Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
Waldenströms makroglobulinemi (WM)
Författare Specialistläkare , Sektionen för hematologi och koagulation/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Överläkare , /Läkemedelsverket
Granskare Docent Hans Hagberg, Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
Uppdaterad 2018-07-05
Specialitet Hematologi
Skriv ut
annons


BAKGRUND


Waldenströms makroglobulinemi (WM) är ett lågmalignt lymfom, (se behandlingsöversikt Lymfom - symtom och utredning) som fått sitt namn efter den svenske läkaren Jan Gösta Waldenström. WM är en ovanlig sjukdom vars incidens är ca 10 fall per miljon invånare och år i Sverige, och utgör mindre än 5 % av alla non-Hodgkins lymfom. Incidensen är något lägre i andra delar av världen. Det finns även lokala variationer, t ex är sjukdomen vanligare i norra Sverige.

Ca 2/3 av de som diagnostiseras med WM är män och i Sverige är medelåldern vid diagnos 73 år. Endast 3 % diagnostiseras före 50 års ålder.

Hos patienter som diagnostiseras med WM finner man, i benmärg och/eller i lymfknuta eller mjälte, små mogna B-celler, s k plasmacellsliknande (lymfoplasmocytära) celler, vilka bildar ett monoklonalt immunglobulin av IgM-typ. Den histopatologiska bilden vid WM motsvarar det som kallas lymfoplasmocytärt lymfom (LPL). Benämningen WM är förbehållen de patienter som uppvisar stegring av IgM medan LPL kan gå med M-komponent av annan typ, ex IgA eller ingen gammaglobulinstegring alls.

Monoklonala immunglobuliner, M-komponenter, i serum eller urin är karakteristiskt för de maligna blodsjukdomarna multipelt myelom (oftast av IgG- eller IgA-typ) och Waldenströms (IgM-typ). M-komponenter kan även förekomma vid andra B-cellslymfom.

MGUS, monoklonal gammopati av oklar signifikans, karakteriseras av närvaro av M-komponent utan samtidig närvaro av ovan nämnda sjukdomar. MGUS är i de flesta fall ett godartat tillstånd, men risk finns för transformation till malign sjukdom (se behandlingsöversikt Monoklonal gammopati (MGUS)).

Gränsdragningen mellan IgM MGUS, icke-symtomgivande WM och slutligen symtomgivande WM är inte tydlig, utan det sker en gradvis utveckling. Patienter med MGUS med M-komponent av IgM-typ har en årlig risk på ca 1,5 % att utveckla WM.

 

Endast M-komponent (MGUS)Asymtomatisk WM eller ”smouldering WM”Manifest WM
M-komponent av IgM-typM-komponent av IgM-typM-komponent av IgM-typ
Inget engagemang av LPL, lymkörtlar eller benmärg*Morfologiskt benmärgsengagemang av LPL*Morfologiskt benmärsgengagemang av LPL*
Inga WM-relaterade symtomInga WM-relaterade symtomWM-relaterade symtom eller tecken till ”end organ failure**”

*LPL: lymofplasmocytiskt lymfom.
**End organ failure: T ex anemi, hyperviskositet, lymfkörtelförstoring eller hepatosplenomegali.

 

Diagnoskriterier enligt WHO
 

  • Engagemang av lymfoplasmocytärt lymfom (LPL) i benmärg och ibland i lymfvävnad såsom lymfknutor och mjälte.
     
  • Förekomst av monoklonalt immunglobulin (M-komponent) av IgM-typ, oberoende av nivå, i serum.


Etiologi

Orsakerna till utveckling av WM är hos det stora flertalet patienter okända. Diagnosen är vanligare hos män och i den vita befolkningen samt ökar med åldern. WM är också vanligare hos patienter med autoimmuna sjukdomar samt vid infektioner som hepatit och HIV.

Risken för WM ökar om en förstagradssläkting har WM eller annan hematologisk cancer. Patienter med WM har en viss ökad risk att utveckla andra tumörformer.


