort. Det är dock en enkel procedur och det medför inte de risker som extraktion av elektroder i kärl och hjärta innebär.

Ett alternativ till transvenöst system är en så kallad subkutan ICD (S-ICD) som placeras utanför thoraxkaviteten utan att kärlaccess behövs. En S-ICD dosa väger 130 g och ansluts till en 45 cm tripolär ledning med isolering och där en 8 cm defibrillatorspole, s k coil, tunneleras till vänster om bröstbenet (Figur 1). I dagsläget finns enbart en tillverkare av S-ICD.

Figur 1: Översiktsbild på S-ICD, efter tillstånd från Boston Scientific.

SICDInternetmedicin.jpg


Figur 2. Röntgenbild av S-ICD.

Röntgen_SICD.jpg


Figur 3. Röntgenbild av S-ICD.

Röntgen_SICD2.jpg




OPERATIONSPROCEDUR
 

  • Preoperativ elektrisk mappning av EKG för att predicera eventuella problem med avkänning av signalen. Ett fåtal patienter kan då bedömas som olämpliga för en S-ICD.
     
  • Operationen kan ofta genomföras i lokalbedövning med sederande läkemedel, men ibland föredras djupare sedering vilket kräver intubation, larynxmask eller maskventilation.
     
  • Placeringen av dosan är i främre axillarlinjen mellan muskelskikten för att åstadkomma en god förankring i dosfickan. Elektroden placeras under huden med ett tunneleringsinstrument efter adekvat infiltrationsanestesi.
     
  • Innan elektroden placeras kan det vara lämpligt att ta perioperativ röntgenbild och se var hjärtkonturen är samt att kontrollera elektrodläge när systemet i sin helhet placerats.
     
  • Traditionellt har i anslutning till operationen en induktion av kammarflimmer gjorts för att säkerställa att S-ICD-systemet adekvat känner av arytmin och levererar en elektrisk chock som konverterar arytmin. Numera har man likt för transvenösa ICD frångått induktion då det förlänger operationen, kräver anestesi och kan medföra risk.



TEKNISK PRESTANDA
 

  • Storleken på en S-ICD dosa är 83 x 69 x 13 mm, som motsvarar drygt 70 cm3, vilket är dubbelt så stort som motsvarande transvenösa ICD-dosa.
     
  • Batteritiden anges till 7,3 år enligt tillverkaren men förefaller längre utifrån registerdata.
     
  • Ett S-ICD-system anses kompatibelt för magnetkameraundersökning men kontakt med kardiolog/tillverkaren rekommenderas.
     
  • Till skillnad från en transvenös behandlas ventrikulära arytmier med chock som uppgår till 80 Joule, maximalt 5 stycken. För ett transvenöst ICD-system är det 40-45 Joule.
     
  • Någon s k antitakykardifunktion för att bryta monomorfa ventrikeltakykardier saknas liksom möjlighet till permanent bradykadipacing. Däremot finns pacing under 30 sekunder efter en chock.
     
  • Det finns en algoritm för att särskilja förmaksarytmier från ventrikulära arytmier som numera anses ha god specificitet.
     
  • Elektroden är något tjockare och därmed mera robust än en transvenös ICD-elektrod och isoleringen utgörs av polyuretan.



EFFEKTIVITET


Ett S-ICD-system har samma förmåga som ett transvenöst system att bryta livshotande kammararytmier; mer än 98 %. Risken för felaktiga tillslag är också den jämförbar eller kanske lägre än för transvenösa system. Tidigare var risken för T-vågsavkänning större för S-ICD men detta problem har minskat.


 

FÖRDELAR MED S-ICD
 

  • Genom att välja ett S-ICD elimineras risker för skada på hjärtat och kärl.
     
  • Det är en särskild fördel hos patienter med förhöjd risk för endokardit eller där konsekvenserna av kan bli särskilt förödande.
     
  • Patienter som tidigare opererats med hjärtklaff, immunsupprimerade, inklusive de med hemodialys, utgör särskilda riskgrupper.
     
  • Hos barn och ungdomar som inte vuxit klart är det tilltalande med ett S-ICD-system.
     
  • Generellt kan S-ICD förordas då patienten har lång förväntad livslängd och då den kumulativa risken att drabbas av komplikation relaterad till transvenöst system är betydande.



NACKDELAR MED S-ICD
 

  • Eftersom S-ICD enbart kan ge pacing i anslutning till en chockbehandling kan patienter med bradykardipacing inte komma ifråga. Det pågår utveckling med att kombinera S-ICD med elektrodfri pacemaker.
     
  • Frånvaro av pacingfunktion innebär att antitakykardipacing för att bryta arytmier inte är möjligt.
     
  • Hjärtresynkroniseringsterapi vid hjärtsvikt är inte möjligt, men även här pågår utvecklingsarbete.
     
  • EKG-screening innan operation kan innebära att patientgrupper exkluderas; de med R/T-kvot under 3 eller uttalad övervikt, hypertrofisk kardiomyopati har i enstaka fall bedömas olämpliga.
     
