Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
Hjärnskador, traumatiska (TBI) - barn
Författare Med dr, överläkare , Sektionen för neurokirurgi, anestesi- och intensivvårdsavdelningen/Universitetssjukhuset Örebro
Bitr överläkare , Barnkirurgen/SUS Lund
Överläkare , Barnkirurgiska verksamheten/Astrid Lindgrens Barnsjukhus
Docent, överläkare , Anestesikliniken/Malmö allmänna sjukhus
Granskare Professor Jovanna Dahlgren, Barnkliniken/Drottning Silvias Barnsjukhus Göteborg
Uppdaterad 2018-05-14
Specialitet Neurokirurgi
Skriv ut
annons


BAKGRUND


Skallskador hos barn är en vanlig orsak till akut kontakt med sjukvården. Cirka 7 000 barn ses varje år vid svenska akutmottagningar på grund av skallskador - en av de viktigare orsakerna till morbiditet och mortalitet hos barn. Incidensen rapporteras vara 180-300/100 000. Barnets huvud är förhållandevis större och tyngre vilket gör att barn är mer benägna att drabbas av skallskador än vuxna.

Bland de barn som vårdats inneliggande på sjukhus svarade trauma mot huvudet för över 30 % av skadorna och utgör en betydande orsak till död och senare handikapp.

Hos barn > 5 år med skallskada är det en tydlig övervikt av pojkar. Fall följt av motorfordons- och cykelolyckor är de vanligaste orsakerna. Antalet sportrelaterade skallskador ökar med stigande ålder.


 

UNDERSÖKNING OCH UTREDNING
 

Flödesschema för handläggning av TBI hos barn


Anamnes och klinisk bild

Anamnesen är en viktig del i bedömningen av ett barn med misstänkt skallskada. Ett litet barn har svårare att beskriva smärta eller lokalisera symtom. Ju räddare barnet är desto yngre beter de sig och samarbetet blir mer utmanande.

Barn med traumatiska skallskador kan ha olika symtom, innefattande bland annat:
 

  • Huvudvärk
  • Amnesi
  • Nedsatt medvetandenivå, desorientering eller konfusion
  • Kräkningar
  • Förlorat medvetande
  • Försämrad syn
  • Kramper

Yngre barn kan debutera med slöhet, apati eller irritabilitet. Det finns inga studier som stödjer att något specifikt symtom eller tecken skulle vara överlägset något annat för att prediktera för intrakraniell skada. Däremot har följande symtom visat sig ha en ökad association till förekomsten av intrakraniell skada:
 

  • Förlängd medvetslöshet
  • Nedsatt medvetandegrad
  • Förvärrad huvudvärk
  • Upprepade eller ihållande kräkningar
  • Fokalneurologiska bortfall
  • Kliniska tecken till skallfraktur


Status

Barn uppvisar både anatomiska och fysiologiska skillnader jämfört med vuxna, bl a är huvudet proportionerligt större än hos vuxna och normalvärden avseende hjärtfrekvens, blodtryck, andningsfrekvens och urinproduktion varierar beroende på barnets ålder. Se nedanstående länk för vidare information.
 

Behandlingsöversikt: Barntrauma - initialt omhändertagande

Gör alltid en snabb bedömning av ABCDE enligt ATLS.

Kontrollera:
 

  • A: att luftvägen är fri och beakta risken för halsryggskada (4-20 % risk).
  • B: att syrgassaturationen är adekvat (Mål: Sat > 90 %). Notera andningsfrekvens.
  • C: att patienten är cirkulatoriskt stabil (BT adekvat för åldern)
  • D: medvetandegrad enligt Glasgow Coma Scale (GCS, se tabell nedan) eller Reaction Level Scale (RLS).
  • E: förekomst av andra skador och/eller nedkylning.

A,B och C ska åtgärdas omedelbart.

 

Medvetandegrad

Medvetandegraden bedöms genom klinisk undersökning. Glasgow coma scale (GCS) används internationellt för bedömning av skallskador och bedömning av medvetandegrad. Det finns en pediatrisk version som framför allt är användbar hos preverbala barn. I tabell 1 visas pediatrisk GCS.

Tabell 1. Pediatrisk GCS-skala.

