Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Arbetsprov med EKG
Författare Överläkare , Kardiologkliniken/Klinisk fysiologi/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Seniorprofessor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
Uppdaterad 2018-02-10
Specialitet Klinisk fysiologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Det kliniska arbetsprovet är en väl beprövad, icke-invasiv provokationsmetod som syftar till att objektivt bedöma den fysiska prestationsförmågan och värdera ansträngningskorrelerade symtom. Målsättningen är att belasta patienten till maximal prestationsförmåga och man utnyttjar det faktum att vissa symtom och objektiva kliniska fynd uppstår först i samband med kraftigare fysisk ansträngning. Till exempel kan en patient med stabil kranskärlssjukdom ha ett helt normalt vilo-EKG, vilket sedan dramatiskt kan förändras vid fysisk ansträngning med tillkomst av:
 

  • ST-sänkningar och/eller anginaekvivalenta symtom
  • Blodtrycksfall

Majoriteten av alla undersökningar genomförs på ergometercykel. Alternativa belastningsmetoder är gångmatta och armcyckel.

 

Bra att känna till

Remittenten

Bör förvissa sig om vad syftet med testet är - diagnostiskt eller prognostiskt enligt resonemanget nedan. Andra punkter att ha i åtanke är:
 

  • Klarar patienten av att cykla?
     
  • Behövs tolk?
     
  • Står patienten på läkemedel som bör sättas ut?
    T ex β-blockad, icke selektiva kalciumflödeshämmare och digitalis.
     
  • Har patienten avvikande vilo-EKG?
    Detta grumlar bilden och kan i vissa fall innebära att provet blir helt inkonklusivt, exempelvis vid ischemifrågeställning och samtidig förekomst av vänstersidigt skänkelblock eller kammarpacing. Vid avvikelser rekommenderas utredning med annat test, ex myokardskintigrafi. Är man osäker kan man alltid rådfråga en specialist.

Remissen

En bra remiss innehåller relevant sjukhistoria med:
 

  • Riskfaktorer
  • Aktuella symtom
  • Medicinering
  • Beskrivning av vilo-EKG, gärna bifogat

Patienten

Bör vara medveten om att ett optimalt test kräver en helhjärtad fysisk prestationsinsats och vid testtillfället ta med sig aktuell medicinlista och kunna redogöra för symtom och anamnes utöver det som beskrivs i remissen.


 

INDIKATIONER
 

Testindikationerna kan grovt delas in i tre huvudkategorier:
 

  • Diagnostiska test
  • Prognostiska test
  • Screenande test

Diagnostiska test

Till den diagnostiska kategorin räknas bedömning av:
 

  • Bröstsmärta/misstänkt stabil kranskärlssjukdom
    - Hos patienter med intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom
     
  • Utredning av dyspné
     
  • Misstänkta arytmier
     
  • Synkope vid ansträngning
     
  • Nedsatt kondition
     
  • Annat (ovanligare)
    - I vissa fall misstanke om hypertensiv blodtrycksreaktion
    - Ansträngningsutlöst obstruktivitet/annan ventilatorisk begränsning

Av dessa indikationer är tveklöst utredning av misstänkt stabil kranskärlssjukdom den vanligaste. I denna sjukdomsgrupp finns tungt vetenskapligt stöd för att testet har sin bästa sensitivitet/specificitet hos patienter med intermediär riskprofil.
 

Tabell_Arbtsprov_med_EKG.jpg

Tabellen visar en översikt över PTP (pre test probability), d v s sannolikhet för att kranskärlssjukdom föreligger relaterat till symtom, ålder och kön. Blå rutor representerar intervallet 15-65 %, det som ibland benämns (lägre) intermediär riskprofil där det anses lämpligt att använda arbetsprov i diagnostiskt syfte (förutsatt normalt vilo-EKG). Ref 2.

 

  • Bland patienter med låg risk (yngre patienter, företrädesvis kvinnor utan typisk anamnes eller riskfaktorer för kardiovaskulär sjuklighet) är det positiva prediktionsvärdet lågt
     
  • Bland patienter med hög risk (äldre patienter med högre riskprofil och mer typiska symtom) är det negativa prediktionsvärdet lågt

Värt att notera är att arbetsprovets plats i utredningen generellt på senare tid varit föremål för diskussion. Internationellt har man på flera håll svängt åt uppfattningen att bildgivande metoder såsom stressekokardiografi, myocardscintigrafi och även datortomografi av kranskärlen har bättre diagnostisk tyngd och också ger mer detaljerad information om drabbat kärlområde m m. Framtiden får utvisa om arbetsprovets roll kommer att skifta åt risk-/prognosbedömning och möjligen terapiutvärdering snarare än som diagnostiskt verktyg. Dock kvarstår faktum att arbetsprovet bidrar med viktig information såsom arbetsförmåga, blodtrycksreaktion m m vilket är svårt eller omöjligt att simulera med läkemedelsbaserade provokationer. Ett normalt test med normal eller god fysisk prestationsförmåga innebär för alla patienter en gynnsam prognostisk situation (se nedan).



