Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
annons
Extrakorporal stötvågsbehandling av njursten (ESVL)
Författare Professor emeritus , Urologiska kliniken/Karolinska Institutet
Granskare Professor Per Hellman, Institutionen för kirurgiska vetenskaper/Akademiska Sjukhuset
Uppdaterad 2018-06-11
Specialitet Urologi
Skriv ut


BAKGRUND
 

Se även PM - Njursten

Extrakorporal stötvågslitotripsi (ESVL) eller stötvågsbehandling är ett icke-invasivt behandlingsalternativ för patienter med njursten. En tryckvåg genereras utanför kroppen och leds genom huden mot stenen. Genom ett precisionsinställt geometriskt system fokuseras stötvågen på en mycket liten yta och upprepade stötvågor fragmenterar stenen, för att möjliggöra avgång med urinen.

Behandlingen kan, med undantag av fr a barn, genomföras utan narkos eller ryggbedövning, oftast som en öppenvårdsåtgärd och med låg komplikationsrisk jämfört med invasiva metoder (perkutan-, uretäroskopisk- eller laparoskopisk/öppen kirurgi).


Bra att känna till

Remittenten

Vid remitterande till stenavlägsnande behandling, där ESVL i de flesta fall skall övervägas som förstahandsalternativ, bör noteras om patienten har blodförtunnande medel (se nedan). Blodförtunnande läkemedel utsätts dock först sedan man har ett fastställt behandlingsdatum.

Information om kärlsjukdom är av värde och remissen bör innehålla information om tidigare hypertoni, även om blodtrycket vid remitteringstillfället är adekvat behandlat.

Har patienten pacemaker bör detta anges, även om de flesta pacemakerpatienter kan ESVL-behandlas.

Det är endast ett fåtal patienter som kan bedömas som direkt olämpliga för ESVL-behandling. Metoden är ett utmärkt alternativ för dem som av en eller annan anledning inte anses klara en mer omfattande anestesi.


Remissen

För patienter som remitteras till ESVL bör remissen innehålla följande information:
 

  • Aktuell stenstorlek längd x bredd mätt i frontalplanet (alternativt stenyta eller -volym)
  • Eventuell kännedom om tidigare stenanalys
  • Eventuella anatomiska avvikelser
  • Antal stenar och deras läge i samlingssystemet
  • P-kreatinin
  • Blodtryck
  • Patientens längd och vikt (alternativt BMI)
  • Antikoagulationsbehandling eller blödningssjukdom
  • Andra sjukdomar av betydelse i sammanhanget
  • Pågående läkemedelsbehandling

Patienten

Patienter som planeras för ESVL-behandling bör informeras om att upprepad behandling kan bli nödvändig och att detta inte ska betraktas som ett misslyckande, utan en konsekvens av teknologin som används.

Ibland behövs skonsamma hjälpåtgärder, som genomförs utan anestesi, men med annan smärtbehandling med eller utan lokalbedövning, t ex:
 

  • Uppläggning av uretärstent (undvika obstruktion)
     
  • Spolning i uretären via uretärkateter
     
  • Temporär nefrostomikateter (undantagsfall)
     
  • Inversions/vibrationsbehandling för att underlätta eliminering av fragment från nedre njurpolen. En åtgärd som kombineras med riklig vätsketillförsel och urindrivande läkemedel.

Dessa åtgärder är den eftergift som således ibland krävs för att kunna erbjuda patienten den minst invasiva åtgärden med den lägsta komplikationsrisken jämfört med alternativa metoder för stenavlägsnande.


 

INDIKATIONER
 

Stenar belägna i njurar, uretärer och, i vissa fall, även urinblåsan kan behandlas med ESVL. Med avsikt att minimera risken för upprepade behandlingsseanser, förekomst av residualfragment och för att undvika problem med gruspassage har EAU (European Association of Urology) formulerat riklinjer för när ESVL ska övervägas som ett förstahandsalternativ, liksom när ESVL är mindre lämpad som primär behandlingsmetod. Där tas hänsyn till stenen/stenarnas:
 

  • Storlek
  • Läge
  • Sammansättning
  • Anatomiska förhållanden
  • Patientens kroppsvikt

I tabell 1 ses de situationer där ESVL inte rekommenderas som primärbehandling. Notera dock att ESVL har ett mycket brett indikationsområde om man kan acceptera flera behandlingar och i vissa fall hjälpåtgärder (se ovan). Detta innebär att det finns ett utvidgat indikationsområde för ESVL, om alternativa behandlingsmetoder av ett eller annat skäl är uteslutna eller mindre önskvärda (se figur 1).

