BAKGRUND
 

Transitorisk ischemisk attack (TIA) är ett akut instabilt cerebrovaskulärt syndrom och ska ses som en allvarlig varningssignal för risk för utveckling av ischemisk stroke. Inom de två första dagarna efter en TIA har 5-10 % fått en stroke. TIA ska därför utredas omgående för att man snabbt ska kunna inleda individualiserad behandling för att förebygga stroke. TIA inom de senaste 2-3 veckorna bör utredas omedelbart på sjukhus vid neurologisk/internmedicinsk klinik.


Definition

Fokalneurologiska bortfallssymtom, orsakade av en cirkulationsrubbning i en artär som försörjer ett specifikt kärlområde i centrala nervsystemet, där samtliga symtom är övergående inom 24 timmar (vanligen inom 5-60 minuter). Även arteriellt orsakad övergående monokulär synnedsättning, amaurosis fugax, tillhör begreppet TIA.

Motsvarande akut debuterande fokalneurologiska bortfall som kvarstår handläggs istället som misstänkt stroke.
 

ORSAKER
 

TIA har samma orsaker och riskfaktorer som ischemisk stroke.

De vanligaste är:
 

• Aterosklerotisk storkärlssjukdom
  Exempelvis artäremboli från karotisstenos.
   
• Småkärlssjukdom
  Ocklusion av små, djupt belägna cerebrala ändartärer (så kallade penetrantartärer) med påverkan på hjärnans subkortikala delar.
   
• Kardiell emboli
  Ofta p g a förmaksflimmer
  
  
  

SYMTOM
 

Vanligtvis debut med akuta neurologiska bortfallssymtom, fr a i form av:
 

• Svaghet
• Synfältsbortfall
• Känselbortfall
• Afasi
  

Vid retningssymtom (till exempel stickningar/smärtor eller synfenomen som flimmer/ljusblixtar) bör man överväga andra differentialdiagnoser, exempelvis migrän och epilepsi.

Symtomen vid TIA beror på vilket/vilka av hjärnan kärl som drabbats.


Karotisområdet:
 

• Kontralateral hemipares/monopares av arm/hand eller ben, ibland beskrivet som fumlighet/tyngdkänsla
   
• Kontralateral central facialispares
   
• Kontralateralt sensoriskt bortfall i kroppshalva eller extremitet
   
• Högre cerebrala bortfallssymtom
  - Afasi
  - Apraxi
  - Spatiala svårigheter
  - Neglekt (motorisk/sensorisk/visuell)
   
• Homonym synfältsinskränkning (hemianopsi eller partiell hemianopsi t ex kvadrantanopsi) i kontralaterala synfältet
   
• Ipsilateral övergående monokulär blindhet
  
  

Vertebrobasilarisområdet:
 

• Hemipares/tetrapares
   
• Sensibilitetsbortfall i extremitet, kroppshalva eller ansiktshalva
   
• Homonym synfältsinskränkning (hemianopsi eller partiell hemianopsi t ex kvadrantanopsi) i kontralaterala synfältet
   
• Central eller perifer facialispares
   
• Horners syndrom (mios, ptos)
   
• Ögonmotorikrubbning, diplopi
   
• Ataxi
   
• Yrsel tillsammans med andra neurologiska symtom
   
• Dysartri, och/eller dysfagi tillsammans med andra neurologiska symtom
   
• Medvetandeförlust tillsammans med andra neurologiska symtom
  

Notera att flera symtom som anges ovan således kan bero på störning av såväl karotis- som vertebrobasilarisområdet.

Notera även att isolerad förekomst av endast ett av följande symtom vanligen inte beror på TIA. Endast om dessa symtom förekommer tillsammans med andra fokalneurologiska symtom är misstanken om TIA mer påtaglig:
 

• Övergående yrsel
• Synkope
• Konfusion/mental påverkan
• Diplopi
• Dysfagi
• Inkontinens
  
  
  

UTREDNING
 

Kliniska fynd

Symtomen vid TIA har vanligen gått i regress när patienten anländer till sjukvårdsinrättningen. Vid kvarvarande symtom ska handläggning ske som vid stroke även om det mindre än 24 timmar sedan symtomdebut.


Diffrentialdiagnoser
 

• Stroke
  Akut debuterande fokalneurologiska bortfall som kvarstår > 24 timmar.
   
• Migrän med aura
  Under aurafasen förekommer retningssymtom som flimmerskotom, parestesi i kind/ansiktshalva, arm eller hand, eller mer sällsynt motorikpåverkan. Symtomen utbreder sig succesivt vanligen inom loppet av 5-20 minuter. Efterföljs ofta, men inte alltid, av karakteristisk ensidig pulserande huvudvärk.
   