Prognostiska test

Resultatet i den senare gruppen kan dock användas i prognostiskt syfte, d v s även om kranskärlssjukdom inte kan uteslutas, innebär ett normalt test en prognostiskt gynnsam situation hos en högriskpatient. Detta kan användas som stöd i den kliniska värderingen och avgöra utredningstempo.

Det är således inte kontraindicerat att belasta patienter med högre risk, men provet är då mindre lämpat för att utesluta signifikant kranskärlssjukdom.

Andra tillstånd där prognosen kan bedömas är:
 

  • Efter genomgången hjärtinfarkt eller perimyokardit
  • Efter kranskärlsingrepp (CABG, PCI) där patienten söker för anginamisstänkta symtom*
  • Efter hjärttransplantation
  • Klaffvitier
  • Perifer kärlsjukdom (fr a nedre extremitet)
  • Inför planerad behandling, kirurgisk eller medicinsk. Exempelvis tumörkirurgi för att bedöma patientens funktionsstatus, inför insättning av vissa preparat som kräver normal elektrofysiologi och EKG-reaktion i utgångsläget, så som flekainid.

*Observera alltså att patienter som debuterat i kranskärlssjukdom och har symtom på återfall efter ingrepp inte bör ”friskförklaras” med ett normalt arbetsprov. Här är alltså det negativa prediktionsvärdet lågt, se tidigare resonemang.

 

Screenande test

Till screenande test hör bl a kontroller av vissa yrkesgrupper samt vid studier etc.


Kontraindikationer

OBS! Vid klinisk misstanke om instabil angina pectoris (anamnes, EKG-förändringar och/eller förhöjda infarktmarkörer) skall arbetsprov under inga som helst omständigheter utföras i akutskedet.

Det finns två huvudsakliga orsaker till detta. Dels riskerar man att belasta patienten till en fullbordad hjärtinfarkt. Dessutom leder ett negativt utfall av testet inte till någon förändrad handläggning; finns skälig misstanke om instabil angina pectoris skall patienten genomgå koronarangiografi.

Andra pågående eller mycket nyligen genomgångna tillstånd då arbets-EKG är kontraindicerat är:
 

  • Hjärtinfarkt
  • Perimyokardit
  • Endokardit
  • Kärldissektioner
  • Lungemboli
  • Cerebrala katastrofer
  • Feber (> 37,9 °C)
  • Allvarligt påverkat allmäntillstånd
  • Okontrollerad hypertoni (> 230/120 mmHg)

Största försiktighet bör följas vid tillstånd som medför risk för cirkulationskollaps såsom:
 

  • Svår hjärtsvikt
  • Tät aortastenos eller utflödesobstruktion
  • Uttalad pulmonell hypertension
  • Allvarliga eller okontrollerade arytmier i vila

Man bör då överväga om testet är nödvändigt. Dessa patienter bör i så fall endast testas av mycket erfaren personal och med hög beredskap.


 

GENOMFÖRANDE
 

Personal

Det kliniska arbetsprovet skall utföras och bedömas av legitimerad vårdpersonal som har erfarenhet av metoden och innehar uppdaterade kunskaper och färdigheter i a-HLR.


Utrustning

Undersökningen skall ske i en miljö som är avsedd för ändamålet med nödvändig akututrustning. Själva test- och mätutrustningen skall vara medicinskt testad och godkänd med regelbundna servicekontroller och kalibreringar.

Testet utförs vanligtvis på ergometercykel med s k rampprotokoll, med ökning av belastning varje minut.


Mätningar

EKG-registrering sker samtidigt enligt standardiserad 12-avledningsmodell. Medelvärdeskomplex presenteras för att kompensera för artefakter från andningsarbete och kroppsrörelser. Patienten tillfrågas under testet varannan minut om andfåddhet, bentrötthet och eventuella anginaekvivalenta symtom.

Ansträngningsgraderingen görs vanligtvis med en tiogradig skala, men på vissa håll används fortfarande den ursprungliga Borg RPE-skalan (läs Borg RPE och CR-10). Systoliskt blodtryck mäts minst varannan minut i höger arm (med dopplerteknik, auskultatoriskt eller möjligen palpatoriskt). Diastolisk tryckmätning under arbete har f n ingen klinisk relevans. Automatiska blodtrycksmanschetter rekommenderas inte då rörelseartefakter kan medföra felvärden.

