BAKGRUND
 

MS är en kronisk inflammatorisk demyeliniserande sjukdom i centrala nervsystemet (CNS). Orsaken till MS är delvis ärftlig, 20 % av alla MS-patienter har en nära släkting med MS.

Livsstils-/omgivningsfaktorer kan påverka risken för MS:
 

• Vitamin D-status/Solljusexponering
• Infektion med Epstein-Barrvirus
• Cigarettrökning
• Övervikt

I Sverige finns det cirka 20 000 personer med MS vilket motsvarar prevalens 189,9/100 000 samt incidens 10/100 000/år. Det är huvudsakligen personer i 20-45-årsåldern som insjuknar och kvinnor drabbas drygt två gånger så ofta som män av sjukdomen.


 

SJUKDOMSFÖRLOPP

Skov:

Episod av neurologisk försämring med duration > 24 timmar som inte förklaras av annan orsak. Subakut symtomutveckling under timmar, dagar till veckor. Symtomen avklingar typiskt över några veckor till månader.

”Clinically isolated syndrome” (CIS) är den första kliniska episoden (skovet) som uppvisar karakteristika på en inflammatorisk demyeliniserande sjukdom som kan vara MS, men som ännu ej uppfyller kriterierna för spridning i tid, och utgörs av:
 

• Optikusneurit
• Hjärnstams-/cerebellär symtomatologi
• Ryggmärgssymtom
• Symtom från storhjärnshemisfär
  
  

”Radiologically isolated syndrome” (RIS) utgörs av MR-fynd som talar för inflammatorisk demyeliniserande sjukdom i frånvaro av kliniska tecken eller symtom på MS. Inom fem år kommer 1/3 att diagnoseras med MS, oftast med skovvist förlopp.

Följande faktorer ökar risken för utveckling av MS:
 

• Yngre ålder
• Högre MR lesionsbörda
• Asymtomatisk infratentoriell eller spinal lesion
• Kontrastuppladdande lesioner
• Förekomst av oligoklonala band i likvor
• Patologisk VEP
  

RIS-patient skall följas med årlig MR i fem år. Om patient får ett kliniskt skov kan man använda sig av historisk dissemination i rum och tid för att ställa diagnosen MS.

 

Pseudoskov:

Övergående neurologiska symtom (ofta symtom patienten haft tidigare) i samband med fysisk ansträngning, temperaturförhöjning, infektion eller annan belastning på patienten.


Skovvist förlöpande MS:

85 % av MS-patienter debuterar med denna förloppsform där skov (inflammatoriskt uttryck) omväxlar med remissioner. Initialt går symtomen i god regress men efterhand alltmer kvarstående symtom och kumulativa effekten av många genomgångna skov kan bli betydande och successiv försämring sker, varvid sjukdomen går över i sekundär progressivt förlopp.


Sekundär progressiv MS:

Långsam successiv försämring sker efter tidigare skovvist förlöpande sjukdom. Hjärnans och ryggmärgens förmåga att kompensera för ytterligare skador är uttömd och sjukdomsmekanismen är nu mer av degenerativ än inflammatorisk natur.


Primärprogressiv MS:

10-15 % av patienterna insjuknar med långsam progress utan föregångna skov. Dessa patienter är i regel något äldre (> 35 år) och primärprogressiv MS är lika vanligt hos män som hos kvinnor. Vanligaste kliniska bilden är långsamt progredierande myelopati med parapares.


Progressiv solitär skleros

Ovanliga patienter som har en inflammatorisk lesion i vit substans i hjärnan, cervicomedullärt eller i ryggmärgen som får progressiv klinisk försämring som kliniskt ej går att skilja från progressiv MS. Dessa patienter kan ha oligoklonala band i likvor men inte ha kliniska eller radiologiska hållpunkter för ny lesionsbildning.


Revidering av sjukdomsförlopp:

2013 gjordes en revidering av förloppstyperna då man nu endast talar om skovvist förlöpande sjukdom samt progressiv sjukdom, där den senare kan indelas i primär- eller sekundärprogressiv typ. Dessa förloppstyper delas sedan in utifrån om sjukdomsaktivitet (skov och/eller nya eller större T2-lesioner eller kontrastladdande T1-lesioner på MR) och/eller sjukdomsprogress (ökning av funktionsbortfall oberoende av skov) föreligger.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

Symtomen beror på vilka områden i CNS som är påverkade.
 

• Sensoriska symtom - ofta debutsymtom, domningar, parestesier, dysestesier.
   
• Motoriska symtom i form av centrala pareser, i lätta fall endast uttröttbarhet.
   
• Synnervsinflammation (optikusneurit) med smärta och visusnedsättning, vanligt debutsymtom.
   
