Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
annons
Funktionella mag-tarmsjukdomar hos barn och ungdomar
Författare Med dr, överläkare , Barngastroenterologi, hepatologi och nutrition/Astrid Lindgrens Barnsjukhus
Bitr. överläkare , Barnmottagningen/Södertälje Sjukhus
Med dr, överläkare , Enheten för pediatrisk gastroenterologi och nutrition/Sachsska barn- och ungdomssjukhuset
Med dr, biträdande öveläkare , Barngastroenterologi, hepatologi och nutrition/Astrid Lindgrens Barnsjukhus
Granskare Docent, allmänläkare Malin André, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Allmänmedicin och Preventivmedicin/Uppsala Universitet
Uppdaterad 2018-11-10
Specialitet Pediatrik, Kirurgi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Funktionella mag-tarmsjukdomar (FMT) hos barn och ungdomar karaktäriseras av långvariga, återkommande symtom från mage och tarm, utan att strukturella eller biokemiska avvikelser kan påvisas med kliniskt tillgängliga undersökningsmetoder.

Det är inte ovanligt att barn har tillfälliga besvär från mag-tarmkanalen i form av lösa avföringar eller övergående lättare magont. För att sådana besvär ska kunna klassificeras som funktionell mag-tarmsjukdom (functional gastrointestinal disorder, FGID) krävs att symtomen ska vara såväl återkommande som långvariga. Detta definieras av de internationellt accepterade Rom IV-kriterierna som publicerades 2016, där symtom som t ex magont eller dyspeptiska besvär ska ha förekommit minst fyra gånger/månad, under minst två månader. Detta skiljer sig från motsvarande symtombild hos vuxna, som enligt samma kriterier ska ha pågått under minst tre månader för att kunna klassificeras som funktionella. FMT förekommer således hos både barn, ungdomar och vuxna. I och med Rom IV-kriterierna introduceras också begreppet Disorders of gut–brain interaction (DGBI) som ett begrepp att föredra framför functional gastrointestinal disorders (FGID).

Besvär hos spädbarn, t ex långvarig gastroesofageal reflux eller s k småbarnsdiarréer upp till förskoleåldern klassificeras internationellt också ofta som funktionella, så länge ingen strukturell eller biokemisk avvikelse kan påvisas. FMT är vanligast bland tonåringar, men förekommer således hos betydligt yngre barn. Prevalenssiffrorna varierar, men brukar anges till 10-20 % bland svenska barn och ungdomar.

FMT kan utifrån symtombilden delas upp i ett antal olika undergrupper, där de vanligaste är:
 

  • Irritabel tarmsjukdom
  • Funktionell buksmärta utan avföringsrubbning
  • Funktionell dyspepsi
  • Funktionellt illamående och funktionella kräkningar
  • Funktionell förstoppning


SYMTOM
 

  • Irritabel tarmsjukdom (IBS)
    - Diffus buksmärta
    - Förstoppnings- och/eller diarréproblematik
    - Uppkördhet, gasig i magen
    - Besvären lättar oftast efter tarmtömning
     
  • Funktionell buksmärta utan avföringsrubbning (FAP NOS – functional abdominal pain not otherwise specified epidemiology)
    - Diffus central buksmärta, ofta av ensartad, molande karaktär
    - Episodisk eller kontinuerlig buksmärta som inte förekommer enbart i samband med fysiologiska händelser (som t ex måltid eller menstruationer)
    - Besvären lättar inte nämnvärt efter tarmtömning
     
  • Funktionell dyspepsi (FD – functional dyspepsia)
    - Smärta eller obehag i övre delen av buken
     
  • Funktionell förstoppning
    - Färre än tre tarmtömningar/vecka
    - Episoder med avföringsinkontinens
    - Smärtsamma och hårda tarmtömningar
    - Trängningsmotverkande kroppshållning och/eller beteende



DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Listan över organiska differentialdiagnoser kan göras lång, och bör hanteras varsamt. FMT-diagnosen kan ställas utan att samtliga differentialdiagnoser uteslutits – det är endast i undantagsfall som diagnostiken av FMT kräver omfattande uteslutningsdiagnostik. Ett antal ”röda flaggor” eller alarmsymtom (se nedan) bör leda tanken till organisk genes till bukbesvären, men närvaron av en eller flera röda flaggor utesluter på intet sätt diagnosen FMT.
 

  • Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) – här ses bland annat ofta blod i avföringen, ibland feber, påverkan på vikten, buksmärta ofta med sidoskillnad, ibland ledsymtom
     
  • Celiaki (glutenintolerans) – ofta symtomfattig inte sällan bara diffust magont eller huvudvärk
     
  • Komjölksproteinallergi/-intolerans – inte sällan symtomfattig, ibland enbart diffust magont. Komjölksproteinallergi med enbart tarmsymtom är så gott som alltid icke-IgE-medierad, varför varken pricktest eller specifik IgE-analys (RAST) är tillförlitliga. Diagnosen kan ställas efter 2-3 veckors strikt eliminationsdiet med påföljande symtomfrihet, efterföljt av provokation och efterföljande symtomåterkomst.
     
  • Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) – kräkningar, emaljskador, smärta bakom bröstbenet
     
  • Gastroenterit – kan ibland ge ganska långvariga (men < 2 månader), postinfektiösa diarrébesvär
     
  • Urinvägsinfektion – ger oftast ganska uttalade symtom, som dysuri, låga buksmärtor, ibland feber
     
  • Laktosintolerans (som är ett normaltillstånd hos merparten av världens barn och ungdomar > 5-6 års ålder)
     
  • Andra hos barn ovanliga tillstånd som akalasi, cystisk fibros, eosinofil esofagit, sår i magsäck eller tolvfingertarm, fruktosintolerans, malrotation, invagination, porfyri, gallvägs- och leversjukdom, bukspottkörtelsjukdom, maligna sjukdomar (leukemi, lymfom, neuroblastom), intermittent hydronefros, familjär medelhavsfeber, endometrios, nerve entrapment, intestinal neuropati, tuberkulos.

Röda flaggor

Om ett eller flera av följande symtom finns, så ökar sannolikheten för organisk genes till besvären:
 

  • Ärftlighet för inflammatorisk tarmsjukdom, glutenintolerans (celiaki) eller magsår
     
  • Ofrivillig viktnedgång
     
  • Avplanande längd- eller viktkurva
     
  • Avstannad eller försenad pubertetsutveckling
     
  • Blod i avföringen
     
  • Långvariga diarréer
     
  • Upprepade analbölder
     
  • Feber
     
  • Ledsmärta
     
  • Ihållande kräkningar
     
  • Smärta med tydlig sidoskillnad
     
  • Sväljningssvårigheter eller sväljningssmärta
     
  • Nattliga tarmtömningar


UTREDNING
 

I de flesta fall räcker en noggrann sjukhistoria och granskning av tillväxtkurvan, samt en kroppslig undersökning och en begränsad provtagning innan en FMT-diagnos kan säkerställas. Vid kortvariga (mindre än två månader) symtom är listan på möjliga differentialdiagnoser lång, och utredningen kan då ibland behöva utesluta även andra mindre vanliga tillstånd. Till de vanligaste organiska tillstånden som kan likna FMT räknas inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) och celiaki. Crohns sjukdom engagerande enbart tunntarm och proximal grovtarm kan ge diffusa symtom. Ofta ses då också viktnedgång eller påverkan på längd- och viktutveckling, inte sällan feber, och ibland perianala besvär såsom upprepade analbölder. Celiaki ger ofta inga eller mycket diskreta symtom och bör alltid uteslutas vid misstanke om FMT. Vid fynd av röda flaggor enligt ovan bör alternativa diagnoser övervägas.


Anamnes
 

  • Kartlägg symtombild
    En noggrann anamnes är den enskilt viktigaste beståndsdelen i utredningen av FMT, har betydelse för val av behandling och kan också i sig bidra till ökad förståelse för mekanismerna bakom FMT. Noggrann beskrivning av smärtans/obehagets lokalisation, duration, intensitet, tidpunkt på dygnet och begränsningar av det dagliga livet är viktigt även om den inte med säkerhet kan skilja funktionell från organisk genes.

    - Ställ frågorna direkt till barnet, anpassat till barnets ålder – de vet ofta bättre än sina föräldrar. Låt föräldrarna komma till tals efteråt och ge sin beskrivning av symtombilden och besvärens omfattning och konsekvenser.

    - Efterfråga de under Differentialdiagnoser ovan listade röda flaggor som kan signalera organisk genes.

    - Efterfråga eventuellt utlösande faktorer, men också vad som leder till symtomlindring, s k hanteringsmekanismer (coping). Kan besvären avledas vid för barnet lustfyllda aktiviteter? Hur påverkas besvären av olika former av yttre eller inre stress?

    - Besväras patienten fr a av övre eller nedre buksmärtor? Sura uppstötningar? Förstoppning och/eller diarréer? Hur påverkas matintag?

