Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
Tromboflebit, akut
Författare Docent , Sahlgrenska akademin, Instutitionen för medicin, Avd för molekylär och klinisk medicin/Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra
Granskare Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Uppdaterad 2020-02-23
Specialitet Koagulation
Skriv ut





BAKGRUND
 

Tromboflebit i ytliga vener (eng. superficial vein thrombosis - SVT) drabbar v. saphena magna i 60-80 % av fallen och v. saphena parva i 10-20 %. I över 80 % av fallen föreligger varicer. Prevalensen SVT i befolkningen beräknas till 3-11 % och den årliga incidensen till ca 6 per 1000. Vid SVT finns risk för progress in i djupa vensystemet, d v s djup ventrombos (DVT) och därmed risk för lungemboli (LE). Metaanalys visar att vid SVT i benet kan samtidig DVT föreligga i 15-20 % och LE i 4-8 %, störst risk vid proximala SVT i v. saphena magna. En målsättning vid bedömning av SVT är därför att utesluta DVT och att identifiera SVT med störst risk att progrediera till det djupa vensystemet. Tromboflebit i armarna sker oftast i samband med perifer venkateter, infusion eller venpunktion.
 

Images



Terminologi

Tromboflebit avser i första hand en trombos med kliniska flebittecken i ytlig ven. Flebit kan även förekomma utan trombos. Termen ytlig ventrombos användes vid objektivt påvisad trombos i ytlig ven (ultraljud).


Etiologi och riskfaktorer

SVT och DVT har flera gemensamma riskfaktorer, ex hög ålder, obesitas, cancer, tidigare tromboembolism, graviditet, p-piller, östrogen, nyligen kirurgi, autoimmun sjukdom eller trombofili m fl. Därför viktigt att påvisa utlösande orsak, utbredning och närhet till venösa inflöden i djupa vener.

Utlösande orsaker kan vara:
 

  • Traumatisk kärlskada eller kanyler och kärlirriterande infusioner
  • Infektioner
  • Malignitet
  • Varicer, venös insufficiens
  • DVT, posttrombotiskt syndrom
  • Andra sjukdomar, koagulationsrubbningar, vissa läkemedel (ex fenytoin, östrogen), samt graviditet
  • Ingen påvisbar orsak, vanligast

Risken för SVT ökar vid venstas (ex immobilisering), endotelskada/-dysfunktion och/eller rubbningar i koagulation/fibrinolys, d v s samma riskfaktorer som vid DVT och LE. Tromboflebit utan varicer ökar sannolikheten för DVT och/eller malignitet.


 

SYMTOM
 

Symtom vid SVT är främst relaterade till inflammation i venös kärlvägg.
 

  • Ömhet och smärta utmed ytlig ven
  • Svullnad, värmeökning och långsträckt erytem utmed ven
  • Palperbart förhårdnat vensegment


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

UTREDNING
 

Anamnes

Ökad risk för samtidig DVT/LE vid:
 

  • Tidigare venös tromboembolism
     
  • Ålder > 60 år, manligt kön
     
  • Ensidig bensvullnad
     
  • Riskfaktorer för DVT
     
  • Pågående infektioner
     
  • Proximal utbredning av SVT nära inflöde i djupa vener
     
  • Bilaterala tromboflebiter (malignitet?)
     
  • Känd malignitet
     
  • Nytillkommen dyspné (se Lungemboli)
     
  • Frånvaro av varicer

Status
 

  • Vitalparametrar
    Blodtryck, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, (syrgasmättnad) och temperatur. Finns anledning att misstänka annan sjukdom enligt patientens vitalparametrar?
     
  • Lokalstatus
    Inspektera benet. Kan kärlsträng palperas? Synlig flebit? Utbredning? Närhet till inträde i djupa vensystemet (v. femoralis/v. poplitea) se figur ovan.

Lab
 

  • D-dimer
    D-dimer har tveksamt värde vid SVT. Validerade algoritmer inkl. D-dimer för uteslutande av SVT saknas. D-dimer kan ej skilja mellan SVT och DVT.