 

SYMTOM
 

Symtomen kan vara orsakade av benmärgs-, lymfkörtel- och eller organinfiltration, hög M-komponent eller dennas påverkan i sin egenskap som ett mycket stort protein. Detta stora protein kan ge hyperviskositet, se nedan. IgM-proteinet kan också fastna i glomeruli, små kärl och deponeras i huden. Förutom detta kan proteinet även aggregera vid kall temperatur och ge så kallad kryoglobulinemi typ 1 och 2 och i vissa tillfällen binda till trombocyter och orsaka immunmedierad trombocytopeni. Många patienter har inga sjukdomssymtom.

Misstanke om WM uppstår oftast genom fynd av hög sänka och en IgM-M-komponent, påvisad med elektrofores.

Det stora IgM-proteinet gör att blodet blir mer trögflytande (hyperviskositet) när nivån av M-komponent stiger. Vid M-komponent > 30 g/l ökar viskositeten exponentiellt men det är ovanligt med symtomgivande hyperviskositet vid M-komponent < 40 g/l. Ögonbottenundersökning kan visa tecken till hyperviskositet innan den blir symtomgivande. Symtomgivande hyperviskositet är mycket viktig att behandla.


Symtom orsakade av benmärgsinfiltration:
 

  • Symtom av anemi (trötthet, yrsel och/eller andfåddhet)
  • Blödningar (näsblod, hudblödningar), p g a trombocytopeni
  • Ökad infektionskänslighet p g a leukopeni och/eller hypogammaglobulinemi. Oftast övre luftvägsinfektioner


Symtom orsakade av M-komponent:
 

  • Huvudvärk, synrubbningar, blödningar (ex näsblod), dyspné p g a hyperviskositet
  • Njursvikt, Raynauds fenomen, hudutslag, vaskulit, led- och muskelsmärta
  • Perifer neuropati p g a autoantikroppar (förekommer hos 10 %)
  • Hemolytisk anemi p g a autoantikroppar, köldagglutininier riktade mot antigen på röda blodkroppar
  • Immunmedierad trombocytopeni


Andra symtom och fynd
 

  • Lymfkörtelförstoring
  • Hepatosplenomegali (förekommer hos 30-40 %)
  • Hudutslag (bullae, papler), vaskulit vid förekomst av kryoglobuliner, Schnitzlers syndrom
  • Mag- och tarmkanalspåverkan (diarré, malabsorption)
  • Njurpåverkan (proteinuri, njursvikt)
  • CNS-påverkan (Bing-Neels syndrom)
  • Trötthet, viktnedgång, makroglossi och organdysfunktion p g a amyloidos


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

UTREDNING
 

Misstanke om sjukdomen uppstår oftast i samband med fynd av förhöjd SR som leder till kontroll av el-fores. Vid M-komponent av IgM typ under 10g/l och avsaknad av WM-relaterade symtom behöver diagnostiken inte drivas vidare. Diagnosen IgM MGUS kan ställas (obs förutsätter symtomfrihet) och följas som annan MGUS.
Vid osäkerhet angående symtomfrihet, skall man vara frikostig med remittering till hematolog. Patienterna kan sedan återremitteras till primärvården om undersökning visar stillsam bild utan behov av annat än kontroll.


Anamnes
 

  • Trötthet?
  • Blödningar?
  • Infektioner?
  • Neuropati?
  • Fyllnadskänsla i buken?
  • Lymfkörtelförstoring?
  • Svettningar?
  • Feber?
  • Viktnedgång?
  • Synpåverkan?
  • Huvudvärk?


Status
 

  • Rutinstatus (AT+ hjärta/lungor). Detta är fr a för att bilda sig en uppfattning om komorbiditet inför ev behandling.
  • Palpera samtliga lymfkörtelstationer (cervikala, axillära och inguinala)
  • Buk: Mjältförstoring?
  • Hudkostym: Vaskulär purpura eller hudsår (köldagglutininer).