PoängBästa motoriska svarBästa verbala svarÖgonöppning
6Normal spontan rörelse

5Undandragande rörelse vid beröringVokaliserande ljud, joller
4Undandragande rörelse vid smärtaIrritabelSpontant
3Abnormal flektionsrörelseGråter vid smärtaVid tilltal
2Abnormal extensionsrörelseGnäller vid smärtaVid smärta
1IngenInget ljudIngen


För bedömning av medvetandegrad med hjälp av RLS- och GCS-skala, se behandlingsöversikt "Medvetslöshet, differentialdiagnostik"
 

Behandlingsöversikt: "Medvetslöshet, differentialdiagnostik"


Klassificering av Traumatic Brain Injury (TBI)

GCS-poäng tillsammans med anamnes och status klassificerar skadan:
 

  • Minimal TBI: GCS 15 (RLS 1), utan riskfaktorer (se flödesdiagram under Handläggning)
     
  • Lätt TBI: GCS 14-15 (RLS 1-2). Förekomst av riskfaktorer bestämmer handläggning i denna grupp
     
  • Medelsvår TBI: GCS 9-13 (RLS 3)
     
  • Svår TBI: GCS 3-8 (RLS 4-8)


Labb

Tas på alla barn med medelsvår och svår TBI. Hos barn med lätt och minimal TBI endast vid klinisk indikation.
 

  • Blodstatus
  • P-CRP
  • P-Kreatinin
  • P-Na
  • P-Glukos
  • Koagulationsstatus
    - aPT-tid
    - PK(INR)
    - Fibrinogen
    - Fritt kalcium

Hos tonåringar bör s-etanol övervägas. S-100B (skallskademarkör som tas som blodprov), som tas hos vuxna, är ännu ej i bruk för barn då referensnivåer saknas och evidensen hos barn med lätta skallskador är ofullständig.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Hypoglykemi
  • Hypotermi
  • Meningit
  • Postiktalitet efter epileptiskt anfall
  • Intoxikation
  • Andningsinsufficiens
  • Chock


HANDLÄGGNING
 

Multipla riskfaktorer

Barn med GCS 15/RLS 1 och isolerade riskfaktorer, t ex kortvarig medvetslöshet, kan observeras utan att DT utförs innan.

Barn med flera riskfaktorer, t ex kortvarig medvetslöshet och upprepade kräkningar, kan ha en högre risk för intrakraniell skada och därför bör DT övervägas.
 


Minimal TBI

Asymtomatiska barn, GCS 15 och definitionsmässigt utan riskfaktorer.


Åtgärd:

Ingen indikation för DT-hjärna. Kan skickas hem efter muntlig och skriftlig information till föräldrarna om vad de bör vara observanta på det kommande dygnet, se förslag på utskrivningsinformation (bilaga 1).

Bilaga: Utskrivningsråd till vårdnadshavare för barn med hjärnskakning

 

Lätt TBI - låg risk

Dessa barn är GCS 15 (RLS 1) och har varit kortvarigt medvetslösa (< 1 minut eller misstänkt medvetslösa), har bekräftad posttraumatisk amnesi, upprepade kräkningar (minst 2 episoder), svår eller progredierande huvudvärk, har ventrikelshunt eller beter sig onormalt enligt vårdnadshavare.

Barn < 2 år som är GCS 15 (RLS 1) och har ett stort skalphematom, hematom i parietal- eller temporalregionen eller verkar irritabelt vid normal beröring eller stimulus, klassas också som låg risk.


Åtgärd:

För barn med lätt skallskada och låg risk rekommenderas 6 timmars observation istället för DT-hjärna. Observationstiden räknas från traumatillfället.

Vid en eventuell försämring med två eller fler steg på GCS-skalan bör DT-hjärna göras. Vid multipla riskfaktorer eller klinisk misstanke på komplikation bör DT-hjärna övervägas redan från början.

 

Lätt TBI - medelhög risk
 

Dessa barn är antingen:
 

  • GCS 14 (RLS 2)

    eller
  • GCS 15 (RLS 1) och har anamnes på medvetslöshet (minst 1 minut) eller känd koagulationssjukdom (t ex hemofili, trombocytopeni eller leversjukdom med PK-INR > 1,4) eller medicinerar med antikoagulantia (Waran, Trombyl, Heparin, Fragmin eller andra liknande preparat).