• Andra kranialnervssymtom som diplopi, nystagmus, sackaderande ögonrörelser, internukleär oftalmoplegi (hos yngre personer talar detta mycket för MS), nedsatt sensibilitet i ansiktet, facialispares, lukt-, smak- och hörselnedsättning, dysartri, dysfagi, och tungpares.
   
• Yrsel och lätt balansstörning är vanligt, men mer allvarliga cerebellära symtom med ataxi och skanderande dysartri är associerat med dålig prognos.
   
• Sfinkterstörningar med täta urinträngningar med urininkontinens och ibland kombinerat med urinretention och risk för urinvägsinfektioner. Obstipation är vanligt, faecesinkontinens förekommer. Sexuell dysfunktion.
   
• Kognitiv dysfunktion – främst påverkan på minne, uppmärksamhet, informationsprocesshastighet och exekutiva funktioner.
   
• Fatigue - ihållande svår trötthet. Dålig korrelation mellan fatigue och sjukdomens svårighetsgrad i övrigt.
   
• Depression
   
• Smärta av primär neurogen typ eller sekundär nociceptiv typ.
   
• Paroxysmala symtom med en duration av någon minut och hög frekvens ofta under en begränsad period, ex trigeminusneuralgi
  
  
  

UTREDNING / PROVTAGNING
 

Anamnes

• Hereditet?
• Annan sjukdom?
• Tidigare skov av neurologiska symtom?
• Har symtomen typisk inflammatorisk temporal profil?
• Skov eller kronisk progress?
  
  

Neurologisk status
 

• Objektiva fynd förenliga med diagnosen?
• Tecken till annan sjukdom?
• Grad av funktionsnedsättning
  
  

Magnetkameraundersökning (MR):

MR ger stöd för diagnosen i 90-95 % av fallen och kan utesluta andra sjukdomar. Ingen specifik MS-bild finns på MR, men fördelningen och omfattningen av lesioner kan tala för MS.

I regel utförs MR hjärna. Vid första skov med symtom som kan härröra från ryggmärg bör man även undersöka denna, liksom vid primärprogressivt förlopp eller när man misstänker MS hos en population där MS ej är så vanligt (ex > 60 år och icke Kaukasier) eller när ytterligare data behövs för att ställa diagnos, ex då det ej finns spridning i rum.

Undersökning med T2-viktade bilder, FLAIR-sekvenser och T1-viktade bilder med kontrast (det senare för att se aktuell sjukdomsaktivitet, plack som kommit senaste 4-6 veckorna) utförs. På senare tid har man blivit lite mer restriktiv med kontrastundersökning, då det finns möjliga risker med det. På kort sikt kan man drabbas av allergisk reaktion och nefrogen systemisk fibros (främst vid njursvikt och linjära gadolinium som sällan används numera). På lång sikt kan man se ökad signalintensitet i nucleus dentatus och globus pallidus på T1-viktade bilder som tecken till upplagring av gadoliniumkontrast vid upprepade undersökningstillfällen. Det är oklart vad denna uppladdning leder till kliniskt. Vid diagnostik av MS och vid instabil sjukdom och behandlingsbyten behöver dock undersökningen utföras med kontrast.

 

Likvoranalys:

Likvorfynd återspeglar sjukdomens immunologiska och inflammatoriska natur.

Följande skall alltid testas:
 

• Cellräkning (vanligen lätt mononukleär pleocytos med 5-50 vita blodkroppar/mm³)
   
• Protein (lätt barriärskada kan föreligga)
   
• Proteinelfores med isoelektrisk fokusering (IEF) inklusive jämförelse med serum (hos 90-95 % ses intratekal IgG-produktion med oligoklonala band som ej finns i serum och/eller förhöjt IgG-index, där oligoklonala band mer än förhöjt IgG-index talar för inratekal IgG-produktion och diagnosen MS).
   
• Borreliaserologi

Likvorfynden är ej specifika för MS utan kan ses vid andra neuroimmunologiska sjukdomar (ex SLE, sarkoidos, vaskulit) samt infektioner (ex Borrelia, lues, HIV).

 

Blodprover:

Allmänna blodprover bör tas, inkluderande:
 

• Sänka (SR), CRP
• B12
• Folat
• Homocystein
• TSH
  

Och vid atypisk bild:
 

• Vaskulitprover
• Collagenosprover
• ”Angiotensin converting enzyme” (ACE)
• ”Human immunodeficiency virus” HIV
• Lues
• Aquaporin 4-antikroppar och myelin oligodendrocyt glykoprotein (MOG) antikroppar vid misstanke om neuromyelitis optica
• Paraneoplastiska antikroppar.
  
  
  

DIAGNOS
 

Symtom och förlopp av sjukdomen skall vara av en karaktär som överensstämmer med inflammatorisk sjukdom med symtom huvudsakligen från vit substans.

