Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
annons
annons
Tuberkulos (tbc), latent (LTBI)
Författare Med dr, infektionsläkare , Reumatologi- och Infektionsklinken/Karolinska sjukhuset
Granskare Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet
Professor Per Björkman, Infektionskliniken/Skånes Universitetssjukhus, Malmö
Uppdaterad 2019-05-19
Specialitet Infektion, Lungmedicin
Skriv ut





BAKGRUND
 

Länk till behandlingsöversikt Tuberkulos (tbc), diagnostik

Länk till behandlingsöversikt Tuberkulos (tbc), behandling

Latent tuberkulos (LTBI) är ett asymtomatiskt tillstånd av immunologisk kontroll över förmodad levande men icke odlingsbara tuberkelbakterier. Positiv PPD (tuberkulintest) eller IGRA (Interferon-gamma release assays) betraktas som ett indirekt bevis på persisterande, infektion med Mycobacterium tuberculosis. Det finns två kommersiellt tillgängliga IGRA tester: QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus) och T-SPOT TB test (TB-Spot). Dessa tester skiljer inte mellan latent och aktiv tbc och bör inte tas för att utesluta aktiv tbc.

Ungefär 10 % av immunokompetenta med LTBI utvecklar tbc under sin livstid. Majoriteten insjuknar inom första 2 åren efter smittotillfället. Risken att insjukna i tbc är störst hos immundefekta och under 2 års ålder och är påtagligt ökad upp till 5 års ålder. Risken stiger igen efter 15 års ålder och når sin höjd hos 20-30 åringar. Immunokompetenta som blir smittade efter 30 års ålder blir sällan sjuka ( < 2 %) Risken anses öka vid upprepade exponeringar/infektioner.

Flyktingar från ”högendemiska länder”, med uppskattad tbc-incidens ≥ 100 fall per 100 000, står för 90 % av tbc-fallen i Sverige. Deras risk att insjukna är störst inom de 2 första åren efter ankomsten.

Förebyggande behandling av LTBI minskar risken för utveckling av aktiv sjukdom med cirka 90 % vid fullföljd behandling inom välkontrollerade studieramar.

Syftet med screening är att hitta aktiv sjukdom eller LTBI hos följande riskgrupper:
 

  1. Kontaktpersoner till tbc-sjuka
  2. Immundefekta individer med ökad risk att utveckla tbc
  3. Flyktingar från högendemiska länder


SYMTOM
 

LTBI förutsätter avsaknad av symtom/fynd förenliga med aktiv tbc.


 

UTREDNING
 

Följande symtom bör föranleda utredning av eventuell aktiv tbc:
 

  • Hosta
  • Hemoptys
  • Feber
  • Nattliga svettningar
  • Viktnedgång
  • Andfåddhet och bröstsmärta

Personer med tbc-misstänkta symtom eller patologisk lungröntgen remitteras omgående till närmaste tbc-mottagning.

Screening för tbc-specifika symtom kombinerad med lungröntgen är en säker metod för att utesluta lung-tbc. Antal missade (”falskt negativa”) fall av lung-tbc uppskattas till < 1 per 1000 individer om lungröntgen är normal och inga symtom finns.

Aktiv tbc hittas via screening nästan uteslutande hos kontakter till smittsamma tbc-fall och flyktingar från högendemiska länder. De övriga brukar söka själv när de blir sjuka. I sällsynta fall kan aktiv tbc upptäckas via kroppsundersökning, exempelvis vid förstorad lymfkörtel. Ca 10 % av immunokompetenta med lung-tbc kan ha normal lungröntgen, vilket dock är vanligare hos immundefekta.

SR, blodstatus och CRP har inget större värde för att utesluta aktiv tbc och behöver inte tas rutinmässigt.

 

Riskfaktorer för LTBI:
 

  • Känd exponering för tbc
     
  • Ursprung i högendemiska länder (för tbc-incidens, se länk till WHO). Smittorisken ökar ytterligare under vistelser i fängelse och för sjukvårdspersonal i tbc-endemiskt område.
     