    - Nattsömn? Skolfrånvaro? Undvikandebeteenden?

    - Psykosocial belastning på familjen, i skolan som kan bidra?

    - Finns misstanke om eller tecken till autismspektrumdiagnos?


     
  • Förlopp
    Enligt Rom IV-kriterierna ska symtomen återkomma minst fyra gånger per månad under minst två månaders tid för att FMT-diagnos ska kunna ställas. Ofta har symtomen pågått under betydligt längre tid innan diagnosen ställs. Besvären vid IBS och funktionell förstoppning lindras oftast av tarmtömning. Inte sällan startar besvären i samband med en infektion, t ex magsjuka, men går sedan inte över.

Status
 

  • Buk
    Auskultera, palpera och perkutera! Viss ömhet och utspändhet kan ofta påvisas vid FMT, t ex IBS. Tydligt lateraliserad ömhet eller obehag är inte typiskt för FMT utan ska leda tankarna mot organisk genes, t ex lever/gallvägssjukdom eller IBD.
     
  • Pubertetsutveckling
     
  • Perianalt/per rektum
    Viktigt vid förstoppning, avföringsläckage eller perianala besvär

Labb
 

  • Hb
    Föreligger anemi? Misstänk t ex celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom eller järnbrist av andra orsaker.
     
  • CRP eller SR
    För att utesluta inflammatoriska tillstånd i tunn- och tjocktarm kan CRP eller sänka tas, även om dessa då också kan vara normala.
     
  • Transglutaminasantikroppar
    Glutenintolerans (celiaki) bör uteslutas hos alla barn som söker med långvariga symtom från mag-tarmkanalen med kontroll av IgA-antikroppar riktade mot transglutaminas, samt total IgA.
     
  • Avföringskalprotektin
    Tas vid misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom, inte minst viktigt vid funktionell buksmärta utan avföringsrubbning, där tunntarm-Crohn är en viktig differentialdiagnos. Lätt förhöjda värden hos barn < 6 år bör tolkas med försiktighet.
     
  • Urinsticka
    Urinvägsinfektion med leukocyturi ger ofta ganska uttalade symtom, men kan ibland ge långvarigt, diffust nedre magont.

I de fall då symtomanamnesen pekar i annan riktning och diagnosen därför är osäker kan riktade prover och undersökningar behöva göras, såsom markörer för bukspottkörtel-, gallvägs-, lever- och njursjukdom.


Ytterligare utredning

Undersökningar som röntgen, ultraljud, gastroskopi och koloskopi krävs mycket sällan för att diagnosen ska kunna ställas.


 

BEHANDLING
 

En viktig grund för framgångsrik behandling av FMT är att hjälpa patienten att förstå vilka de underliggande mekanismerna bakom smärtan eller obehaget är. I detta sammanhang är relationen mellan läkare och barnet viktig, att samtalet sker i lugn och ro och att det finns utrymme att fråga och tillfälle att klargöra tillståndets goda prognos och att smärtan i sig inte är farlig.

Redan vid första besöket, så snart misstanken om FMT som bakomliggande orsak väcks, bör denna diagnosmisstanke presenteras. Vid uppföljande besök presenteras resultaten från genomförd utredning. Allt detta är i sig viktiga delar av behandlingen.

Barnets och dess vårdnadshavares förståelse för vad besvären innebär och tillståndets ofta goda prognos är i sig en avgörande grundpelare i behandlingen. Understryk att smärtan eller obehaget är på riktigt, d v s att det inte handlar om inbillad smärta. Beskriv, gärna med bilder, hur GI-systemet fungerar, och om samspelet mellan tarmens enteriska nervsystem och centrala nervsystemet, d v s om ”the gut-brain intreaction”.



Farmakologisk behandling

Förutom läkemedelsbehandling av förstoppning saknas vetenskapligt stöd för att läkemedel är effektiva vid FMT hos barn och ungdomar. Trots detta är det vanligt att t ex protonpumpshämmare sätts in, nästan alltid med endast ytterst kortvarig symtomlindring. Även om stöd för läkemedelsbehandling saknas, kan ofta åtminstone äldre tonåringar med svåra besvär symtomlindras med läkemedel som visat sig vara effektivt hos vuxna, som t ex bulkmedel vid IBS med förstoppningsdominans, eller loperamid vid övervägande diarrébesvär.