• Epilepsi
  Vid fokal epilepsi förekommer retningssymtom, vanligen med succesiv spridning ofta snabbt under några sekunder. I efterföljande postiktal fas kan övergående bortfallssymtom t ex hemi/monopares eller afasi ses, vilket kan pågå alltifrån minuter till dagar.
   
• Transitorisk global amnesi
  Akut debuterande, övergående störning av hjärnans inprägling av minnen resulterande i uttalad närminnesstörning utan andra neurologiska bortfall. Okänd orsak vanligtvis utan koppling till TIA eller stroke.
   
• Temporalisarterit
  Eller annan sjukdom med ögonpåverkan bör övervägas som differentialdiagnos vid synpåverkan.
   
• Kroniskt subduralhematom
  Kan ge fluktuerande fokala eller generella neurologiska symtom.
   
• Synkope
   
• Ortostatism
   
• Hypoglykemi
  Kan ge fokala neurologiska bortfall. Ses exempelvis hos insulin- eller sulfonylureabehandlade diabetiker.
  
  

Diagnostik

TIA inom de närmast föregående 2-3 veckorna ska utredas akut på sjukhus. TIA för mer än 2-3 veckor sedan kan ofta utredas skyndsamt polikliniskt.

Utredningen av TIA utgörs i ett första steg av att bekräfta TIA och att utesluta differentialdiagnoser och i ett andra steg att utreda orsaken till TIA. Utredningarna sammanfaller i båda fallen till stor del med de som görs vid ischemisk stroke.

I det initiala akuta skedet utgörs utredningen av:
 

• Anamnes
  - Tidigare sjukdom: Kardiovaskulära riskfaktorer? Tidigare hjärnsjukdom inklusive tidigare stroke/TIA? Känd migrän eller epilepsi? Skalltrauma? Blödningsrisk?
  
  - Aktuella symtom: Vilka symtom? Duration? Akut insättande symtom? Spridning av symtomen och i så fall inom vilken tidsrymd? Förekomst av retningssymtom? Huvudvärk?
  
  - Aktuella läkemedel
   
• Neurologiskt status
  Rutinnervstatus som kan utvidgas vid behov. Görs bl a för att utesluta kvarvarande neurologiska bortfall.
   
• Somatiskt status
  - Temp
  - Puls
  - Blodtryck
  - Auskultation av hjärta och karotider.
   
• Labb
  - Blodstatus (Hb, LPK, TPK)
  - Koagulationsstatus (PK, APTT)
  - Elstatus (Kreatinin, Na, K)
  - Leverstatus (ASAT, ALAT, ALP, GT, bilirubin)
  - Inflammation (CRP, SR)
  - Lipider (HDL, LDL)
  - Glukos
  - Kalcium
  - Albumin
  - Troponin T
   
• EKG
  Förekomst av förmaksflimmer, annan hjärtrytmrubbning, tecken på ischemisk hjärtsjukdom?
   
• DT-hjärna
  Görs akut för att utesluta färsk manifest infarkt/blödning samt differentialdiagnoser. Har ofta rekommenderats att utföras inom ett dygn men bör helst göras ännu tidigare efter TIA för att utan dröjsmål och utan risk kunna påbörja adekvat sekundärprofylaktisk behandling.

När TIA fastställts krävs skyndsam utredning av bakomliggande orsak. Utredningen styrs av vilket kärlterritorium man bedömer har påverkats och utgörs standardmässigt av påvisande/uteslutande av vanliga orsaker till TIA inklusive storkärlssjukdom och kardiell embolikälla. Även småkärlssjukdom kan ge upphov till TIA.
 

• Ultraljud - Duplex av karotisartärer
  För att påvisa eventuell ateroskleros och/eller stenoser. Undersökning fr a av karotider utförs vid misstanke om TIA inom karotisförsörjt område (a. cerebri postierior försörjs ibland från a. carotis via bakre kommunikanten varför symtom från detta område också bör inge misstanke om karotisstenos som möjlig orsak). DT-angiografi kan också övervägas bl a vid misstanke om TIA från vertebrobasilaristerritoriet eller intrakraniell kärlsjukdom.
   
• Långtidsmonitorering av hjärtrytm
  Telemetriövervakning, Holter-EKG, tum-EKG, annan EKG-device för intermittent bruk, implanterbar event-recorder eller pacemakeravläsning
   
• Ultraljud hjärta
  Med transtorakal och ibland transesofageal metodik för bedömning av eventuell kardiell embolikälla. Görs i vissa fall, t ex hos yngre patienter där annan orsak ej kunnat påvisas
   
• Blodtryckskontroller
  Upprepas under vårdtiden för att identifiera tidigare okänd hypertoni eller optimera hypertonimedicinering
   
• Labprover
  Om man ej finner någon orsak kan utvidgad provtagning med HbA1c, arteriell och ev venös koagulationsutredning och vaskulitprover övervägas
  
  
  

BEHANDLING
 

Behandlingen styrs av vilka orsaker och/eller riskfaktorer som påvisats vid utredningen.


