Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
Hyperlipidemi, kombinerad
Författare Professor , Avdelningen för Molekylär och Klinisk Medicin/Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs Universitet
Granskare Allmänläkare Helen von Sydow, /
Uppdaterad 2019-05-04
Specialitet Lipidrubbningar
Skriv ut
Patientbroschyr
Kolesterol





BAKGRUND
 

Kombinerad hyperlipidemi är en vanligt förekommande rubbning där både S-kolesterol och S-triglyceridnivåer är förhöjda. Ofta är också S-HDL lågt. Tillståndet är associerat med en ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar och det är vanligt förekommande hos patienter med kardiovaskulär sjukdom. Tillståndet och dess behandling diskuteras utförligt i de nya europeiska riktlinjerna för behandling av dyslipidemi, se litteraturhänvisningen nedan (1).

 

Orsaker
 

Ökade halter av både S-kolesterol och S-triglycerider kan orsakas av ett flertal olika tillstånd. Detta förekommer ofta vid sekundär hyperlipidemi som t ex vid:
 

  • Diabetes mellitus
  • Övervikt
  • Hypotyreos
  • Kolestatisk leversjukdom
  • Nefrotiskt syndrom
  • Njursvikt

En vanlig hereditär orsak är familjär kombinerad hyperlipidemi. Den karakteriseras av att flera personer i samma släkt uppvisar måttligt förhöjda serumnivåer av kolesterol och triglycerider i varierande utsträckning. Misstanke om familjär kombinerad hyperlipidemi kan styrkas genom analys av apolipoprotein B, som vid detta tillstånd är förhöjt (> 1,3 g/L). Ärftligheten vid detta tillstånd är komplex och involverar flera gener.

En mer sällsynt orsak till ärftlig kombinerad hyperlipidemi är dysbetalipoproteinemi (hyperlipoproteinemi typ III). Dessa patienter har ofta både kolesterol- och triglyceridernivåer i storleksordningen 8-10 mmol/L. Denna lipidrubbning beror på en genetisk variant av apolipoprotein E (E2/E2), som orsakar en ackumulation av s k remnantpartiklar (restpartiklar som bildas vid nedbrytning av triglyceridrika partiklar). Tillståndet är sällsynt (1/10 000) men är förenat med en kraftigt ökad risk för kardiovaskulär sjukdom. Genotypning av apoE kan göras på större klinisk kemi-laboratorier.


 

UTREDNING/PROVTAGNING
 

  • Halten S-triglycerider påverkas av matintag. För en standardiserad provtagning bör patienten därför vara fastande. Senare studier har dock visat att påverkan av S-triglycerider är liten och en första provtagning för screening kan göras icke-fastande, men vid höga triglycerider bör värdet kontrolleras fastande.
     
  • Innan beslut om behandling tas bör serumlipider kontrolleras minst en gång samtidigt som sekundära orsaker utreds. För bedömning av lipidstatus bör minst totalkolesterol, triglycerider, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol och non-HDL-kolesterol analyseras.
     
  • Önskvärd triglyceridnivå är under 1,7 mmol/l. Över 2,0 mmol/l är hypertriglyceridemi.
     
  • Önskvärd nivå av plasmakolesterol och LDL-kolesterol bör sättas i relation till risken för kardiovaskulär sjukdom. Vid sekundärprevention eller vid mycket hög risk av annan orsak (exempelvis diabetes mellitus eller multipel riskfaktorbelastning) är önskvärd kolesterolnivå under 4,0 mmol/l och LDL under 1,8 mmol/l. Vid moderat ökad risk är önskvärt LDL < 2,5 medan man vid lägre allmän risk bör sträva efter LDL < 3,0 mmol/l, (se nedan).
     
  • LDL kan beräknas med formeln:

    LDL kolesterol = Totalkolesterol (mmol/L) – HDL kolesterol (mmol/L) – 0,45 x S-triglycerider (mmol/L).

    Observera att formeln ej kan användas om S-triglycerider är > 4,5 mmol/L.
     