  • Långvariga (≥ 3 månader) resor i högendemiska länder. Tidsgränsen är relativ. Risken ökar ytterligare vid arbete med sjuka och flyktingar.
     
  • Missbrukare och hemlösa

Riskfaktorer att insjukna/aktivera LTBI (i fallande ordning):
 

  • Aids
  • Hiv (fr a vid CD4-tal < 500)
  • Transplantation
  • Silikos
  • Cancer (lymfom, leukemi, head-neck, lung)
  • Nyligen smittad (≤ 2år), risken att insjukna är relaterad till individens ålder
  • Apikala fibrotiska parenkyminfiltrat
  • TNFalfa-hämmarbehandling
  • Dialyskrävande njursvikt
  • Steroider (≥ 15 mg)
  • Diabetes
  • Grav undervikt
  • Graviditet

Det finns ingen generell rekommendation att screena alla som behandlas med steroider, cytostatika, har diabetes, hemodialys och grav undervikt. Däremot bör personer som kommer från högendemiska länder eller har exponerats för tbc tidigare i livet (behöver frågas) testas för LTBI.

 

Immunologiska tester - bakgrundsinformation
 

PPD

Testning med PPD skall endast utföras av vana sjuksköterskor som helst sätter minst 100 tester/år.

PPD avläses efter 48-72 timmar och indurationens tvärdiameter mäts då med en linjal. Med positivt tuberkulintest (PPD) hos friska, immunokompetenta vuxna och BCG-vaccinerade barn menas oftast en reaktion ≥ 10 mm. Hos små barn (< 5 år) och immundefekta (med medicinska riskfaktorer) tolkas reaktionerna på ≥ 5 mm som positiva. PPD har lägre sensitivitet före 6 mån ålder.

PPD bör undvikas hos BCG-vaccinerade då falskt positiva reaktioner är vanliga, i synnerhet hos de som vaccinerats efter ett års ålder.

Alla svenskar födda mellan 1940 och 1975, kan betraktas a priori som BCG-vaccinerade, även om de saknar BCG-ärr.

För utlandsfödda gäller följande: Om individen kommer från ett land där vaccineringen är allmän betraktas hen som vaccinerad, f ö se
BCG-atlas.

 

IGRA

IGRA har högre specificitet än PPD och något högre sensitivitet vid testning av immunsupprimerade. QTF-positivitet är starkare korrelerad med exponering för tbc än positiv PPD.

Positivt QTF definieras som > 0,35 U/mL men resultat 0,20 - 0,99 IU/ml ska tolkas med försiktighet. Ett nytt test kan övervägas hos immunokompetenta med testresultat i gränsvärde zon - stor andel blir negativa vid upprepat test. Hos immundefekta brukar resultat ≥0,20 tolkas som positiva.

QTF kan upprepas hos närkontakter om första (negativa) testet togs ≤ 2 månader efter senaste kontakten med smittsamt indexfall. Ökning från < 0,2 till> 0,7 IU/ml kan sannolikt betraktas som motsvarighet till "tuberkulinomslag": första, negativa, PPD reaktion ökar med ≥ 6 mm för barn och immundefekta respektive ≥ 10 mm för övriga vid en andra tuberkulintestning.

QTF: Intermediära/svårtolkade resultat ses hos upp till 10 % av alla testade.

Om första QTF är ”inte bedömbar”, upprepas QTF. Om resultatet blir igen ”inte bedömbar" kan kompletterande PPD eller TB-Spot utföras och/eller närmaste tbc-mottagning kontaktas.

TB-Spot.TB är dyrt och arbetskrävande. Tillgången till testet i Sverige är begränsad.

IGRA rekommenderas för testning av barn från 2 års ålder men PPD verkar vara känsligare än IGRA under 2 års ålder.


Falskt negativa tester

Beror på immunosuppression, hög ålder, felaktig provtagningsteknik och andra ”tekniska” problem samt att provet tagits för tidigt i relation till exponeringen.