Åtgärd:

För barn med lätt skallskada med medelhög risk är det upp till behandlande läkare (utifrån klinisk misstanke, erfarenhet samt tillgång till DT/lämplig vårdplats) att välja 12 timmars observation (från traumatillfället) alternativt DT-hjärna. Om denna utfaller normal kan barnet skickas hem med vårdnadshavaren.

 

Lätt TBI - hög risk

Dessa barn är GCS 14-15 (RLS 1-2) och har antingen fokalneurologiskt bortfall, tecken på skallbas- eller impressionsfraktur eller har haft posttraumatiskt krampanfall.


Åtgärd:

Dessa barn skall genomgå DT-hjärna. Barnet bör även läggas in för observation i minst 24 timmar. Vid en eventuell försämring med två eller fler steg på GCS-skalan eller tillkomst av fokalneurologiskt bortfall bör DT-hjärna upprepas omedelbart.

 

Medelsvår TBI

GCS 9-13 (RLS 3)


Åtgärd:

Barn med medelsvår skallskada skall genomgå DT-hjärna och barnet bör läggas in för observation i minst 24 timmar. Vid en eventuell försämring med två eller fler steg på GCS-skalan eller tillkomst av fokalneurologiskt bortfall bör DT-hjärna upprepas omedelbart. Prover enligt ovan.

 

Svår TBI

GCS 3-8 (RLS 4-8)

Den svårt skallskadade patienten är definitionsmässigt medvetslös. Svår traumatisk skallskada är ett komplext tillstånd. En normal DT friar inte från svåra hjärnskador i samband med trauma. Patienter med svår skallskada har en ökad risk för förhöjt intrakraniellt tryck. Högt ICP kan orsakas av en intrakraniell blödning såsom till exempel ett epiduralt eller subduralt hematom, eller orsakas av vasogent ödem från till exempel diffusa axonala skador. Patienter med svår skallskada skall skickas till sjukhus med neurokirurgisk kompetens och neurointensivvård. De behandlas sedan enligt publicerade riktlinjer (Brain Trauma Foundation Guidelines alternativt Lund Concept).


Åtgärd:
 

  • Kontrollera och åtgärda A+B+C+D+E enligt ovan (se Status).
     
  • Medvetslös patient skall intuberas enligt Rapid Sequence Induction. Obs! Ketamin får användas vid cirkulatorisk instabilitet.
     
  • DT-hjärna görs skyndsamt under övervakning och tidig kontakt tas med neurokirurg för övertag till neurokirurgisk klinik
     
  • Löpande monitorering av A+B+C+D+E rekommenderas inklusive invasiv blodtrycksmätning.


Observation - neurologisk övervakning

Observationstid räknas från traumatillfället:
 

  • Lätt skallskada (låg-risk): > 6 timmar
  • Medel-hög risk: > 12 timmar
  • Hög-risk och måttlig skallskada: > 24 timmar

Det är viktigt att barnet inte lämnas ensamt (ständig föräldranärvaro kan vara tillräcklig), något som också gäller på akutmottagningen.

I vissa fall kan DT skalle med normalfynd göra att man kan sända hem barnet och således utgöra ett alternativ till inläggning och observation. Risken med joniserande strålning skall vägas in i beslutet, fram för allt hos yngre barn.


Övervakningsintervall

Asymtomatiska, fullt vakna barn (barn som beter sig normalt) behöver ej upprepad specifik monitorering. Vakenhetskontroller 1 gång/timme räcker.

För övriga barn skall specifika kontroller göras var 15:e minut de första 4 timmarna efter traumat, följt av kontroller var 30:e minut de följande 4 timmarna och sedan 1 gång i timmen därefter.

Kontrollerna skall innefatta:
 

  • Vakenhetsgrad enligt Glasgow Coma Scale (GCS) eller RLS
  • Förenklat neurologiskt status (adekvat tal och rörelse i armar och ben?)
  • Puls
  • Barn < 2 års ålder: undersökning av fontanellerna (normal eller buktande?)