Symtom från minst två olika anatomiska lokalisationer i centrala nervsystemet vid minst två olika tidpunkter skall föreligga hos personer i lämplig ålder (10-59 år), där inga andra specifika orsaker kan påvisas.

Reviderade diagnoskriterier som ger större vikt åt MR-bilden används och då sjukdomen MR-mässigt är mer aktiv än kliniskt kan diagnosen ställas tidigare genom att uppnå spridning i rum och tid via MR.

Vid MR-undersökning fastställs spridning i rum enligt följande:

Minst en T2-lesion på minst 2 av 4 MS-typiska lokaler i CNS:
 

• Periventrikulärt
• Kortikalt/Juxtakortikalt
• Infratentoriellt
• Spinalt
  

Vid MR-undersökning fastställs spridning i tid enligt följande:
 

• Samtidig förekomst av kontrastladdade och icke-kontrastladdade lesioner vid vilket tillfälle som helst.
   
• En ny T2-lesion(er) och/eller kontrast-laddande lesion(er) på uppföljande MR i jämförelse med en baslinjeundersökning, oavsett när baslinje MR-undersökningen är utförd.
  
  

Sammanfattning av McDonald-kriterierna (reviderade 2010)

Vid utredning klassificeras den enskilda patienten som en person som har:
 

• MS
• Inte MS (annan diagnos förklarar den kliniska presentationen)
• Möjlig MS (de diagnostiska kriterierna är ej helt uppfyllda)
  
  

När diagnos blivit ställd skall man fastställa:
 

• Förloppstyp (skovvist förlöpande, sekundär progressiv eller primär progressiv)
• Om sjukdomen är aktiv eller ej
• Om sjukdomen är progressiv eller ej med tanke på det tidigare årets förlopp
• Fenotypen skall kontinuerligt reevalueras
  
  
  

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Autoimmuna sjukdomar:
 

• Neuromyelitis optica (NMO)
• Akut disseminerad encefalomyelit (ADEM)
• Postinfektiös och postvaccinationsmyelit/encefalomyelit
• SLE
• Primärt Sjögrens syndrom
• Primär eller sekundär Vaskulit
• Sarkoidos
• Behçets sjukdom
  
  

Infektioner:
 

• Neuroborrelios
• Virusassocierad myelit eller encefalit
• Progressiv Multifokal Leukoencefalopati (PML)
• HIV-associerad myelopati eller encefalopati
• HTLV-1 (Humant T-cellymfotropt virus typ I)-associerad myelopati
• Meningovaskulär syfilis
  
  

Neoplastiska sjukdomar:
 

• Primär hjärntumör
• Spinal tumör
• CNS-metastaser
• CNS-lymfom
• Paraneoplastiska tillstånd
  
  

Metabola sjukdomar:
 

• Subakut kombinerad baksträngsdegeneration (vitamin B12-brist)
  
  

Tillstånd i bakre skallgrop och ryggmärg:
 

• Spondylos
• Arnold-Chiari missbildning
• Icke-hereditära ataxier
  
  

Vaskulära sjukdomar:
 

• Multipla cerebrala embolier
• Kärlmissbildningar i hjärnstam eller ryggmärg
• CADASIL (cerebralt autosomalt dominant arteriopati med subkortikala infarkter och leukoencefalopati)
  
  

Genetiska syndrom:
 

• Hereditär spastisk parapares
• Hereditära ataxier
• Lebers optikusatrofi och andra mitokondriepatier som MELAS (mitokondriell encefalomyelit med laktacidos och strokeliknande episoder)
• Lysosomala sjukdomar
• Leukodystrofier
  
  

Psykiatriska tillstånd:
 

• Somatiseringstillstånd

Referenser
 

Compston A et al (red). McAlpine´s Multiple sclerosis. 4 uppl. Churchill Livingstone Elsevier, London 2005.

Hauser, S. L., et al. (2013). Multiple sclerosis: Prospects and promise. Annals of Neurology 74(3): 317-327. Länk

Polman CH et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 Revisions to the ”McDonald Criteria”. Ann Neurol 2011;69:292-302. Länk

Rejdak, K., et al. (2010). Multiple sclerosis: a practical overview for clinicians. Br Med Bull 95: 79-104. Länk

Ryberg B, Hillert J. Multipel skleros. I Fagius J och Aquilonius SM (red) Neurologi 3 uppl. Liber, Stockholm 2006.

MS Metodboken Sundström P, Vrethem M, Walentin F (red), går att finna via länk på MS-sällskapet.

Behandlings-PM på Svenska MS-sällskapets hemsida – MS-sällskapet

Lublin FD Defining the clinical course of multiple sclerosis: the 2013 revisions. Neurology 2014;83(3):278-86. Länk

Thompson AJ et al. Multiple sclerosis. Lancet. 2018 Apr 21;391(10130):1622-1636. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30481-1. Epub 2018 Mar 23. Länk