Bilddiagnostik
 

  • Ultraljud
    Den kliniska bilden är ofta "typisk" men kräver ultraljud för påvisande av ytlig trombos. Enbart klinisk diagnos av SVT underskattar utbredning och förekomst av trombos. Ultraljud även indicerat vid tillstånd med ökad sannolikhet för DVT. Vid SVT i proximala låret bör såväl ytliga och djupa vener undersökas samt vid försämring trots insatt behandling. Faktorer som talar för samtidig DVT:

    - Frånvaro av varicer
    - Bensvullnad (ensidig)
    - Tidigare venös tromboembolism
    - Ingen effekt eller försämring trots insatt behandling
    - SVT ovan knä eller nära inflöde till djupa vensystemet från saphena magna/parva


BEHANDLING
 

Dokumentationen för behandling av SVT är bristfällig och det saknas evidensbaserade rekommendationer som gäller för alla SVT. Behandlingen måste därför individualiseras utifrån symtom, utbredning och risk för DVT. Målsättning med behandlingen är symtomlindring samt att förebygga trombosutbredning och därmed minska risken för DVT och LE. Även behandlingsduration är bristfälligt evidensbaserad och får anpassas till det enskilda fallet.


Kompressionsstrumpor

Om patienten tolererar kompression av vaden för att förbättra venösa flödet och öka lokal fibrinolys kan strumpor (kompressionsklass I-II) prövas, speciellt vid SVT och venös insufficiens eller samtidiga varicer. Börja med kompression klass I (stödstrumpa) och se hur patienten tolererar denna. Kompressionsstrumpor klass II har i en mindre studie visat sig lindra symtom och ge snabbare trombosregress vid SVT. Dessutom rekommenderas högläge och att undvika immobilisering. Större randomiserade studier saknas och guidelines tar inte upp användning av strumpor vid SVT.


Farmakologisk behandling

Flertalet SVT bör erhålla antikoagulantia p g a relativt hög frekvens av samtidig asymtomatisk DVT, och speciellt vid stor utbredning eller hög risk för DVT/LE. Behandlingsduration får anpassas till trombstorlek, utbredning och patientens symtom.
 

  1. Symtomatisk lokalbehandling NSAID (exempelvis diklofenak-gel 3-4 ggr/dag) kan ges till alla med flebitinslag.
     
  2. Vid SVT < 5 cm distalt i vaden ges LMH i fulldos under 1-2 veckor (Fragmin 200 E/kg, Innohep 175 E/kg eller Klexane 1,5 mg/kg).
     
  3. Vid SVT proximalt i vaden eller i v. saphena magna på låret ges förslagsvis fulldos LMH i 1-2 veckor och därefter halverad fulldos i ytterligare 2-4 veckor. Dosering bör även ta hänsyn till njurfunktion och blödningsrisk.
     
  4. Vid SVT < 5 cm från inmynning i djupa vensystemet (se figur ovan) ges fulldos LMH i 1-2 veckor samt halverad fulldos eller perorala antikoagulantia i ytterligare 4-6 veckor. Dessa patienter löper störst risk för DVT/LE.
     
  5. SVT och samtidig DVT behandlas med antikoagulantia enligt gällande rutiner för DVT.
     
  6. Vid samtidig cancer och SVT förordas idag LMH. Längre behandlingsduration vid aktiv cancer.

Behandling vid "klinisk tromboflebit" utan ultraljud:

Vid klinisk flebit/tromboflebit (< 5 cm) i variköst kärl nedom knät eller efter venös infart kan lokalbehandling ges med NSAID och ev kompressionsstrumpa klass Ia. Vid utebliven effekt bör ultraljud göras.


NOAK och SVT

För patienter som ej klarar s.c. injektioner kan NOAK vara ett alternativ (off label).

SURPRISE (en non-inferiority studie) är en första studie som randomiserat 472 patienter med SVT (> 5 cm) och hög risk för DVT (= ålder > 65, manligt kön, tidigare VTE/SVT, cancer, autoimmunsjukdom eller utan engagerade varicer). Ingen skillnad i effekt eller blödning kunde påvisas vid behandling med fondaparinux 2,5 mg s.c x 1 vs rivaroxaban 10 mg x 1 under 45 dagar. Andra studier med NOAK och SVT pågår.


Kirurgisk behandling

Ett fåtal studier har jämfört farmakologisk behandling med hög underbindning av saphena magna resp stripping av trombotiserad ytlig varikös ven. Kirurgisk behandling har i studier varit associerad med en ökad frekvens venös tromboembolism (DVT/LE) jämfört med antikoagulantia. För patienter med recidiverande SVT kan möjligen stripping av motsvarande kärl övervägas.