Ytterligare registreringar kan vara:
 

  • Saturationsmätning (POX%)
  • Andningsfrekvens
  • Dynamisk spirometri (obstruktivitetsmisstanke) före och efter belastning

Arbetsprov med gasutbytesanalys (ergospirometri) blir allt viktigare inom kardiopulmonell diagnostik, men beskrivs i ett separat PM.

Själva provet utgörs av:
 

  • Vilofas
  • Belastningsfas
  • Återhämtningsfas

Vilofas

EKG registreras i liggande, blodtryck tas och testpersonalen tillfrågar patienter om symtom och bildar sig en uppfattning om patientens riskprofil. Hjärta och lungor auskulteras. Om riskprofilen anses påtagligt förhöjd bör indikationen övervägas. Bedöms testet kunna genomföras kan intravenös nål behövas.


Belastningsfas

Arbetstiden bör i normalfallet ligga runt 8 minuter (inte kortare än 6 och helst inte längre än 11 minuter) och man får därför uppskatta vilken startbelastning och ”lutning på backen” som bäst placerar patientens prestationsförmåga inom detta tidsspann. Ibland är detta en utmaning. Nästan alla utrustningar erbjuder möjlighet till s k ramp-protokoll, d v s steglös eller tätstegad, ”mjuk” belastningsökning. Vanliga protokoll är startbelastning 30-50W med ökning 10(-20W)/min för kvinnor och 40-70W med ökning 15(-30W)/min för män. Ju äldre eller sjukare, desto lägre startbelastning och lutning.

Då patienten avbryter provet på eget bevåg bör minst 85 % av maxpulsen (220-ålder) vara uppnådd, samtidigt som den subjektiva ansträngningsgraden/andfåddheten bör vara minst 7/10 (minst 15-16/20 på Borg RPE).

Avbrottskriterier är:
 

  • Utvecklande av kraftig bröstsmärta (motsvarande VAS ≥ 5)
  • Debut av allvarlig arytmi (ventrikulär eller i vissa fall supraventrikulär, till detta hör också pulssänkning)
  • ST-höjningar
  • Uttalade ST-sänkningar (> 3 mm)
  • Systoliskt blodtrycksfall (> 15 mmHg mellan två mätningar eller > 10 mmHg vid upprepade mätningar)
  • Systoliskt blodtryck över 280 mmHg (lägre hos patienter med ökad blödningsrisk)

Vissa av dessa kan modifieras av erfaren personal.


Återhämtningsfasen

Återhämtningsfasen sker i liggande och patienten bör inta horisontalläge så snart som möjligt efter avslutad belastning. Syftet är att det venösa återflödet då ökar ytterligare, vilket ökar hjärtats preload och eventuell myokardischemi kan framprovoceras med EKG-förändringar såsom ST-sänkningar eller arytmier som följd. Första fyra minuterna i återhämtning anses särskilt viktiga och EKG-registrering bör kvarstå i minst sex minuter under återhämtningen.


 

BEDÖMNING
 

I efterarbetet ingår en totalbedömning av patientens kliniska bakgrund och riskprofil samt resultatet av provet inkluderande objektiva fynd såsom:
 

  • Prestationsförmåga
  • Blodtrycksreaktion
  • Patientens uppträdande under provet
  • Uppgivna symtom
  • EKG-reaktionen

För att uppnå högsta nivå av sensitivitet/specificitet krävs alltså att bedömaren närvarar under större delen av provet, ett arbetsprov är inte bara ett arbets-EKG! Bedömarens uppgift är att med insamlad information göra en integrerad sammanfattning av den kliniska bilden och utifrån given nivå av risk uttrycka sig i diagnostiska eller prognostiska termer.

Prestationsförmåga anges i watt (W) och ställs i relation till ett representativt referensmaterial. Svensk Förening för Klinisk Fysiologi antog 2014 Kalmarmaterialet (4) som referens för presterad effekt på ergometercykel och detta rekommenderas generellt vid bedömning av arbetsförmåga.

Gällande EKG-reaktionen och tolkning av denna hänvisas i huvudsak till litteraturen, eftersom en detaljerad genomgång blir alltför omfattande. Som en orienterande översikt följer dock några generella tips och rekommendationer:
 

  • ST-förändringar:
    Tillkomst av typiska patologiska ST-lyft är som redan nämnts ett allvarligt tecken som indikerar transmural myokardischemi, vilket föranleder omedelbart avbrytande av provet och omhändertagande av patienten enligt gällande STEMI-vårdprogram.