StenpositionDiameterStenyta
Pelvis> 20 mm~200-300 mm2
Övre calyx> 20 mm~200-300 mm2
Mellersta calyx> 20 mm~200-300 mm2
Nedre calyx> 10-20 mm~80-300 mm2
Nedre calyxOgynnsamma anatomiska förhållanden
Proximala uretären> 20 mm~200-300 mm2
Distala uretären> 10 mm~50-80 mm2
Mellersta uretärenInga rekommendationer

Tabell 1: Kombinationer av läge och storlek då ESVL inte rekommenderas som primärbehandling.


Figur 1: Tillfällen då ESVL bör eller kan övervägas som förstahandsalternativ eller avrådas ifrån. Färgerna anger utsikterna till framgång. Indikation för ESVL-behandling bestäms förutom av stenens storlek också av dess kemiska sammansättning. COD: Kalciumoxalatdihydrat; CaP: Kalciumfosfat utom brushit; MAP: Magnesiumammoniumfosfat; CarbAp: Karbonatapatit; COM: Kalciumoxalatmonohydrat

Namnlöst.jpg



Kontraindikationer
 

  • Graviditet
  • Obehandlad hypertoni (vid behandling av sten i njure)
  • Pågående antikoagulationsbehandling
  • Koagulationsrubbning eller blödningsbenägenhet
  • Pågående urinvägsinfektion


GENOMFÖRANDE
 

Förberedelser

Preoperativa överväganden och åtgärder syftar främst till att minska risken för de två mest fruktade, om än ovanliga, komplikationerna:
 

  • Subkapsulärt njurhematom
  • Sepsis

Infektionsprofylax

Pågående eller anamnestisk urinvägsinfektion behandlas med antibiotika enligt resistensmönster i 7-14 dagar beroende på infektionens art och svårighetsgrad.

Vid behandlingstillfället utesluts asymtomatisk bakteriuri med lämplig test. Positivt utfall föranleder urinodling och bredspektrumantibiotikum intravenöst 1 timme före behandlingen.

Författarens val har här varit gentamicin (Gensumycin, 120-160 mg) eller ceftazidim (Fortum, 1-2 g).


Antikoagulantia

Preparat innehållande salicylika skall utsättas 7-10 dagar före ESVL-behandlingen. Detsamma gäller det mer potenta preparatet klopidrogel (Plavix). Warfarin (Waran) utsätts 4-5 dagar före ESVL-behandling, förutsatt att det accepteras ur kardiovaskulär synpunkt. Kontakt får tas med patientens AK-mottagning. INR kontrolleras före behandlingen och ska vara ≤ 1,5. Fragmin (dalteparin) 2500-5000 E insätts som ersättningsbehandling efter behandlingen. Maximalt 5000 E får ges. Fragminbehandlingen fortsätter till dess att patientens terapeutiska antikoagulationsnivå uppnåtts. Kan warfarin ej ersättas av 5000 E Fragmin får alternativ metod för stenavlägsnande användas, såsom uretäroskopi eller retrograd intrarenal kirurgi.

Erfarenheterna med ESVL-behandling av patienter som står på nya orala antikoagulantia (NOAC) är begränsade. Till NOAC räknas apixaban (Eliquis), dabigatranetexilat (Pradexa) och rivaroxaban (Xarelto). Här rekommenderas att kontakt tas med internmedicinsk expertis för ordination. Eftersom ESVL-behandling har en hög risk för blödning gäller generellt att läkemedlet skall utsättas i enlighet med rekommendationer vid invasiv kirurgi. Detta innebär att Eliquis utsätts 48h före ESVL, Pradaxa 2-4 dagar före och Xarelto minst 24h före ESVL. I alla dess fall skall överbryggande behandling med Fragmin ges enligt ovan.


Bilddiagnostik

Den aktuella stensituationen måste fastställas med lämplig form av bilddiagnostik. Vanligast sker detta idag med DT-urinvägar utan kontrast (NCCT). Stenarnas storlek, läge och antal ligger till grund för behandlingsbeslutet. Likaså kan stenarnas hårdhet och sannolika sammansättning indirekt bedömas med påvisad täthet uttryckt i Hounsfieldenheter (HU).


Andra överväganden

Det saknas regler för hur frekvent ESVL-behandlingen kan upprepas. För uretärstenar kan upprepning ske efter ett relativt kort intervall, ≥ 2 dagar. Om njuren varit föremål för behandling rekommenderas längre väntetid, 2 veckor, för att läka kontusioner i parenkymet.

Stora stenar (stenyta på frontalbild > 200-300 mm2) ger hög risk för ackumulering av grus i uretären (stengata). Den så orsakade obstruktionen kan undvikas om man i dessa fall sätter in en uretärstent (även kallad dubbel-pigtail kateter) före behandlingen (figur 2). En sådan åtgärd bör även övervägas vid stenar av mindre storlek, om en obstruktionsepisod innebär en ökad risk för patienten.

