Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
Enkopres (avföringsinkontinens)
Författare ST-läkare , Wästerläkarna VC/VGR
Specialistläkare , Avonova Företagshälsa Järntorget/Göteborg
Granskare Professor Anders Fasth, Avdelningen för pediatrik/Institutionen för kliniska vetenskaper/Sahlgrenska akademin
Uppdaterad 2019-05-10
Specialitet Allmänmedicin, Pediatrik
Skriv ut




BAKGRUND


Enkopres innebär att ett barn över 4 års ålder vid upprepade tillfällen, avsiktligt eller ej, har avföring på olämpliga ställen. Detta sker vanligen i kläderna eller blöjan.

För diagnos, ska detta upprepas >1 gång/månad under minst 3 månader. Symtomen ska inte vara förorsakade av någon substans eller somatisk sjukdom/skada.

I 2-3 årsåldern känner oftast barnet när hen behöver bajsa, och efter hand lär sig barnet även att säga till och hålla sig till pottan eller toaletten.

Förbättrade blöjor har dock förskjutit toaletträningen med ca 1 år. Medelåldern för dagtorrhet är nu 3,5 år och nattorrhet 4 år. Enkopres nattetid är ovanligt.

Enkopres står för 3% av alla öppenvårdsbesök. Det är väsentligt vanligare hos pojkar än flickor (4:1). Ca 5% av alla fyraåringar, samt 1% av alla 6-åringar lider utav detta. Förekomsten avtar med åldern.

Tillståndet brukar indelas i:
 

  • Primär (äkta) enkopres. Barnet har aldrig varit rent. Ingen samtidig sjukdom kan förklara besvären.

  • Sekundär enkopres. Barnet har varit rent tidigare minst 1 år. Orsakas av en annan bakomliggande sjukdom. Kan betraktas som en regressiv form.

Enkopres orsakad av förstoppning utgör 2/3 av fallen. Det kan dock också vara uttryck för psykologisk och/eller neuropsykiatrisk komorbiditet (incidensen ökar med åldern) vilket behandlingsmässigt kräver en längre och tätare uppföljning.

Somatisk orsak till enkopres är ovanligt, men måste uteslutas. Oftast räcker det med noggrant tagen anamnes och utfört status.

Enkopres är ett besvärligt tillstånd. För barnet är det ofta förenligt med skam och skuld vilket kan medföra ett lidande, inte minst socialt, samt påverka familjens sociala situation med möjlighet till fritidsaktiviteter och samvaro. Omgivningen kan reagera med avsmak eller motvilja men även få föräldrar att känna sig otillräckliga.

 

Riskfaktorer för primär/äkta enkopres:
 

  • Obstipation (förstoppning)
     
  • Ärftliga anlag
     
  • Försenad mognad av inbyggda mekanismer som reglerar tarmmotorik
     
  • Kostvanor. Exempelvis förstoppande mat.
     
  • Oregelbundna toalettvanor
     
  • Sträng eller inkonsekvent toaletträning


Etiologi
 

  • Obstipation
    Vanligast. Långvarig förstoppning, eventuellt med fekalom och/eller fissurer runt ändtarmsöppningen som medför smärtsam avföring. Barnet håller sig och det uppstår en ond cirkel. Tillslut läcker avföring ut.
     
  • Psykosocial problematik
    Stress. Rädsla. Fysiska eller psykiska övergrepp. Föräldrar som är resurssvaga på något sätt kan ha svårt för att ta tag i barnets problem. Enkopres i skolålder brukar dock representera funktionshinder hos barnet självt.
     
  • Neurologisk sjukdom
    Exempelvis cerebral pares, neurologisk skada, hirschprungs sjukdom.
     
  • Anorektala missbildningar
    Ovanligt – ofta andra uppenbara symtom som talar för detta.



SYMTOM
 

  • Upprepade ofrivilliga tarmtömningar eller medveten avföring (trots normal tarmkontroll) på olämplig tid eller plats, ex i byxan eller på golvet
     
  • Normal, lös och hård konsistens på avföring förekommer



DIFFERENTIALDIAGNOSER
 



UTREDNING
 

Det viktigaste är att utesluta förstoppning.



Anamnes
 

  • Debutålder
    Primär eller sekundär enkopres?
     
  • Kostvanor
    Fiberrik mat? Tillräckligt vätskeintag?
     
  • Toalettvanor
    Potta? Blöja? Vart sker läckaget? Får barnet signaler om att hen behöver bajsa innan? Hinner barnet inte på toaletten? Tecken till förstoppning (hårt bajs, lång transit genom tarmen, bajsar sällan, ont vid avföring)?
     
  • Avföring
    Utseende? Använd gärna bristolskalan för beskrivning. Om lös och slemmig kan det tyda på att ett fekalom släppt förbi avföringen på sidorna.
     
  • Ärftlig predisposition
    Föräldrar/syskon med liknande problem?
     