    ST-sänkningar av ischemisk valör uppträder ofta under/mot slutet av belastningsfasen och engagerar minst två intilliggande avledningar för att betraktas som kliniskt relevanta. Artefakter i en avledning kan ibland ge falska ST-T-förändringar i medelbildningskomplexen. En horisontell/negativt lutande ST-sänkning tillmäts mer patologisk valör än en positivt lutande. Ofta ses en accentuering av ST-T-förändringar i återhämtningsfasen (i liggande) med ytterligare sänkning eller negativisering av ST-sträckan och dess lutning hos patienter med kliniskt signifikant kranskärlssjukdom. En snabb återhämtning/normalisering av ST-sträckan (motsols STHF-loop*) anses prognostiskt gynnsamt och kan tala emot betydande patologi, särskilt om prestationsförmågan och övriga fynd under provet är normala.

Images

Figur 1. Exempel på uppåtsluttande (benign) ST-sänkning.

 

ST-sänkninng_ner.jpg

Figur 2. Exempel på nedåtsluttande (patologisk) ST-sänkning.


 

  • Arytmier och extraslag:
    Eventuell uppkomst av arytmier och/eller extraslag under provet tillmäts också varierande grad av patologi. En påtagligt ökad förekomst av enkla ventrikulära extraslag med stigande belastning eller under återhämtningsfasens första minuter är ett observandum som kan motivera fortsatt utredning, även om fyndet inte är patognomont för kranskärlssjukdom eller myokardischemi. Kopplade VES eller ventrikulära arytmier är patologiskt och bör i regel föranleda vidare utredning av bakomliggande hjärtsjukdom. Omslag till skänkelblock, särskilt vänstersidigt, är patologiskt och kan representera myokardischemi. Ibland kan särskiljandet mellan detta och ventrikeltakykardi vara knepig och vid osäkerhet kan provet behöva avbrytas. Ofta blir dock en patient som drabbas av ventrikulära arytmier symtomatisk, vilket sällan är fallet med skänkelblock.

    Supraventrikulära arytmier som kan uppstå är vanligtvis förmaksflimmer/-fladder, ektopiska förmakstakykardier eller återkopplingstakykardier. Förmaksflimmer i vila utgör inte någon kontraindikation mot att utföra provet, även om det kan vara bra att känna till att pulsutvecklingen ofta följer ett avvikande mönster. Patienter med förmaksfladder kan ibland utveckla en lägre blockeringsgrad med stigande sympaticustonus, vilket kan medföra hög puls och hemodynamiskt ogynnsamma tillstånd, varför dessa patienter bör provoceras först efter noggrant övervägande och i förekommande fall av erfaren personal.

    Regelrätta pulsdecelerationer i belastningsfas är ett relativt ovanligt fynd vid arbetsprov, men icke desto mindre direkt patologiska. Orsaken kan vara varierande grad av AV-blockering eller sinusknutedysfunktion/SA-block. Patienten blir ofta ganska fort påverkad då cardiac output och därmed syreupptagningsförmågan minskar och fyndet föranleder avbrytande av belastning.

*ST-sträckan i förhållande till hjärtfrekvensen – en motsols loop innebär att eventuell ST-sänkning återhämtas snabbare än pulsdecelerationen, vilket är gynnsamt.


 

KOMPLIKATIONER
 

Vid alla provokationer föreligger en större eller mindre risk för komplikationer. I arbetsprovets fall har några av dessa presenterats under rubriken kontraindikationer.

En tumregel är ”ju högre risk, desto större risk för komplikationer”. Utförs provet på rätt indikation och av van personal är riskerna förhållandevis små och komplikationerna få. De som kan nämnas är:
 

  • Arytmier och/eller synkope med risk för falltrauma
  • Kammarruptur (efter nylig myokardskada)
  • Hjärtinfarkt

Referenser
 

  1. Kliniska arbetsprov – metoder för diagnos och prognos, red Jorfeldt & Pahlm, Studentlitteratur 2013, ISBN 978-91-44-08383-4
     
  2. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease, EHJ (2013) 34, 2949-3003 (PDF)
     
  3. Klinisk EKG-diagnostik 2.0, S Jern 2012
     
  4. Comparison of two commonly used reference materials for exercise bicycle tests with a Swedish clinical database of patients with normal outcome, Brudin L et al, Clin Phys Func Imaging (2014); 34:297-307. Se länk till PubMed
Copyright © Internetmedicin 2018
ID: 6025

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Arbetsprov med EKG

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Kom och jobba hos oss som sjuksköterska eller barnmorska
Landstinget Sörmland


Specialistläkare välkomnas till
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Neuropsykiatrisk mottagning Gamlestaden


ST-läkare allmänpsykiatri
Region Gotland


Legitimerade läkare sökes till KRY
Högtillgänglig vård


Våra soldater och sjömän har rätt till kvalificerad vård. Oavsett var de befinner sig
Försvarsmakten


Specialistläkare
Doktor24


Allmänspecialist – månadslön 100 000
Balderkliniken

annons