Medicinsk behandling
 

• Trombocythämmare
  Acetylsalicylsyra (Trombyl) 300-320 mg ges som laddningsdos direkt efter att DT uteslutit blödning. Därefter ges 75-160 mg i akutskedet om antikoagulantiabehandling ej påbörjas. I vissa fall där risken för insjuknande i stroke bedöms extra stor (exempelvis 4 p eller mer enligt ABCD2-score (länk)), där antikoagulantia ej är indicerat och där risken för blödningskomplikationer inte bedöms vara förhöjd, rekommenderas en kombination av ASA och klopidogrel, insatt inom 24 timmar och ges i 10-21 dagar. Därefter rekommenderas liksom tidigare acetylsalicylsyra eller klopidogrel i monoterapi, då fortsatt kombinationsbehandling efter 10-21 dagar medför ökad risk för komplikationer.
   
• Antikoagulantiabehandling
  Vid förekomst av kardiell embolikälla såsom vid förmaksflimmer. För dosering, v g se FASS!
  
  - Warfarin (Waran)
  - Apixaban (Eliquis)
  - Dabigatran (Pradaxa)
  - Rivaroxaban (Xarelto)
  
  Vid förekomst av förmaksflimmer bör bedömning enligt CHA2DS2-VASc-score och HAS-BLED utföras.
   
• Statiner
  Simvastatin 20-40 mg vid förekomst av påtagliga aterosklerotiska plack och/eller förhöjda kolesterolvärden, framförallt vid förhöjt LDL. Målvärde för totalkolesterol 5 mmol/L, LDL-kolesterol 3 mmol/L men gärna lägre. Om otillräckligt kan atorvastatin 20-80 mg övervägas som alternativ.
   
• Blodtrycksbehandling
  Nyinsatt blodtryckssänkning bör i akutskedet endast ges vid mycket höga tryck, i övrigt bör detta undvikas under första dygnet, medan tidigare insatt blodtrycksmedicinering vanligtvis kan fortsättas. Därefter ges i första hand en tiazid, ACE-hämmare eller kalciumblockerare som ibland kan behöva kombineras. Målblodtryck vanligtvis 140/90 eller eventuellt lägre.
   
• Blodsockerbehandling
  Vid förekomst av diabetes mellitus.
   
• Karotiskirurgi
  Inom 1 vecka eller absolut senast inom 2 veckor vid symtomatisk stenos > 50-70 %. Kan ibland övervägas vid asymtomatisk stenos 70-99 %.
  
  

Livsstilsåtgärder
 

• Rökstopp
   
• Regelbunden fysisk aktivitet
  Minst 3 gånger per vecka under minst 30 minuter, så pass mycket att patienten blir lite svettig har rekommenderats.
   
• Kost
  Ett rikligt intag av frukt och grönsaker, gärna fet fisk liksom att undvika för mycket salt på maten eller tillsatt socker har rekommenderats. Om man dricker alkohol rekommenderas högst en måttlig konsumtion (för detaljer – se rekommendationer från t ex American Stroke Association: Kernan WN et al. Stroke 2014;45:2160-236).
  
  
  

PROGNOS
 

TIA är ett akut tillstånd som bör ses som en allvarlig varningssignal för stroke. 5-10 % av patienter med TIA drabbas av stroke inom 2 dagar. Risken att utveckla stroke inom de närmaste dagarna är högre vid:
 

• Hemisfär-TIA
• Duration av attacken på > 1 timme
• Ålder över 60 år
• Förekomst av diabetes mellitus eller hypertoni

Vid snabb och adekvat behandling enligt ovan kan risken att utveckla stroke efter TIA signifikant reduceras. T ex i TIA-Express-studien minskades risken för stroke inom 90 dagar för personer med TIA som fick mer aktiv behandling till 2,1 % jämfört med tidigare 10,3 % hos historiska kontroller (Rothwell et al Lancet. 2007;370:1432-1442).


 

Referenser
 

1. Stroke och cerebrovaskulär sjukdom
   Studentlitteratur 2014. Red. Gottsäter, Lindgren, Wester.
    
2. European Stroke Organistaion Guidelines for Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008
    
3. American Heart Association/American Stroke Association - Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack
    
4. Socialstyrelsen, nationella riktlinjer