I de fall då man kan förvänta sig behov av transabdominell stötvågsbehandling måste man eftersträva gasfrihet i tarmarna. Idealiska metoder för detta saknas men man kan behandla patienten med dimetikon (Minifom, orala droppar 100 mg/mL: 3 mL x 3) i fem dagar före planerad ESVL-behandling.


Figur 2: Dubbel pigtailkateter med ena änden i vänster njure och andra änden i blåsan.

pigtail.jpg



Behandling

Efter eventuella förberedelser placeras patienten på behandlingsbordet. Stenen (stenarna) identifieras och placeras i fokus med hjälp av röntgengenomlysning i två vinkelräta plan. Ultraljud kan också användas för detta ändamål. Ett bälte eller en platta placeras över buken (eller ryggen) för att minska stenens andningsrelaterade rörelser. Därefter fylls mellanrummet mellan stötvågshuvudet och patientens kropp med ultraljudsgel, silikonolja eller annat transmissionsmedium.

Stötvågorna genereras med en frekvens på 1-1,5 Hz (60-90 per minut) och under en behandling kan 2000-5000 stötvågor ges. Energimängden ökas stegvis (s k ramping) för att patienten ska få en chans att vänja sig samt för att minska vävnadspåverkan. Energinivån höjs till den nivå då fragmentering observeras. Stenar i uretären kan behandlas med högre energinivåer än stenar i njuren. Vid behandling av stenar i njuren rekommenderas en paus på 2-3 minuter efter 100 stötvågor med låg energi, för att åstadkomma en vasokonstriktion och därmed minska risken för blödningskomplikationer. Alternativt kan man fortsätta med låg stötvågsenergi under 5 minuter innan energinivån ökas.

Antalet stötvågor, val av energinivå och antal behandlingar beror på stenarnas storlek och sammansättning, deras belägenhet i urinvägarna samt på patientens habitus. Även om det maximala antalet stötvågor vid samma behandlingstillfälle kan variera mellan olika kliniker, rekommenderas att man hellre gör en upprepad behandling än att patienten överbehandlas vid ett tillfälle.

Stötvågor kan ledas in i kroppen bakifrån, från sidan eller framifrån (transabdominellt). Det som bestämmer detta är, förutom utrustningens konstruktion, var stenen är belägen i förhållande till skelettstrukturer och/eller tarmgas.


Smärtlindring

Effektiv stötvågsbehandling kräver alltid någon form av smärtlindring och därför ges analgetika och/eller sedativa i små doser. Här tillämpas mycket olika principer vid olika behandlingscentra. Personligen har jag funnit att intermittent administrering av små doser alfentanil (Rapifen) och propofol (Diprivan) under behandlingen är både framgångsrik, och komplikationsfri och har snabbt övergående effekt. Vid denna form av smärtlindring ges patienten syrgas (2 L/min) på mask eller via näskateter. Under behandlingen registreras EKG och syremättnad kontinuerligt och blodtrycket intermittent.

Adekvat utbildad personal är nödvändigt för denna typ av smärtlindring, men närvaro av narkosläkare behövs inte. Dock kan principerna här variera mellan olika sjukhus.


Diures

Ofta har man också glädje av att, under behandling av stenar i framförallt njuren, ge patienten hög diures genom intravenös vätsketillförsel (t ex Ringeracetat 1000 mL med tryckmanschett) och 20 mg furosemid (Furix) intravenöst, något som kräver blåskateter. Fördelen utöver det ökade urinflödet är att man enkelt kan bedöma när stenfragmentering sker, eftersom lätt makroskopisk hematuri alltid uppkommer när fragment från stenen raspar njurens eller uretärens slemhinna.

 

Efterbehandling och uppföljning

För att motverka akuta stenanfall i samband med gruspassage (dock mycket mindre vanligt än man tror) kan supp. diklofenak (Voltaren) 50 mg x 2 ges i 5-7 dagar.

Huruvida α-receptorantagonister är av värde eller inte, har under senare tid ifrågasatts men förskrivs sannolikt i stor utsträckning, särskilt efter behandling av uretärstenar. I många fall kan diuretikabehandling med furosemid under några dagar vara av värde för att underlätta gruspassage. Härutöver är det också rekommendabelt att stimulera patienten till ökad rörlighet.

Uppföljande röntgenkontroll hos symtomfria patienter kan i flertalet fall ske med urinvägsöversikt. När denna skall ske beror på hur stenen svarat på ESVL-behandlingen. Om man bedömer att upprepad behandling kan bli nödvändig görs en kontroll av stensituationen inom ett par veckor, annars efter 8-12 veckor. Uretärstenar, som ju kan erbjudas upprepad ESVL-behandling tidigare än njurstenar, bör också följas upp tidigare.