Labb

Vid M-komponent av IgM-typ < 10 g/l och avsaknad av WM-relaterade symtom (se ovan) behöver inte diagnostiken drivas vidare och diagnosen IgM MGUS kan ställas (observera att det förutsätter symtomfrihet). För rekommendationer om uppföljning av MGUS, se länk: Monoklonal gammopati (MGUS)

På hematologklinik bör utredningen innefatta:
 

  • S-elfores med immunfixation
  • Benmärgsbiopsi med immunhistokemi samt benmärgsaspiration för flödescytometri
  • Lymfkörtelbiopsi på klinisk indikation vid lymfadenopati
  • Elektrolytstatus, urat, leverstatus, beta-2-mikroglobulin
  • Hepatit B-, C- och HIV-serologi (inför behandling)
  • Kryoglobuliner (vid misstanke om kryoglobulinemi)


Bilddiagnostik
 

  • Datortomografi av hals, thorax och buk med kontrast bör ingå i primärutredningen för att kartlägga eventuella lymfadenopatier och/eller organomegali hos patienter som uppfyller kriterierna för WM.
     
  • Vid låg M-komponent och asymtomatisk patient kan man avvakta med sådan undersökning.


Övriga undersökningar

Ögondiagnostik bör övervägas vid M-komponent > 30–40 g/l, framförallt vid ögonsymtom.


 

BEHANDLING
 

Målet med behandling är symtomlindring i första hand. Man vill minska M-komponenten som kan vara symtomgivande samt minska infiltrationen av maligna celler i benmärgen för förbättrad benmärgsfunktion och normaliserade blodvärden.

Endast patienter med symtomgivande sjukdom bör behandlas.
 

Valet av behandling styrs av patientens samsjuklighet, hur snabbt man behöver få sjukdomskontroll och sjukdomens presentation.

De vanligaste symtomen som kan leda till behandling är anemi (Hb < 100 g/l) och/ eller trombocytopeni (TPK < 100 x 109). Andra symtom kan vara B-symtom (feber, svettningar, viktnedgång), förstorade lymfkörtlar, lever- eller mjältförstoring, CNS-påverkan. Det kan också vara IgM-orsakade symtom som perifer neuropati, kryoglobulinemi, autoimmun hemolys, immunmedierad trombocytopeni, njurpåverkan eller hyperviskositet.
 


För patienter med hyperviskositetssymtom bör behandlingen inledas med plasmaferes. Plasmaferes sänker M-komponenten snabbt (plasmabyte om 3–4 l sänker M-komponenten med 60–75 %) och förbättrar sjukdomssymtomen, men har kort duration (ofta dagar/veckor) och har ingen effekt på själva sjukdomen.

Rituximab är idag inkluderad i nästan alla behandlingsregimer för WM på grund av god behandlingseffekt utan allvarliga biverkningar och kan ges i kombination med bl a cyklofosfamid, bendamustin eller purinanaloger. Observera att det kan ta flera månader innan tydligt behandlingssvar noteras. I dagsläget är ingen behandling botande.
 


DRC, kurintervall 21 dagar, 6–8 kurer
 

  1. Dexametason 20 mg i.v. eller p.o. dag 1
  2. Rituximab 375 mg/m2 i.v. dag 1
  3. T Cyklofosfamid 100 mg/m2 x 2 dag 1–5 (total dos 1000 mg/m2)

Hos äldre kan man börja med 3 dagar cyklofosfamid för att öka till 5 dagar om patienten tolererar behandlingen.

DRC kan ges som primärbehandling till de flesta patienter förutom de med uttalad samsjuklighet. DRC är relativt biverkningsfri med få långtidsbiverkningar. Mediantiden till behandlingssvar är 4,1 månader, vilket gör den till ett sämre behandlingsval om snabb sjukdomskontroll krävs.


R-bendamustin, kurintervall 28 dagar
 

  1. Rituximab 375 mg/m2 i.v. dag 1
  2. Bendamustin 90 mg/m2 dag 1–2

R-Bendamustin är ett bra behandlingsalternativ till patienter med stor tumörbörda. Profylax mot herpesvirus rekommenderas och ges enligt lokala riktlinjer. Profylax mot Pneumocystis jirovecii kan övervägas, speciellt till patienter > 70 år.