T-spot TB anses vara något känsligare än QTF hos immundefekta. Ett annat alternativ att höja känsligheten är att ta PPD initialt och IGRA vid negativt PPD för att optimera känsligheten. IGRA kan, grovt uppskattat, upptäcka ytterligare 5–10 % "positiva" bland PPD-negativa. QTF ska tas senast i samband med PPD-avläsning.

 

Testning och tolkning
 

Immunokompetenta kontakter

Val av test: I första hand QTF hos BCG-vaccinerade. Ett QTF testresultat på ≥ 0,70 IU/ml betraktas som positivt (LTBI), åtminstone hos närkontakter till hög-smittsamt index, hös övriga kan gränsen höjas till ≥ 1 IU/ml.


Andra immunokompetenta riskgrupper ( d v s flyktingar från högendemiska länder):

Val av test: I första hand QTF hos BCG-vaccinerade. Ett testresultat på ≥ 1 IU/ml betraktas som positivt (LTBI).


Personer med ökad ( d v s immunsupprimerade) risk att insjukna i tbc:

Val av test: I första hand QTF hos BCG-vaccinerade. Ett testresultat på> 0,20 IU/ml betraktas som positivt (LTBI). Vid negativt resultat överväg ett annat immunologisk test (PPD eller T-spot TB) hos de med lungröntgenfynd eller riskfaktorer för LTBI, särskilt vid ökad sannolikhet för falsknegativt testresultat:

Sannolikheten för falsknegativt testresultat är ökad hos äldre, undernärda samt personer som behandlas med immunosuppressiva eller har en annan immundefekt vid testtillfälle. Tillförlitlig kunskap kring det enskilda immunosuppressiva läkemedlets typ- och dos-relaterade verkan på PPD/IGRA-svar saknas. Undvik sådan behandling före testning, när det är tillåtet, eller åtminstone överväg tillfälligt utsättning/dosminskning. IGRA förefaller mera robust i det sammanhanget.

PPD-reaktioner på 5 - 9 mm hos BCG-vaccinerade aktuella för anti-TNF-behandling kan betraktas som ”falskpositiva” om IGRA är negativ samt utan riskfaktorer för LTBI och utan ökad sannolikhet för falsknegativt testresultat (se ovan).

PPD kan påverka resultatet av QTF. Därför rekommenderas provtagning för QTF senast vid avläsning av PPD.


 

BEHANDLING
 

Utförlig information om tbc ges till alla. Vikten att kontakta sjukvården vid tillkomst av hosta i > 3 veckor måste understrykas.

Personer med LTBI utan (ie immunokompetenta) ökad risk att insjukna i tbc:
 

  • Kontakter:
    Behandlingen bör övervägas hos alla som är yngre än 20 (-35) år. Bedömningen får göras på individuell basis hos de som äldre.

    Även de som tidigare behandlats för aktiv tbc kan erbjudas behandling mot LTBI, efter att aktiv tbc har uteslutits. Undvik PPD/QTF hos de som haft tbc eller testats positiva tidigare.

    Gravida närkontakter (hushållskontakter) kan behandlas under graviditeten. De övriga gravida så snabbt så möjligt efter förlossningen. Risken att reaktivera är ökad i slutet av graviditeten och under postpartumtiden.
     
  • Flyktingar från högendemiska länder:
    Behandlingen bör erbjudas till barn och kan övervägas till yngre vuxna som har varit i Sverige i upp till 2 år. Personer som förväntas ha kort vistelse (< 2 år) tillhör normalt inte målgruppen för förebyggande behandling om de inte har en särskilt hög risk för sjukdom. Dock vet ofta inte människor vid ankomsttiden hur länge de blir kvar i landet. Gränsen är inte absolut och måste användas med förnuft. Huruvida frekventa resor till högendemiska länder utgör en tillräcklig kontraindikation till behandlingen är diskutabelt.

    Fungerande kommunikation är den absolut viktigaste förutsättningen för att genomföra behandlingen. Det är svårt att förutse ”adherence”, men tidigare uteblivna besök och svårigheter att nå patienten när det behövs kan tyda på att patienten kommer att avbryta behandling i förtid. Problemet är vanligt hos flyktingar och gravida. Behandlande läkare måste själv tro på behandlingen för att kunna övertyga patienten!