  • Vid kombinerad hyperlipidemi kan non-HDL kolesterol rekommenderas både för riskbedömning och som terapimål. Non-HDL beräknas som:

    Non-HDL kolesterol = Totalkolesterol – HDL

    Önskvärd nivå är vid sekundärprevention och för patienter med mycket hög risk är < 2,6 mmol/l. Vid hög risk är önskvärd nivå < 3,3 mmol/l
     
  • För att utesluta bakomliggande sjukdom bör utredningen även omfatta följande prover: P-glukos, HbA1C, S-TSH, S-kreatinin, S-albumin, leverstaus. Dessa analyser kan avslöja diabetes mellitus, hypotyreos, kolestatisk leversjukdom, nefrotiskt syndrom och njursvikt, vilka samtliga kan bidra eller i sig själva leda till kombinerad hyperlipidemi.


SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

I de allra flesta fall av kombinerad hyperlipidemi uppvisar inte patienterna några symtom. Man skall emellertid utreda förekomsten av kombinerad hyperlipidemi vid tidig kardiovaskulär sjuklighet eller vid förekomst av sådan i familjen.

Man skall vid uttalad kombinerad hyperlipidemi undersöka förekomst av hudförändringar på armbågar och handflator. Dessa förekommer vid typ III hyperlipidemi eller vid uttalad triglyceridstegring.


 



BEHANDLING


Behandlingsmålet bör styras av en total bedömning av den kardiovaskulära risken. I de europeiska riktlinjerna (1, 2) anges behandlingsmålen för 4 olika grupper baserat på riskvärdering enligt SCORE och andra bidragande faktorer:

 

Mycket hög risk
 

  • Etablerad kranskärlssjukdom
     
  • Annan aterosklerotisk sjukdom
     
  • Diabetes mellitus med tecken på organskada eller förekomst av andra riskfaktorer
     
  • Moderat eller uttalad kronisk njursjukdom (GFR < 30 mL/min/1,73m2)
     
  • Beräknad risk i SCORE > 10 %

Hög risk
 

  • Beräknad risk i SCORE 5-10 %
     
  • Uttalad stegring av en enskild riskfaktor som t ex familjär hyperkolesterolemi eller uttalad hypertoni.
     
  • Övervikt, särskilt bukfetma bukomfång män > 102 cm; kvinnor > 88 cm
     
  • Moderat kronisk njursjukdom (GFR 30-60 ml/min/1,73m2)
     
  • Diabetes mellitus

Moderat risk
 

  • Risk enligt Score-diagrammet (1-5 %)

Låg risk
 

  • SCORE < 1 %

Målvärden för behandling

Ungefärliga målvärden för de olika riskgrupperna ses i denna tabell. Non-HDL innefattar även de triglyceridrika lipoproteinerna. Därför är non-HDL förhöjt vid hypertriglyceridemi och bör då användas som sekundärt målvärde.

Underlaget för att ange målvärde för TG är begränsat men önskvärd nivå av TG brukar, baserat på epidemiologisk data, anges som under 2,0.
 

RiskgruppMålvärde kolesterolMålvärde LDLMålvärde apoBMålvärde non-HDL
Mycket hög risk4,0 mmol/l1,8 mmol/l0,8 mg/ml2,6 mmol/L
Hög risk4,5 mmol/l2,5 mmol/l0,9 mg/ml3,3 mmol/l
Moderat risk5,0 mmol/l3,0 mmol/l-3,6mmol/l


S-triglycerider > 2,0 mmol/L är en riskindikator som stärker indikationen för aktiv behandling. Kombinerad hyperlipidemi är ofta förenat med lågt HDL (för män < 1,0 mmol/l, för kvinnor < 1,2 mmol/l) vilket ytterligare stärker indikationen för aktiv behandling.

 

Icke-farmakologisk behandling

Kombinerad hyperlipidemi är ofta associerat med övervikt, nedsatt glukostolerans, felaktig kost och/eller för lite motion. I första hand bör därför dessa faktorer påverkas genom viktreduktion, motion och rökstopp. Kostråden bör vara:

I första hand avses här kost. Dessutom bör andra riskfaktorer reduceras genom viktreduktion, motion och tobaksstopp samt behandling av högt blodtryck.