  • Batteritiden är kortare än för transvenösa system och kostnaden för dosan högre, cirka 145 000 kr. Ett transvenöst ICD-system kostar cirka 40000 kr.
     
  • Vid thoraxdeformiteter kan särskilda överväganden behöva göras.



INDIKATION


I amerikanska riktlinjer från 2017 ska S-ICD övervägas (klass IIa indikation) hos patienter med indikation för ICD förutsatt att pacingfunktion inte behövs. Samma rekommendation finns hos europeiska riktlinjer från 2015. I amerikanska riktlinjer finns rekommendation (klass I indikation) hos patienter utan kärlaccess eller särskild hög risk för infektion.

Särskilda grupper där S-ICD bör övervägas är:
 

  • Lång förväntad överlevnad (primärprevention hos yngre).
     
  • Barn och ungdomar som fortfarande växer.
     
  • Särskild hög risk för endokardit (diabetes, hemodialys, immunsupprimerade).
     
  • Efter genomgången infektion i pacemaker/ICD-system.
     
  • I väntan på hjärttransplantation (underlättar operation då elektrod inte finns i kärlen).
     
  • Sjukdomar associerade med polymorf ventrikeltakykardi (antitakykardi pacing behövs då inte): långt QT-syndrom, katekolaminerg polymorf ventrikeltakykardi elller Brugadas syndrom.


AKUT HANDLÄGGNING
 

Extern defibrillering

Även om ett S-ICD ytterst sällan inte lyckas defibrillera kan det förekomma att extern defibrillering behövs. På samma sätt behövs ibland elkonvertering av förmaksarytmi eller ventrikeltakykardi. I dessa situationer appliceras den externa defibrillatorns plattor antero-posteriort istället för sternalt-apikalt.


Inaktivering

En S-ICD kan behöva inaktiveras. Om det finns tillgång till programmeringsutrustning och personal som kan handha denna är det tillrådligt, men i akuta situationer kan s k magnetapplikation behövas. Genom att placera en magnet på dosan inaktiveras systemet tillfälligt och funktionen återkommer när magneten tas bort. Detta kan behöva tillgripas i samband med:
 

  • Inadekvata chocker
  • Akut kirurgi där diatermi används
  • Livets slutskede

Post-mortem ska dosan inaktiveras med hjälp av programmerare innan den avlägsnas. När en magnet appliceras över dosan piper den i 60 sekunder för att bekräfta kontakt.

 

Referenser
 

  1. Mirowski M, Reid PR, Mower MM, et al. Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in human beings. N Engl J Med. 1980;303(6):322-4. Länk
     
  2. Maisel WH, Kramer DB. Implantable cardioverter-defibrillator lead performance. Circulation. 2008;117(21):2721-3. Länk
     
  3. Boersma L, Barr C, Knops R, et al. EFFORTLESS Investigator Group. Implant and Midterm Outcomes of the Subcutaneous Implantable Cardioverter-Defibrillator Registry: The EFFORTLESS Study. J Am Coll Cardiol. 2017 Aug 15;70(7):830-841. Länk
     
  4. Basu-Ray I, Liu J, Jia X, et al. Subcutaneous Versus Transvenous Implantable Defibrillator Therapy: A Meta-Analysis of Case-Control Studies. JACC Clin Electrophysiol. 2017;3(13):1475-1483. Länk
     
  5. Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J. 2015;36(41):2793-867. Länk
     
  6. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm. 2018;15(10):e73-e189. Länk
Copyright © Internetmedicin 2018
ID: 7869

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Subkutan implanterbar kardiell defibrillator (S-ICD)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Legitimerade läkare sökes till KRY
Högtillgänglig vård


Vi söker kardiolog på hel- eller deltid
Stockholm Heart Center


Hur är det att arbeta på Akademiska sjukhuset?
Läs mer här!


Klinisk fysiolog
Stockholm Heart Center


Vill du vara med och göra skillnad? Vi utlyser nu 60 st ST-befattningar.
Västerbottens Läns Landsting


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider.
Stockholm Heart Center


Specialistläkare till neuropsykiatriskt team, Psykiatrimottagning Centrum
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrimottagning Centrum


ST-läkare Neurologi
Kompetenscentrum för internmedicin och geriatrik, neurologsektionen, Sunderby sjukhus


I pröva-på-kursen 48H får du ta del av vår verklighet. Sök nu!
Försvarsmakten


ST-läkare Geriatrik
Kompetenscentrum för internmedicin och geriatrik, Sunderby sjukhus


Allmänläkare, ST-läkare, leg läkare
Oden vårdentral i Falköping


Specialistläkare/ Överläkare - Nefrologi
Länssjukhuset i Kalmar


ST-läkare i Internmedicin
Medicinkliniken i Karlskrona


Läkare till Bra Liv nära. Jobba både digitalt och på en av våra vårdcentraler.
Vårdcentralerna Bra Liv


Specialistläkare
Doktor24

annons