Personer med ökad risk att insjukna i tbc:
 

  • Kontakter:
    Omgående behandling, efter att aktiv tbc har uteslutits, ges till små barn (≤ 2 år) och ska övervägas upp till 5 års ålder samt till kraftigt immunsupprimerade vuxna närkontakter till mikroskopipositiv tbc. Efter 8–10 veckor upprepas IGRA/PPD (helst PPD+IGRA, åtminstone under 2 års ålder), och om detta test är negativt, överväg, självklart på individuellt basis, att avsluta behandlingen. De med fortsatt uttalad immunosuppression, och därför opålitliga PPD/QTF-resultat, bör fullfölja hela behandlingen.
     
  • Övriga/immundefekta:
    Konsensus är att testa alla kandidater för transplantation, hemodialys, patienter aktuella för behandling med TNFalfa-hämmare och de med silikos. Hiv-positiva som kommer från högendemiska länder eller andra riskmiljöer (fängelser, missbrukare) bör också screenas för LTBI. Vid positivt test erbjuds behandling.

    Sannolikheten att hitta aktiv tbc vid första screening av kandidater för TNFalfa-hämmare och immundefekta utan riskfaktorer för LTBI (ej kontakter, ej flyktingar o s v) är mycket låg. Första screeningen kan därför göras av behandlade läkare på hemmaklinik. Individer med epidemiologiska riskfaktorer eller med svårtolkade undersökningsresultat ska remitteras till närmaste tbc-mottagning.

    Lungröntgen med frågeställning ”tecken på genomgången tuberkulos” görs på samtliga. Röntgen ska inte vara äldre än 3 månader. Behandling med TNFalfa-hämmare kan startas efter ca 1 månads behandling mot LTBI.

    Förnyad IGRA-testning, under pågående TNFalfa-hämmarbehandling, kan övervägas efter resor till högendemiska länder och exponering för tbc.

    Transplantationskandidater och andra gravt immundefekta som tidigare behandlats för tbc kan avstå från profylaktisk (LTBI-) behandlingen med förutsättning att de har genomfört hela behandlingen enligt moderna riktlinjer och har inte varit exponerade för tbc senare.
     
  • LTBI-behandling av personer med negativa immunologiska tester:
    Kan övervägas hos en individ som har en allvarlig immundefekt (hiv, transplantationskandidat) med känd exponering, härkomst från ett högendemiskt land eller fibrotiska lungförändringar, se länk (Tabell 2, punkt b).
     
  • Hög ålder:
    Utgör inte en absolut kontraindikation till behandling. Behandlingen kan övervägas om risken att reaktivera anses vara hög. Det bör dock nämnas att behandling till individer som är äldre än 65 snarare tillhör undantag än regel, dels med hänsyn till biverkningar dels för att risken att reaktivera faller med stigande ålder.

Det finns ett användbart skattningsinstrument för att räkna ut individuella risken för tbc på nätet: Länk till kalkylator för tolkning av PPD/QTF.
 


Läkemedel
 

  • Isoniazid (Tibinide) 5 mg/kg och dygn, max 300 mg x 1, 6 - 9 månader. Ges helst på fastande mage, t ex minst 1 h före frukost eller till natten ett par timmar efter sista måltiden.

    Till immundefekta inklusive TNFalfa-hämmarkandidater och de som har fibrotiska lungförändringar ska isoniazid ges i 9 månader.
     
  • Vitamin B6 (Pyridoxin) 40 mg x 1 ges samtidigt med isoniazid till vuxna.

Behandling med isoniazid ger hos ca 20 % förhöjda transaminaser, vilket oftast är ofarligt. En del utvecklar dock INH-hepatit, vilket är ett potentiellt dödligt tillstånd som kliniskt förlöper som virushepatit med snabbt och kraftigt stigande leverprover. Starkt ökad risk efter 65 år.