BDR

Bortezomib kan väljas när man önskar snabb sjukdomskontroll eller vid nedsatt njurfunktion. P g a risk för neurotoxisk effekt är BDR ej lämplig för patienter med neuropati. BDR kan ges på flera sätt, nedan enligt Dimopoulos fas II-studie:
 

  1. Bortezomib 1,3 mg/m2 s.c. dag 1, 4, 8, 11 i serie 1, cykellängd 21 dagar följt av bortezomib 1,6 mg/m2 x 1 dag 1, 8, 15 och 22 i serie 2–5, cykellängd 35 dagar.
  2. Dexametason 40 mg x 1.
  3. Rituximab 375 mg/m2 i.v. dag 1,8,15 och dag 1 i serie 2–5 (= 8 behandlingar).

Profylax mot herpesvirus enligt lokala riktlinjer.


FCR, kurintervall 28 dagar
 

  1. Rituximab 375 mg/m2 i.v. dag 1.
  2. Fludarabin 25 mg/m2 i.v. infusion 30 min dag 1–3, alternativt 40 mg/m2 p.o. dag 1–3.
  3. Cyklofosfamid 250 mg/m2 i.v. infusion 30 min dag 1–3, alternativt 250 mg/m2 p.o. dag 1–3.

Dosreduktion av fludarabin krävs ofta hos WM-patienter. Profylax mot herpesvirus, pneumocystis jiroveci pneumoni och i utvalda fall mot svamp rekommenderas och ska ges enligt lokala riktlinjer.

Purinanaloger (t ex fludarabin) rekommenderas inte till patienter som senare kan bli kandidater för autolog stamcellstransplantation p g a dess stamcellsskadande effekt.


Behandling av sköra patienter (en sammanvägning av ålder och komorbiditet):

Klorambucil (Leukeran) kan användas som symtomlindrande behandling hos äldre patienter (över 65-70 år) eller patienter med samsjuklighet.
 

  • Klorambucil, kurintervall 14 dagar. T Leukeran 0,4 mg/kg dag 1.
     
  • Klorambucil, kurintervall 28 dagar. T Leukeran 10 mg /m2 dag 1–7.
     
  • Klorambucil kontinuerligt (enl. Lister). T Leukeran 10 mg dagligen i 6 veckor. Vidd svar ges ytterligare 2–3 2-veckorskurer med 2 veckors uppehåll mellan.

Autolog stamcellstransplantation

Autolog stamcellstransplantation (ASCT) rekommenderas som alternativ för yngre patienter som inte svarar på första linjens behandling eller får återfall inom 2 år. Det finns inga strikta riktlinjer, men grundregeln är att ASCT är ett behandlingsalternativ för patienter yngre än 65 år utan större samsjuklighet efter att ha uppnått en god remission på tidigare given nu sviktande behandling. Högdosbehandling med BEAM är den regim som är mest använd, men högdosmelfalan är ett annat alternativ.


 

UPPFÖLJNING


Patienter med M-komponent av IgM-typ < 10 g/l utan andra symtom eller blodbilds-påverkan som kan relateras till WM kan följas årligen i primärvården med kontroll av M-komponent, blodstatus och utvärdering av ev WM-relaterade symtom.

Patienter med M-komponent av IgM typ > 10 g/l eller symtom som kan vara förenliga med WM bör remitteras till hematolog.

Patienter med WM som inte har behandlingskrävande sjukdom vid diagnos
 

  • Följs första året var 6:e månad
  • Följande år med ca 1 års intervall där uppföljningen kan skötas per telefon vid stabila prover

I samband med uppföljning rekommenderas blodprover för:

  • Blodstatus, M-komponent, kreatinin
  • Vid upprepade infektioner: uteslut sekundär hypogammaglobulinemi

Anamnestiskt bör symtom på hyperviskositet, neuropati och nytillkomna neurologiska symtom särskilt penetreras.