Kosten bör baseras på de allmänna rekomendationer om en hälsosam kost som t.ex. finns på Livsmedelsverkets hemsida, Länk. Dessa riktlinjer sammanfattas där i följande Kostråd på en minut:

MerMindre
Grönsaker, frukt och bärRött kött och chark
Fisk och skaldjurSalt
Nötter och frönSocker
Rörelse i vardagenAlkohol


Byt frånTill
Vitt mjölFullkorn
Smörbaserade matfetterVäxtbaserade matfetter
Feta mejeriprodukterMagra mejeriprodukter



Farmakologisk behandling
 

Vid kombinerad hyperlipidemi bör behandling styras genom bestämning av non-HDL kolesterol.

Förstahandsmedel vid kombinerad hyperlipidemi är statiner som har en dokumenterad effekt för att förebygga kardiovaskulär sjukdom. Statiner sänker framför allt kolesterol men har också effekt på triglycerider, om än mindre uttalad.

Kombinationsbehandling med statiner och fibrater bör övervägas vid kombinerad hyperlipidemi med bestående uttalad triglyceridstegring (> 2,3 mmol/l) hos patienter med mycket hög risk. Ökad risk för biverkningar föreligger vid kombination fibrat, framför allt gemfibrozil och statin. Risken är sannolikt inte ökad med fenofibrat.

Kombinationsbehandling bör inte ges vid nedsatt njur- eller leverfunktion och bör också undvikas hos äldre patienter.

Fibrat i monoterapi ges framför allt vid uttalad isolerad hypertriglyceridemi, och vid hyperlipoproteinemi typ III.

Fiskoljepreparat sänker triglycerider med upp till 30 % och kan kombineras med annan terapi.


Läkemedel som är aktuella vid behandling av kombinerad hyperlipidemi
 

1. Statiner

Statinerna har en väldokumenterad effekt på risken för kardiovaskulär sjukdom i såväl primär- som sekundärprevention. I de flesta fall ligger den relativa riskreduktionen på omkring 30 %. S-kolesterolnivån kan reduceras med 25-45 % och S-LDL nivån med upp till 60 %. Vid normala S-triglycerider reduceras nivån med 10-20 %, men vid höga S-triglycerider kan reduktionen vara upp till 40 %. S-HDL stiger vanligen 5-10 %.

Fem olika statiner finns registrerade i Sverige. Alla har i princip samma verkningsmekanism. Graden av kolesterolreduktion varierar vid de rekommenderade doserna för de olika preparaten. Pravastatin (Pravachol), simvastatin (Zocord), rosuvastatin (Crestor) och atorvastatin (Lipitor) har alla god dokumenterad effekt på morbiditet och mortalitet. Med rekommenderad högsta dos har rosuvastatin den mest uttalade LDL-kolesterolsänkande effekten, följd av atorvastatin.

Generiskt namnProduktnamnDosering
AtorvastatinLipitorEnligt FASS. Ges som en-dos morgon eller kväll.
PravastatinPravacholEnligt FASS. Ges som en-dos kväll.
SimvastatinZocordEnligt FASS. Ges som en-dos kväll.
RosuvastatinCrestorEnligt FASS. Ges som en-dos morgon eller kväll.


Doseringen bör anpassas efter S-kolesterolnivån och målvärde. Full effekt efter dosjustering ses efter 2 veckor. Vanliga biverkningar innefattar gastrointestinala besvär samt dosberoende transaminasstegring, vilket förekommer hos någon procent. Transaminasstegringen är ofta övergående och leder ej till leversjukdom eller störd leverfunktion. Transaminaser bör kontrolleras före behandling. Därefter behöver inte kontroll ske rutinmässigt. Uttalad transaminasstegring skall föranleda utsättning av preparatet, medan marginell ökning (< 3 ggr över normalvärdet) bör följas med en ny provtagning.

En inte helt ovanlig biverkan är muskelsmärta och muskelsvaghet. Frekvensen variererar mellan enstaka procent upp till 10 % i olika studier. CK bör kontrolleras vid muskelsmärta och vid uttalad CK-stegring bör preparatet sättas ut. Den svårare formen av muskelbiverkan, rhabdomyolys, är mycket ovanlig men potentiellt dödlig.