Risken är också förhöjd hos dem som har bakomliggande leversjukdom (förhöjt ALAT vid baseline), dricker alkohol dagligen, tar andra läkemedel som listas som CYP3A4-inducerare (karbamazepin, enzalutamid, fenytoin, rifabutin m fl), har haft andra tecken på INH-intolerans (yrsel, illamående, polyneuropati), i.v.-missbruk, gravida.

INH-hepatit karaktäriseras av:
 

  • Debut (kan vara abrupt) inom 3 månader efter behandlingsstart
  • Trötthet
  • Illamående
  • Influensakänsla, ibland även kräkningar.
  • Ikterus, uppkommer några dagar till veckor efter ovanstående symtom, och ses hos ca 10 % av fallen. Behandlingen måste avbrytas!

Basprover tas före behandlingsstart, därefter ALAT 1 gång/månad. På många håll i världen kontrolleras prover regelbundet enbart hos riskgrupper med avseende på hepatotoxicitet. Hos asymtomatiska, leverfriska individer utan ovannämnda riskfaktorer kan ALAT upp till 4 x övre normala referensvärdet accepteras.

Undvik INH hos patienter med nedsatt leverfunktion. Måste de behandlas bör leverprover kontrolleras var 2-4 v.

Patienter skall informeras om symtom som kan tyda på allvarlig hepatotoxicitet, och att ta kontakt vid sådana symtom.

Isoniazid kan orsaka svåra kramper som i sin tur kan leda till allvarlig metabol acidos, hjärnskada och multiorgansvikt. Som motgift ges mycket höga doser av vitamin B6. Giftinformationscentralen har tidigare utfärdat en varning om att INH intoxikation är en viktig differentialdiagnos hos patienter med generella kramper av okänt genes, ”särskilt om personen är ung och av utländsk härkomst”, se länk i Läkartidningen.


Andrahandsval
 

  • Rifampicin i 4 månader, på fastande mage.
    - Förstahandsval till kontakter med verifierad isoniazid-resistens hos indexfallet eller vid isoniazidintolerans/-biverkningar. Eftersom rifampicin är mindre levertoxiskt än INH kan behandlingen övervägas till de med leversjukdom eller de som tar andra levertoxiska läkemedel, t ex Metotrexate
    - Vanligaste övriga biverkningar är GI-biverkningar
    - Sällsynta, men potentiellt mycket allvarliga, biverkningar inkluderar hemolys, trombocytopeni, anemi och njursvikt. Fall av rifampicin-utlöst pneumonit har rapporterats. Beakta interaktioner (warfarin, p-piller, Hiv-läkemedel m fl)!
     
  • Rifapentin och isoniazid
    - Behandling pågår i 12 veckor och ges 1 g per vecka under observation/DOT.
    - Vitamin B6 ges profylaktiskt, 1 g/vecka.
    - Isoniazid 15 mg/kg, avrunda till 50/100 mg. 900 mg är maxdos.
    - Rifapentin ≥ 50 kg 900 mg (max), 32-49 kg 750 mg, 25-32 kg 600 mg.
    - Ges inte till småbarn (< 2 år ), gravida, hivpositiva som behandlas med HAART och de med förmodad resistens.
     
  • Isoniazid och rifampicin i 3 månader

Korta behandlingstider är särskilt att föredra hos barn samt flyktingar och andra ”rörliga” individer.

Det är extra viktigt att inte missa aktiv tbc hos en individ som får profylaktisk regim som innehåller rifampicin. Kontrollerat tablettintag rekommenderas.

Kontroller efter genomförd behandling - ej indicerade.


Kontroller utan behandling

Kontakter till multiresistent TBC som har LTBI bör istället följas upp i 2 års tid efter exponering med kliniska kontroller och röntgenkontroller.

Upprepade röntgenkontroller av övriga kontakter med LTBI som inte behandlats är sällan motiverade. Sannolikheten att upptäcka tbc tidigt, via röntgen, just vid undersökningstillfället, hos en individ utan symtom, är minimal och de flesta söker själva när de blir sjuka.