 

UPPFÖLJNING
 

Vid samtidig DVT uppföljning enligt DVT. Ny bedömning vid SVT när behandling inte har avsedd effekt. Uppföljning även av patienter där anamnes och status inger misstanke om malignitet. Rutinmässig malignitetsutredning/koagulationsutredning rekommenderas ej vid SVT.


 

PROGNOS
 

Prognosen vid SVT anses god i frånvaro av DVT.


 

ICD-10

Flebit och tromboflebit i nedre extremiteternas ytliga kärl I80.0

 

Referenser
 

  1. Prevalence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in patients with superficial vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis. Di Minno M. et al. J Thromb Hemost 2016;14:964-72. Länk
     
  2. Superficial vein thrombosis: New perspectives and observations from recent clinical trials. Cosmi B. Clin Advances in Hematology & Oncology 2017;15:32-35. Länk
     
  3. Prevention of thromboembolic complications in patients with superficial-vein thrombosis given rivaroxaban or fondaparinux: the open-label, randomised,non-inferiority SURPRISE phase 3b trial. Beyer-Westendorf J et al. Lancet Haematol 2017;4:e105-e113..eller Blood 2016;128:85. Länk
     
  4. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Library 2018. Länk
     
  5. Treatment of Superficial Vein Thrombosis: A systematic Review and Meta-analysis. Thromb Haemost 2019;119:479-489. Länk
Copyright © Internetmedicin 2020
ID: 6254

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Tromboflebit, akut

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistsjuksköterska till intensivvårdsavdelningen Anestesikliniken
Mälarsjukhuset Eskilstuna


Sjuksköterska/barnmorska till gynekologiska mottagningen
Kvinnokliniken, Nyköpings lasarett


Sjuksköterska - Dialysmottagningen i Kalmar och Oskarshamn
Länssjukhuset i Kalmar


Distriktsläkare eller ST-läkare till primärvården
Vårdcentralen Mariefred


Specialistläkare/överläkare till palliativ enhet
Södra Älvsborgs sjukhus


Sjuksköterska - Medicinmottagning
Länssjukhuset i Kalmar


Sjuksköterskor, specialistsjuksköterskor och barnmorskor
Region Sörmland, Nyköping, Eskilstuna och Katrineholm


Sjuksköterska till psykiatriska akutmottagningen
Psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialist i allmänmedicin alt. senior handledare i allmänmedicin
Region Kalmar


Verkställande direktör (VD)
Folktandvården Sörmland


Avdelningschef – Histologen – Klinisk patologi Diagnostiskt centrum
Region Kalmar


Sjuksköterska natt till palliativa vårdteamet
Nyköpings lasarett


Specialistläkare till ASIH och palliativ vård
Aleris ASIH Syd


Psykolog till psykiatrisk öppenvårdsmottagning
Psykiatrisk mottagning, Nyköping


Sjuksköterska till psykiatrisk slutenvård
Psykiatriska kliniken, Nyköpings lasarett


Sjuksköterska till medicinmottagningen
Vårdplats- och mottagningsenheten, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm


Sjuksköterska till specialiserad sjukvård i hemmet (SSIH)
Vårdcentralen Strängnäs


Specialistläkare/överläkare - Affektiva teamet Psykiatrimottagning Mölndal
Sahlgrenska Universitetssjukhuset


Specialist i allmänmedicin till Nybro Hälsocentral
Region Kalmar


Psykolog till primärvården
Vårdcentralen Linden, Katrineholm


Sjuksköterska, geriatrik
Länssjukhuset i Kalmar


Sjuksköterska
Njuravdelning Eskilstuna


Undersköterska, geriatrik
Länssjukhuset i Kalmar


Sjuksköterska till akutvårdsavdelningen/ intermediärvårds - avdelningen
Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Intensivvårdssjuksköterska Nyköping Intensivvårdsavdelningen
Nyköpings lasarett


Barnmorska till kvinnoavdelningen och förlossningen
Kvinnokliniken, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Avdelningschef – Cytologi/Admin/ Obduktion/Bårhus - Klinisk patologi Diagnostiskt centrum
Region Kalmar

annons
annons
annons
annons