 

2. Fibrater

Fibrater har en viss dokumenterad effekt på risk för kardiovaskulär sjuklighet, men ej lika dokumenterad effekt på totalmortalitet som statiner.

Fibrater har fr a effekt på S-triglycerider, där nivån kan reduceras med 40-50 %. Fibrater har också den bästa effekten på S-HDL-nivån av de tillgängliga läkemedlen. S-HDL kan med dessa preparat höjas med 10-15 %. Effekten på LDL-kolesterol är liten i jämförelse med statinernas.

Fibrater används som monoterapi vid uttalad hypertriglyceridemi och i kombination med statin vid bestående triglyceridstegring vid kombinerad hyperlipidemi.

Biverkningarna är likartade mellan olika fibrater. Vanligast är gastrointestinala besvär såsom illamående, buksmärtor och diarré. Dessutom föreligger ökad risk för gallstenssjukdom. Förhöjda transaminaser kan förekomma, liksom i sällsynta fall muskelsmärtor. Dosökningen bör ske successivt för att i första hand minska risken för gastrointestinala besvär. I många fall är dessa besvär övergående.

Generiskt namnProduktnamnDosering
GemfibrozilLopidEnligt FASS. Ges som två-dos.
BezafibratBezalipEnligt FASS. Ges som två-dos, eller en-dos som slow release beredning.
FenofibratLipanthylEnligt FASS. Ges som en-dos.


Följ ASAT, ALAT i samband med lipidkontroll och tag S-CK vid muskelvärk eller svaghet. OBS! Ökad risk för muskelbiverkningar föreligger vid kombination av fibrat, framför allt gemfibrozil, och statin.

 

3. Kolesterolabsorptionshämmare

En kolesterolabsorptionshämmare, ezetimib (T. Ezetrol, 10 mg x 1), är registrerad för behandling av hyperkolesterolemi.

Medlet hämmar selektivt upptaget av kolesterol i tarmen och har som monoterapi en måttlig LDL-sänkande effekt (15-20 %). I en studie har en måttlig, men statistiskt signifikant, reduktion av kardiovaskulär sjukdom visats när ezetimibe gavs som tillägg till statin.

Som tilläggspreparat potentierar det kraftigt statineffekten, så att man med en låg dos statin tillsammans med ezetimib når samma effekt som med en hög statindos. Ezetimib har en additiv effekt även som tillägg till en hög statindos. Preparatets huvudsakliga använding är som tillägg till statin om man vill undvika högre dos av statin eller om effekten är otillräcklig, samt vid överkänslighet mot statin. Nu finns också två preparat med fasta kombinationer av ezetrol och statin: Inegy (10 mg ezetimib + 10, 20, 40 eller 80 mg simvastatin) samt Atozet (10 mg ezetimib + 80 mg atorvastatin).

Generiskt namnProduktnamnDosering
EzetemibEzetrolEnligt FASS. Ges som en-dos
Ezetemib+SimvastatinInegyEnligt FASS Ges som en-dos
Ezetimib+AtorvastatinAtozetEnligt FASS. Ges som en-dos



4. Resiner

Resiner, gallsyrabindare, används idag sällan som monoterapi. Dessa preparat blir framför allt aktuella i fall av svår hyperkolesterolemi där statiner har otillräcklig effekt. Resiner kan i en del fall höja triglyceridnivån, och bör därför inte användas vid kombinerad hyperlipidemi. Resiner sänker totalkolesterol med upp till 25 % och har additiv effekt vid kombination med statin.

Aktuella preparat är kolestyramin (Questran, omfattas ej av läkemedelsförmånen), colestipol (Lestid) och kolesevelam (Cholestagel, omfattas av läkemedelsförmånen för patienter med familjär hyperkolesterolemi, med viss begränsning).

Biverkningsmässigt ses framförallt gastrointestinala biverkningar och illamående.