 

LÄNKAR
 

Smittskyddsblad - Tuberkulos


ICD-10

Latent tuberkulos Z22.8A
Observation/utredning för misstänkt tuberkulos Z03.0A
Onormal reaktion på tuberkulintest R76.1

 

Referenser

Furin J, Cox H, Pai M. Tuberculosis. Lancet. 2019 Apr 20;393(10181):1642-1656. Länk

Lee RS, et al. Progression to tuberculosis disease increases with multiple exposures. Eur Respir J. 2016 Oct 6. Länk

NICE guideline. Tuberculosis. Updated May 2016.
www.nice.org.uk.

Erkens CG, et al. Risk of developing tuberculosis disease among persons diagnosed with latent tuberculosis infection in the Netherlands. Eur Respir J. 2016; 48: 1420-1428. Länk

USPSTF. Screening for Latent Tuberculosis Infection in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016; 316: 962-9. Länk

Jonsson J, et al. A borderline range for Quantiferon Gold In-Tube results. PLoS One. 2017; 12. Länk

Banaei N, Pai M. Detecting New Mycobacterium tuberculosis Infection. Time for a More Nuanced Interpretation of QuantiFERON Conversions. Am J Respir Crit Care Med. 2017; 196: 546-547. Länk

Wong SH, et al. Effect of immunosuppressive therapy on interferon γ release assay for latent tuberculosis screening in patients with autoimmune diseases. Thorax. 2016; 71: 64–72. Länk

Horsburgh CR Jr. Priorities for the treatment of latent tuberculosis infection in the United States. N Engl J Med. 2004; 350: 2060-7. Länk

Pai M, et al. Gamma interferon release assays for detection of Mycobacterium tuberculosis infection. Clin Microbiol Rev. 2014; 27: 3-20. Länk

Campbell JR, et al. Latent tuberculosis infection screening in immigrants to low-incidence countries: a meta-analysis. Mol Diagn Ther. 2015; 19: 107-17. Länk

Sloot R, et al. Risk of tuberculosis after recent exposure. A 10-year follow-up study of contacts in Amsterdam. Am J Respir Crit Care Med. 2014;190: 1044-52. Länk

Moyo N, et al. Evaluation of tuberculin skin testing in tuberculosis contacts in Victoria, Australia, 2005-2013. Public Health Action. 2015; 5: 188-93. Länk

Zellweger JP, et al. Risk Assessment of Tuberculosis in Contacts by IFN-γ Release Assays. A Tuberculosis Network European Trials Group Study. Am J Respir Crit Care Med. 2015;191: 1176-84. Länk

Kranzer, K, al. The benefits to communities and individuals of screening for active tuberculosis disease: a systematic review. IJTLD 2013; 17: 432-46. Länk

Erkens CG, et al. Tuberculosis contact investigation in low prevalence countries: a European consensus. Eur Respir J. 2010; 36: 925-49. Länk

Villarino ME, et al. Treatment for preventing tuberculosis in children and adolescents: a randomized clinical trial of a 3-month, 12-dose regimen of a combination of rifapentine and isoniazid. JAMA Pediatr. 2015; 169: 247-55. Länk

Sester M, et al. Risk assessment of tuberculosis in immunocompromised patients. Am J Respir Crit Care Med. 2014; 190: 1168-76. Länk

Getahun H, et al. Latent Mycobacterium tuberculosis Infection. N Engl J Med. 2015; 372: 2127-35. Länk

Sester M, et al. Risk assessment of tuberculosis in immunocompromised patients. A TBNET study. Am J Respir Crit Care Med. 2014; 190: 1168-76. Länk

Stagg HR, et al. Treatment of latent tuberculosis infection: a network meta-analysis. Ann Intern Med. 2014; 161: 419-28. Länk

Getahun H, et al. Management of latent Mycobacterium tuberculosis infection: WHO guidelines for low tuberculosis burden countries. Eur Respir J. 2015 Sep 24. Epub. Länk

Solovic I, et al. The risk of tuberculosis related to tumour necrosis factor antagonist therapies: a TBNET consensus statement. Eur Respir J. 2010; 36: 1185-206. Länk