Radiologisk undersökning utförs enbart vid misstanke om symtomgivande sjukdom med lymfadenopati.


 

PROGNOS
 

WM är en kronisk sjukdom som inte går att bota, men patienter kan leva i många år med sin sjukdom, med eller ibland utan behandling. Behandlingsmöjligheterna har förbättrats och vi har idag flera nya behandlingsalternativ och effektivare läkemedel att tillgå.

Faktorer som predikterar sämre prognos hos patienter med symtomatisk WM:
 

  • Ålder > 65 år
  • Hb < 115 g/l
  • TPK < 100 x 109
  • Beta-2-mikroglobulin > 3 mg/l
  • M-komponent > 70 g/l

5-årsöverlevnad (från start av primär behandling):

  • Låg risk: ≤ 1 riskfaktor och < 65 år (27 % av alla): 87 %
  • Intermediär risk: 2 riskfaktorer och/eller > 65 år (38 % av alla): 68 %
  • Hög risk: > 2 riskfaktorer (35 % av alla): 36 %

Andra faktorer som kan vara kopplade till sämre prognos är förhöjt LD, sämre performance status och lågt albumin.


 

FRAMTIDA BEHANDLINGSMÖJLIGHETER


En nyligen publicerad studie visar god behandlingseffekt av ibrutinib i kombination med rituximab vid både tidigare behandlade och tidigare obehandlade patienter med symtomatisk Waldentröms sjukdom. Den progressionsfria överlevnaden i ibrutinib + rituximab-armen var 82 % jämfört med 28 % för placebo + rituximab.

Det pågår även flera studier med BCL-2-hämmaren venetoclax som visat lovande resultat vid Waldenströms sjukdom.

Dessa behandlingar är ännu inte granskade och godkända av europeiska myndigheter eller TLV.


 

ICD-10

Waldenströms makroglobulinemi C88.0

 

Referenser

Waldenströms makroglobulinemi, Nationellt Vårdprogram, Regionalt Cancer Centrum 2017. Lena Brandefors m fl. Se länk

Blodets sjukdomar, lärobok i hematologi. Under redaktion av Gösta Gahrton och Gunnar Juliusson, 2012.

”Treatment recommendations from the Eight International Workshop on Waldenströms Macroglobulinemia”, Leblond et at, Blood, 2016

Phase 3 trial of Ibrutinib plus Rituximab in Waldenström’s Macroglobulinemia, Dimopoulos et al, NEJM, 2018

Copyright © Internetmedicin 2018
ID: 7446

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Waldenströms makroglobulinemi (WM)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Hur är det att arbeta på Akademiska sjukhuset?
Läs mer här!


Vill du vara med och göra skillnad? Vi utlyser nu 60 st ST-befattningar.
Västerbottens Läns Landsting


I pröva-på-kursen 48H får du ta del av vår verklighet. Sök nu!
Försvarsmakten


Legitimerade läkare sökes till KRY
Högtillgänglig vård


Läkare till Bra Liv nära. Jobba både digitalt och på en av våra vårdcentraler.
Vårdcentralerna Bra Liv


Allmänläkare, ST-läkare, leg läkare
Oden vårdentral i Falköping


ST-läkare Neurologi
Kompetenscentrum för internmedicin och geriatrik, neurologsektionen, Sunderby sjukhus


Specialistläkare till neuropsykiatriskt team, Psykiatrimottagning Centrum
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrimottagning Centrum


Klinisk fysiolog
Stockholm Heart Center


ST-läkare Geriatrik
Kompetenscentrum för internmedicin och geriatrik, Sunderby sjukhus


Specialistläkare/ Överläkare - Nefrologi
Länssjukhuset i Kalmar


Vi söker kardiolog på hel- eller deltid
Stockholm Heart Center


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider.
Stockholm Heart Center


ST-läkare i Internmedicin
Medicinkliniken i Karlskrona


Specialistläkare
Doktor24

annons