Kontrollerna kan innefatta:
 

  • Pupillstorlek och reaktivitet
  • Gradering av huvudvärk


Intensifierade kontroller och kontakt med läkare om:
 

  • Minskad medvetandegrad
  • Nytillkomna eller ökad intensitet av symtom
  • Synstörning eller skillnad i pupillstorlek eller reaktivitet
  • Otröstlig gråt
  • Buktande fontanell (hos barn < 2 år som undersöks när det inte gråter)


Upprepad DT-hjärna

DT-hjärna eller upprepad DT-hjärna skall göras vid klinisk försämring (minskning med ≥ 2 poäng på GCS-skalan, > 1 poäng på RLS-skalan alternativt nytillkomna eller förvärrade neurologiska bortfall).


 

PROGNOS


Majoriteten av patienter med minimal skallskada har ingen synlig intrakraniell skada och deras besvär ger snabbt vika.

Däremot är det visat att barn efter sportrelaterade kollisioner, med commotio som följd, ofta kan ha varierande besvär dagar till veckor efter traumat med påverkan på bland annat kognition och förmåga att delta i skolan.

Barn med dokumenterad intrakraniell skada har en försämrad prognos om GCS initialt är lågt, framförallt vid GCS < 5 och vid högt ICP.

Andra faktorer som påverkar prognosen efter skallskada innefattar förekomsten och svårighetsgraden av andra skador på övriga kroppsdelar, instabilitet i A+B+C, förekomst av hyperaktivitetsdiagnos innan skadan samt socioekonomiska svårigheter.


 

UPPFÖLJNING


Beroende på hur patienten mår. Lämpligen följs barn med skallskada upp hos barnrehabiliteringsklinik.


 

ICD-10

Diffus hjärnskada S06.2
Hjärnskakning S06.0

 


Referenser

Advanced Trauma Life Support, 9th Edition, ISBN: 978-1-880696-026

Capraro AJ, Mooney D, Waltzman ML. The use of routine laboratory studies as screening tools in pediatric abdominal trauma. Pediatr Emerg Care 2006; 22:480. Länk

Socialstyrelsen - IDB-register. Länk

Scandinavian guidelines for initial management of minor and moderate head trauma in children. Astrand R, Rosenlund C, Undén J; Scandinavian Neurotrauma Committee (SNC).BMC Med. 2016 Feb 18;14:33. doi: 10.1186/s12916-016-0574-x.
Jennett & Teasdale. Lancet 1977;i:878-881. Länk

James & Trauner. Brain insults in infants and children. Orlando: Grune & Stratton, 1985:179-182.

Tatman, Warren, Williams, Powell, Whitehouse. Archives of Disease in Childhood 1997;77:519-521

Systematic review of the clinical course, natural history, and prognosis for pediatric mild traumatic brain injury: results of the International Collaboration on Mild Traumatic Brain Injury Prognosis. Hung R, Carroll LJ, Cancelliere C, Côté P, Rumney P, Keightley M, Donovan J, Stålnacke BM, Cassidy JD. Arch Phys Med Rehabil. 2014 Mar;95(3 Suppl):S174-91. doi: 10.1016/j.apmr.2013.08.301. Review. Länk

Copyright © Internetmedicin 2018
ID: 6751

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hjärnskador, traumatiska (TBI) - barn

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Hur är det att arbeta på Akademiska sjukhuset?
Läs mer här!


Specialistläkare - kardiologi
Länssjukhuset i Kalmar


Specialistläkare till Psykiatrimottagning Väster, Affektivt team
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrimottagning Väster


Specialistläkare
Doktor24


Legitimerade läkare sökes till KRY
Högtillgänglig vård


Ett jobb utöver det vanliga – tjänstgör på hel- eller deltid.
Försvarsmakten


ST-läkare
Medicinkliniken Köping


Specialistläkare till Neuropsykiatrimottagning Gamlestaden
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Neuropsykiatrimottagning Gamlestaden


Läkare till Bra Liv nära. Jobba både digitalt och på en av våra vårdcentraler.
Vårdcentralerna Bra Liv


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider.
Stockholm Heart Center

annons
annons