  • Mediciner
    Laxantia?
     
  • Psykomotorisk utveckling
    Har barnet utvecklats normalt och i tid?
     
  • Psykosocial anamnes
    Psykiskt mående? Stora förändringar inom familjen? Hur reagerar barnet på avföringsläckaget? Ledsen eller bryr sig inte? Ges signaler om psykiska eller fysiska övergrepp bör detta frågas om.
     
  • Behandling
    Utforska behandlingsmotivationen hos barn och föräldrar samt förmågan att förstå och följa behandlingsinstruktionerna


Status
 

  • Allmäntillstånd.
     
  • Bukpalpation.
     
  • Längd. Vikt
    Tillväxtkurva.
     
  • Yttre rektal inspektion och palpation
    Anorektala missbildningar? Fissurer/sår? Normal känsel? Andra förändringar som kan tala för hudinfektion (uteslut stjärtfluss), anomalier, sexuella övergrepp? Vid långdragna, svåra besvär eller oklar genes rekommenderas rektalpalpation. Undersökning PR bör göras med försiktighet (lillfingret) och eftertanke. Notera sfinktertonus. Påvisas hård avföring i ampullen talar detta starkt för underliggande förstoppning och bevisar att det inte finns "stopp" längre upp.
     
  • Neurologiskt status
    Vid andra symtom som kan tala för försenad utveckling på andra områden.


Lab
 

  • Behövs inte för diagnos
     
  • Vid dålig tillväxt, buksmärtor, uppdriven buk, blod/slem i avföringen, och/eller allmänpåverkan bör provtagning utföras med:
    - Blodstatus
    - CRP
    - f-Calprotectin
    - TSH, fritt T4
    - Provtagning för celiaki (gliadin-antikroppar hos barn under 2 år, i övrigt S-transglutaminas - TGA)
     
  • Faecesodling rektalt vid diarréduration över 2 veckor, blodiga diarréer eller i anslutning till utlandsvistelse


Bilddiagnostik
 

Ytterligare utredning vid behov görs via barn och ungdomsmedicinsk mottagning (BUMM):
 

  • Anorektal tryckmätning utförs endast om anamnes och status talar för bakomliggande sjukdom
     
  • Kolonröntgen - ytterst sällan indikation



BEHANDLING


Barn med tydlig, bakomliggande förstoppning kan starta behandling i primärvården. Om avföringsläckaget inte försvinner när förstoppning behandlas adekvat bör barnet remitteras (se nedan, under remiss).

Vid primär enkopres läggs fokus på toaletträning, d v s schemalagda, täta toalettbesök, ofta i anslutning till måltider samt att behandla de vidare sociala och psykiska problem som ofta finns i familjen.

Den sekundära enkopresen betraktas vanligen som ett symtom på emotionell/beteendestörning, ofta i kombination med avvikande attityder hos föräldrarna. Här behövs ofta en kombination av behandlingsformer: insatser för att åtgärda eventuell förstoppning, toaletträning med belöningar och psykoterapi/familjeterapi.

Generellt avgörs behandlingsstrategin av barnets ålder, mognad, motivation och familjesituation. Individuell planering och behandlingsmål bör därför sättas. Barn med funktionsnedsättningar bör också toalettränas, med anpassningar till utvecklingsnivån, för att kunna bli rena/renare.
 

  1. Information och rådgivning

    Utbilda föräldrar/närstående och barnet. Avföringsinkontinens är vanligt i barndomen. Avdramatisera och neutralisera tillståndet. Målsättning bör vara att minska den emotionella stressen hos barnet. Det är viktigt att inte skälla på barnet. Visa empati och förståelse, då barnet oftast lider av symtomen. Tekna med fördel och förklara basal fysiologi vid avföring. Betona att behandlingen kan ta tid och återfall är vanligt.


     
  2. Behandla eventuell förstoppning

    Föreligger förstoppning ska detta behandlas enligt sedvanliga principer (kostråd, tarmtömning och laxantia) se under behandlingsavsnittet. Var dock uppmärksam på att det finns olika etiologiska förklaringar till tillståndet som kan kräva olika behandlingsmetoder.

    Det är inte ovanligt att farmaka sätts in (minimum 6 månaders behandling). För överblick och pedagogisk vinst kan en symtomdagbok användas.

    Vid samtidig förstoppning och urininkontinens ska förstoppningen åtgärdas först.


     
  3. Toaletträning och belöning

    (Åter-)etablera regelbundna vanor med avföring dagligen, där barnet går på toaletten när det känner behov. Förslagsvis görs regelbundna “toalettsittningar” efter måltid för att nyttja den gastrokoliska reflexen. Tag tid vid varje sittning. Informera barnet om hur man sitter på toaletten (ordentligt fotstöd) och använder bukpressen. Tarmen ska tömmas ordentligt vid avföring.