Patienter med kvarvarande stenmaterial av infektionstyp, cystin eller brushit bör bli föremål för kompletterande behandling med avsikt att helt befria njuren från sten. Orsaken till detta är den höga recidivrisk som föreligger vid sådan stensammansättning. Dessa patienter ska också alltid erbjudas medicinsk recidivprevention.

Alternativ till ESVL-behandling är:
 

  • Uretäroskopi (URS)
  • Retrograd intrarenal kirurgi (RIRS),
  • Perkutan kirurgi (PNL)
  • Laparoskopisk/öppen kirurgi

För patienter med residualfragment av kalciumtyp (kalciumoxalat och kalciumfosfat) bör recidivpreventiva åtgärder övervägas och förskrivas i relation till stensjukdomens svårighetsgrad.

Patienter med residualfragment eller även primärt obehandlade stenar uppbyggda av urinsyra kan och bör med fördel behandlas med peroral stenupplösande terapi.


 

KOMPLIKATIONER
 

  • Sepsis
    Risken för infektionskomplikationer, där sepsis är den allvarligaste graden, minskas om tidigare infektionsproblematik och bakteriuri uppmärksammas och åtgärdas före behandlingen. Antibiotikatillförsel vid ESVL-behandling måste alltid ges till patienter med nefrostomikateter, men inte vid inlagd stent (dubbel pigtailkateter) såvida inte bakteriuri påvisats.
     
  • Subkapsulärt njurhematom
    Beträffande subkapsulära njurhematom ökar risken påtagligt om behandlingen genomförs trots otillräcklig blodtryckskontroll. Likaså är det av största vikt att patienten inte har en ökad blödningsbenägenhet. Misstänk alltid hematom om en oförväntat stark smärta (olik akut uretärkolik) uppstår efter behandlingen. De allra flesta fall av njurhematom kan behandlas konservativt.


ICD-10

Njursten N20.0
Uretärsten N20.1
Njursten med uretärsten N20.2
Sten i urinblåsan N21.0

 

Referenser
 

  1. Türk C, Neisius A, Petrik A, Seitz C, Skolarikos A, Thomas K and Donalson JF, Drake T, Grivas N, Ruhayel Y. EAU Guidelines on Urolithiasis. In: European Association of Urology 2018; 2018 Edition.
     
  2. Tiselius HG, Chaussy CG. Aspects on how extracorporeal shockwave lithotripsy should be carried out in order to be maximally effective. Urol Res 2012; 40: 433-446. Länk
     
  3. Chaussy CG, Tiselius HG. What you should know about extracorporeal shock wave lithotripsy and how to improve your performance. In Talati JJ, Tiselius H-G, Albala D, Ye Z (Eds): Urolithiasis. London Springer 2012; 2012: pp383-393.
     
  4. Seitz C, Liatsikos E, Porpiglia F, Tiselius HG, Zwergel U. Medical therapy to facilitate the passage of stones: what is the evidence? Eur Urol. 2009;56):455-471. Länk
     
  5. Tiselius HG, Chaussy CG. Arguments for choosing extracorporeal shockwave lithotripsy for removal of urinary tract stones. Urolithiasis. 2015 Oct;43(5):387-96. doi: 10.1007/s00240-015-0818-9. Epub 2015 Aug 28. Review. Länk
     
  6. Schnabel MJ, Gierth M, Bründl J, Chaussy C, Burger M, Fritsche H-M Antiplatelet and anticoagulative medication during shockwave lithotripsy. J Endourol 2014; 28:1034-1039. Länk
Copyright © Internetmedicin 2018
ID: 6184

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Extrakorporal stötvågsbehandling av njursten (ESVL)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Legitimerade läkare sökes till KRY
Högtillgänglig vård


Specialistläkare
Doktor24


Hur är det att arbeta på Akademiska sjukhuset?
Läs mer här!


Klinisk fysiolog
Stockholm Heart Center


Överläkare/ Specialistläkare (LUS)
till VO Vuxenpsykiatri avd 2 Lund


Våra soldater och sjömän har rätt till kvalificerad vård. Oavsett var de befinner sig.
Försvarsmakten


Allmänläkare, ST-läkare, leg läkare
Oden vårdentral i Falköping


Specialistläkare/överläkare
Klinisk immunologi och tranfusionsmedicin Universitetsjukhuset i Linköping


Specialistläkare Allmänmedicin - med nytänkande till framtidens vårdcentral
Närhälsan Kongahälla vårdcentral


Specialistläkare alternativt ST-läkare till infektionskliniken
Infektionskliniken, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Läkare till Bra Liv nära. Jobba både digitalt och på en av våra vårdcentraler.
Vårdcentralerna Bra Liv

annons