 

5. Fiskoljor

Dessa är ej registrerade läkemedel. Medlen har en dosberoende effekt på triglyceridnivån och kan sänka TG med upp till 30 %. Kan övervägas som tillägg vid bestående hypertriglyceridemi och hög kardiovaskulär risk.

 

6. PCSK9-hämmare

PCSK-9 hämmare är en ny grupp av läkemedel som påverkar regleringen av LDL-upptag i levern. Två preparat finns registrerade i Sverige (Repatha och Praluent). Bägge preparaten består av antikroppar riktade mot proteinet PCSK9, och sänker LDL-kolesterol med omkring 50 %, även som tillägg till statin. Medlen ges som subkutan injektion en eller två gånger per månad.

Medlen har i studier visats påverka risken för kardiovaskulär sjukdom. Erfarenheten av preparaten är fortfarande begränsad och säkerheten vid långtidsbehandling oklar. Erfarenheten från tillgängliga studier är dock att medlen har mycket få biverkningar och tolereras väl.

På grund av högt pris och begränsad erfarenhet av medlen har TLV beslutat om subventionering med mycket strikta begränsningar. För närvarande subventioneras preparaten i sekundärprevention, och till patienter med familjär hyperkolesterolemi, vid kvarstående högt LDL-kolesterol, trots optimal annan terapi.
 

Generiskt namnProduktnamnDosering
AlirokumabPraluentEnligt Fass, subkutant 1-2 ggr/månad
EvolocumabRepathaEnligt Fass, subkutant 1-2 ggr/månad




UPPFÖLJNING
 

Om livsstilsförändringarna med avseende på kost, vikt och motion är framgångsrika kan dyslipidemin ofta avsevärt förbättras. Hur ofta kontroller bör ske är helt beroende på patientens övriga tillstånd. En välmående och välinställd patient behöver inte kontrolleras mer än en gång per år, medan mera komplicerade patienter oftast behöver tätare kontroller.

Ofta är behandlingen livslång. Vid hög ålder bör terapin omvärderas och vid vilken tidpunkt behandlingen skall avbrytas bör ställas i relation till patientens totala livssituation avseende t ex ålder, andra sjukdomar och andra läkemedel.


 

LÄNKAR
 

Hyperkolesterolemi, familjär

Hyperkolesterolemi

Hypertriglyceridemi


ICD-10

Blandad hyperlipidemi E78.2

 

Referenser
 

  1. Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016;37(39):2999-3058. Länk
     
  2. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016;37(29):2315-81. Länk
     
  3. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: Executive Summary.Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, Braun LT, de Ferranti S, Faiella-Tommasino J, Forman DE, Goldberg R, Heidenreich PA, Hlatky MA, Jones DW, Lloyd-Jones D, Lopez-Pajares N, Ndumele CE, Orringer CE, Peralta CA, Saseen JJ, Smith SC Jr, Sperling L, Virani SS, Yeboah J. Circulation. 2018 Nov 10: Länk
Copyright © Internetmedicin 2019
ID: 634

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hyperlipidemi, kombinerad

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Geriatriker/specialist i allmänmedicin
Ljusdal hälsocentral


Sjuksköterska
Medicinsk dagvårdsavdelning, Hematologen, Solna


Specialistsjuksköterska
Huddinge Neonatalmottagning och hemsjukvård


Sektionsledare
HIV, Hepatit och Tuberkulos mottagning


Sjuksköterska
Högspecialiserad vård inom lungkirurgi och lungonkologi


Sektionsledare till HIV, Hepatit och Tuberkulos mottagning
Akademiska sjukhuset


Sjuksköterska
Neurokirurgen i Solna


Sjuksköterska
Barnregionvårdens dagvårdsavdelning, Huddinge


Vi söker både läkare och sjuksköterskor som vill jobba digitalt


Sjuksköterskor
PO Sjukdomar i Nervsystemet, Tema Neuro i Solna


Intensivvårdsjuksköterska
Thoraxintensiven


Onkolog med intresse för strålbehandling
Verksamhetsområde Blod- och tumörsjukdomar, strålbehandlingsavdelningen


Sektionschef till Klinisk genetik
Verksamhetsområde Akademiska laboratoriet

annons
annons
annons