    Framgångar (kraven ökar gradvis) kan förslagsvis registreras i en dagbok/kalender och belöningar rekommenderas ifall barnet följer toaletträningsprogrammet. Belöning kan vara t ex klistermärken när barnet använder toaletten. Belöningssystemet bör vara enkelt och genomföras utan avbrott.



REMISS
 

Barn och ungdomsmedicinsk mottagning (BUMM)
 

  • Barn med uttalad förstoppning som inte svarar på medicinsk behandling inom 3-6 månader
     
  • Barn med dålig tillväxt eller misstänkt somatisk sjukdom
     
  • Barn där behandlingsförsök misslyckats i primärvården eller vid stark misstanke om funktionshinder eller psykosocial problematik. Teamomhändertagande ofta nödvändigt


Barn och ungdomspsykiatrisk mottagning (BUP)
 

  • Barn med uppenbar psykosocial problematik där somatisk sjukdom uteslutits och där misstanke om underliggande psykiatrisk/neuropsykiatrisk problematik finns.


Dagavdelning
 

  • Inläggning kan vara indicerad om poliklinisk behandling misslyckats (sällsynt). Detta görs i samarbete mellan Barnklinik och BUP alternativt barnmottagningens kuratorsteam.



REMISSINNEHÅLL
 

  • Aktuella symtom samt eventuella tecken på psykiatrisk/neuropsykiatrisk problematik
     
  • Relevant sjukhistoria
     
  • Psykosocial bakgrund
     
  • Behandlingsförsök och aktuella läkemedel, resultat av eventuella akuta (Klyx) eller långvariga behandlingar
     
  • Resultat av eventuell utredning
     
  • Längd- och viktkurva



UPPFÖLJNING
 

Dessa barn bör följas upp tills behandlingsmålet är uppnått.




PROGNOS
 

  • Prognosen beror på bakomliggande orsak. Primär enkopres anses allmänt vara svårare att behandla. För sekundär enkopres är prognosen god. De flesta blir bra med tiden. Information och bra stöttning till barnet och familjen kan ge snabbare utläkning.
     
  • Störningar i behandlingen kan ske om toaletträningen görs via olämpliga metoder som t ex stränga krav eller hot.
     
  • Komplikationer som kan förekomma är urinvägsinfektioner samt irriterad/ömmande stjärt efter frätande avföring och ideligt tvättande. Social stigmatisering kan ses fr a i skolåldern och kan resultera i utanförskap och mobbing. På grund av den psykiska belastningen kan vissa barn utveckla beteendestörningar eller andra psykiska symtom. Vid misstanke om detta rekommenderas kontakt med psykolog.


ICD-10

Enkopres, funktionell, icke organisk F98.1A
Enkopres, psykogen F98.1B
Annan specificerad icke organisk enkopres F98.1W

 



REFERENSER
 

Rikshandboken. Avföringsinkontinens (enkopres). 2014-08-11 Länk

Vårdgivarwebb för region Östergötland. Mag-tarm: Enkopres (Barn- och ungdomskliniken i Norrköping). 2015-12-21. Länk

Läkartidningen. Nr 28–29. 2002. Volym 99. Länk

Läkartidningen. Nr 37. 2010. Länk

Enkopresbehandling - utveckling och utvärdering av Toalettskolan, ett behandlingsprogram vid Psykosomatikteamet i Örebro. 2002. Länk

Copyright © Internetmedicin 2019
ID: 7393

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Enkopres (avföringsinkontinens)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Sjuksköterska
BB och Gynavdelningen i Hudiksvall


Är du Ultraljudsbarnmorska och vill utveckla din kompetens?
Akademiska Sjukhuset


Sjuksköterska
internmedicinsk vårdavdelning i Hudiksvall


Biträdande avdelningschef infektionssjukdomar
Akademiska Sjukhuset


Sjuksköterska
ortopedavdelningen i Gävle


Specialistsjuksköterska till Strålbehandlingen- Dosplanering
karolinska Universitetssjukhuset


Sektionsledare
HIV, Hepatit och Tuberkulos mottagning


Överläkare/ specialistläkare
hjärtenheten Hudiksvalls sjukhus


Vi söker en sektionschef
Akutmottagningen på Akademiska sjukhuset


Specialistläkare/handledare
Vårdcentralen Kolmården


Läkare till Bra Liv nära. Jobba både digitalt och på en av våra vårdcentraler.
Vårdcentralerna Bra Liv


Specialistläkare i allmänmedicin
Södertull Din hälsocentral


Blekinge flygflottilj söker psykolog till försvarshälsan
Försvarsmakten


Sjukskötersketjänst med ansvar för kvalitetsfrågor
Akademiska Sjukhuset


Sjuksköterska till smärtcentrum
Akademiska Sjukhuset


Legitimerad Barnmorska
Förlossningen i Hudiksvall


Sjuksköterska
Lungavdelningen i Gävle