Kostbehandling

Ofta provas olika så kallade uteslutningsdieter vid FMT, något som ibland åtminstone hjälper tillfälligt. Vissa upplever att uppblåstheten vid IBS minskar vid regelbundna måltider, varierad kost ibland med begränsat intag av livsmedel med stor andel av jäsbara kolhydrater, så kallad low-FODMAP-kost (fermentable oligo-, di-, and monosaccharides and polyols). Vetenskapligt stöd för att eliminationsdieter har effekt vid FMT hos barn saknas emellertid. Behandling med s k probiotika (i de flesta studier laktobaciller eller bifidobakterier) har visat sig kunna vara effektivt för barn och ungdomar med IBS, men inte för dem med funktionell buksmärta, funktionell dyspepsi eller funktionell förstoppning.


Annan behandling

Behandlingar inriktade på smärtupplevelsen och det påföljande undvikandebeteendet har visat sig effektiva. Här ingår kognitiv beteendeterapi (KBT), hypnos och avslappningsövningar. Studier av såväl vuxna patienter som barn och ungdomar påvisat god och hållbar effekt. Tillgängligheten av dessa terapier är dock fortfarande begränsad.


 

UPPFÖLJNING OCH PROGNOS
 

Barn och föräldrar bör beredas möjlighet att återkomma till samma vårdgivare/läkare en tid efter att diagnosen FMT ställts, för att få möjlighet till återkoppling på samtalet och ställa frågor utan att behöva upprepa tidigare ibland ganska omfattande samtal. Ofta har besvären då minskat. Även om prognosen vid FMT är oftast god på sikt, så förblir FMT en kronisk sjukdom, där många barn och ungdomar har kvar en del besvär upp i vuxen ålder.


 

ICD-10

Andra och icke specificerade smärtor i buken R10.4
Illamående och kräkningar R11.9
Dyspepsi K30.9
Irritabel tarm med diarré K58.0
Irritabel tarm utan diarré K58.9
Obstipation K59.0
Funktionell tarmsjukdom, ospecificerad K59.9
Andra specificerade funktionella tarmrubbningar K59.8

 

Referenser

Hyman PE et al, Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1519-26.

Rasquin A et al, Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1527-37.

Huertas-Ceballos A et al, Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel syndrome (IBS) in childhood. Cochrane Database System Review 2009

Kaminski A et al, Antidepressants for the treatment of abdominal pain-related functional gastrointestinal disorders in children and adolescents.. Cochrane Database System Review 2011

Bonilla et al, Pharmacological treatment of abdominal pain related functional gastrointestinal disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011 Dec;53 Suppl 2:S38-40.

Burgers R et al, Functional defecation disorders in children: comparing the Rome II with the Rome III criteria. J Pediatr. 2012 Oct;161(4):615-20

Korterink J et al, Probiotics for childhood functional gastrointestinal disorders: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr. 2014 Apr;103(4):365-72

Korterink J et al, Epidemiology of pediatric functional abdominal pain disorders: a meta-analysis. PLoS One. 2015 May 20;10(5):e0126982.

Korterink J et al, Pharmacologic treatment in pediatric functional abdominal pain disorders: a systematic review. J Pediatr. 2015 Feb;166(2):424-31

Olén et al, Smärtdominerade funktionella mag-tarmsjukdomar hos barn och ungdomar: Regionalt vårdprogram. Stockholms läns landsting 2013 (ISBN 91-85211-84-2). Länk.''

Drossman DA, Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features, and Rome IV. Gastroenterology 2016;150:1262–1279

Copyright © Internetmedicin 2018
ID: 6018

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Funktionella mag-tarmsjukdomar hos barn och ungdomar

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Legitimerade läkare sökes till KRY
Högtillgänglig vård


Specialistläkare/överläkare
Klinisk immunologi och tranfusionsmedicin Universitetsjukhuset i Linköping


Klinisk fysiolog
Stockholm Heart Center


Hur är det att arbeta på Akademiska sjukhuset?
Läs mer här!


Specialistläkare Allmänmedicin - med nytänkande till framtidens vårdcentral
Närhälsan Kongahälla vårdcentral


Läkare till Bra Liv nära. Jobba både digitalt och på en av våra vårdcentraler.
Vårdcentralerna Bra Liv


Våra soldater och sjömän har rätt till kvalificerad vård. Oavsett var de befinner sig.
Försvarsmakten


Specialistläkare
Doktor24


Allmänläkare, ST-läkare, leg läkare
Oden vårdentral i Falköping


Specialistläkare alternativt ST-läkare till infektionskliniken
Infektionskliniken, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Överläkare/ Specialistläkare (LUS)
till VO Vuxenpsykiatri avd 2 Lund

annons