Svensk Reumatologisk Förening 2015 (reviderat). Screening för tuberkulos hos patienter med reumatisk sjukdom inför start av biologisk behandling. Länk

Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children (2016)Länk

Latent tuberculosis infection: updated and consolidated guidelines for programmatic management. Geneva: World Health Organization; 2018. Länk

Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos – hälsokontroll, smittspårning, behandling av latent infektion och vaccination. Folkhälsomyndigheten, 2017. Länk

European Centre for Disease Prevention and Control. Programmatic management of latent tuberculosis infection in the European Union. Stockholm: ECDC; 2018. Länk

Copyright © Internetmedicin 2019
ID: 6003

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Tuberkulos (tbc), latent (LTBI)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Lediga jobb som läkare, sköterska och fysioterapeut.
Försvarsmakten


Doktor24 anställer legitimerade läkare som är i början av i sin karriär
Doktor24


Strålspecialist/Överläkare eller Specialistläkare inom Onkologi Onkologkliniken, Mälarsjukhuset Eskilstuna
Region Sörmland


Med kvinnosjukvård i fokus! Överläkare/Specialist med forskningsintresse
Region Sörmland


Sjuksköterska till utbildningsmöjlighet inom den barnkirurgiska slutenvården i Solna
Karolinska Universitetssjukhuset


Södersjukhusets Dialys dagvård söker Planeringsansvarig sjuksköterska/ arbetsledare
Karolinska Universitetssjukhuset


Sjuksköterska till Barn- reumatologi, ortopedi och neurologi
Karolinska Universitetssjukhuset


Överläkare inom psykiatri och beroendemedicin!
Region Sörmland


Specialist i nuklearmedicin
Region Sörmland


Specialistläkare i klinisk fysiologi eller kardiologi
Region Sörmland


Vill du vara med i satsning på arbetsmiljön? Vi söker specialistläkare! Kvinnokliniken Mälarsjukhuset/ Kullbergska sjukhuset
Region Sörmland


Nyexaminerad sjuksköterska till Dialysmottagning
Karolinska Universitetssjukhuset


Allmänspecialist till Öjebyn, Hällans hälsocentral, Piteå
Region Norrbotten


Var med från början i våra nya lokaler! Vi söker sjuksköterska till Gastromedicin och Endokrin i Solna.
Karolinska Universitetssjukhuset


Biomedicinska analytiker till Laboratoriemedicin, Sunderby sjukhus, Luleå
Region Norrbotten


Sjuksköterska till vår Självdialysmottagningen i Rosenlund
Karolinska Universitetssjukhuset


Sjuksköterska sökes till LIVA - Långtidsintensiv- vårdsavdelning
Karolinska Universitetssjukhuset


Röntgensjuksköterska till Länsklinik Bild- och funktionsmedicin, Sunderby sjukhus
Region Norrbotten


Nyfiken på kompetensår? Vi söker sjuksköterskor till Tema Inflammation och Infektion
Karolinska Universitetssjukhuset


Verksamhetschef till Anestesikliniken
Södra Älvsborgs Sjukhus


Operationssjuksköterska till operationsavdelningen Anestesikliniken, Nyköpings lasarett
Region Sörmland


Specialistläkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset


Specialistläkare till Akutkliniken, Mälarsjukhuset Eskilstuna
Region Sörmland


Specialistläkare eller överläkare? Fortsätt din karriär hos oss!
Region Sörmland, Eskilstuna


Specialistläkare eller överläkare? Fortsätt din karriär hos oss!
Region Sörmland, Nyköping


Nattsjuksköterska till Gastromedicin och Endokrin i nya sjukhusbyggnaden, Solna
Karolinska Universitetssjukhuset


Sjuksköterska till Transplantation
Karolinska Universitetssjukhuset


Sommarvikariat underläkare/läkarassistent 2020
Region Norrbotten


Behandla patienter du inte träffar någon annanstans- sjuksköterska till Reuma, Hud och Njurmedicin, Solna
Karolinska Universitetssjukhuset


Specialist i Allmänmedicin, Helsa vårdcentral Älta
Helsa Primärvård Sverige AB

annons
annons
annons