BAKGRUND
 

Vid buksmärta hos kvinnor bör man ha ett brett differentialdiagnostiskt tänkande. Detta innefattar såväl gynekologiska, kirurgiska som internmedicinska diagnoser. Av största vikt är att snabbt kunna identifiera livshotande tillstånd som kräver operativ åtgärd eller annan intervention. För att ställa diagnos krävs noggrann anamnes, provtagning och undersökning.

Denna översikt tar upp akuta gynekologiska tillstånd som handläggs på sjukhus. Långvariga besvär bör skötas av öppenvårdsgynekolog eller inom primärvården.

För information om akuta kirurgiska tillstånd i buken, se:
 

UTREDNING

Hur är patientens allmäntillstånd? Finns tecken till cirkulationspåverkan? Redan vid ankomst till sjukhus skall vitalparametrar ha kontrollerats. Vid livshotande tillstånd måste åtgärder omedelbart vidtas.


Anamnes

Allmän anamnes, inkluderande:
 

• Smärtanamnes*: debut, lokalisation, duration, karaktär
• Tidigare bukoperationer
• Eventuella mediciner
• Allergier

*Buksmärtans tidsaspekt kan ge vägledning till diagnos. Vid t ex ovarialtorsion eller cystruptur kan patienten ofta ange ett specifikt klockslag för debut, medan det är svårare att precisera vid mer långdragna processer såsom infektioner eller trycksymtom från ovarialcystor. Likaså skall man tänka på spiralkomplikationer som perforation eller endometrit om buksmärtan debuterat i anslutning till spiralinsättning.
 

Gynekologisk anamnes, inkluderande:
 

• Graviditeter
• Menscykel: var befinner sig patienten i menscykeln?
• Blödningsrubbningar eller flytningar
• Preventivmedel

Somatisk undersökning
 

1. Allmäntillstånd, blodtryck, puls, temp
    
2. Hjärt- och lungauskultation
    
3. Bukstatus: Inspektion, perkussion, palpation, auskultation samt ev undersökning per rektum.
    
4. Gynundersökning:
   
   • Vulvabedömning
   • Spekulumundersökning
     - Förekomst av flytning eller blödning?
     - Vid misstanke om gynekologisk infektion: testa för klamydia, samt efter närmare penetration av anamnesen ev odla för gonorré.
   • Bimanuell palpation
     - Cervix: ömhet + flytning? (cervicit). Ruckömhet? (kan tala för salpingit, appendicit eller extrauterin graviditet, men är ett ospecifikt tecken). Ömhet över uretra, urinblåsa.
     - Uterus: storlek, konsistens, ev. ömhet.
     - Adnexa: resistenser talande för cystor/ tuboovarialabscesser/ maligna processer?

Lab
 

• Hb
• CRP
• Graviditetstest
• Urinsticka

Ultraljud

Transvaginalt ultraljud görs i princip på alla patienter med oklara buksmärtor för att bedöma:
 

• Fri vätska i buken
• Adnexa, eventuella cystor
• Uteruskaviteten
• Graviditetsbedömning (Intrauterin? Viabilitet? Graviditetslängd?)

Abdominellt ultraljud kan kartlägga:
 

• Större cystor
• Längre gångna graviditeter
• Fri vätska i övre delen av buken

Laparoskopi

Akut laparoskopi görs på misstanke om:
 

• Blödande extrauterin graviditet
• Ovarialtorsion
• Oklar kraftig buksmärta

Radiologi

CT buk har egentligen ingen plats i den akuta gynekologiska utredningen, men utförs vid misstanke på kirurgiska differentialdiagnoser eller vid malignitet.


 

BUKSMÄRTA HOS GRAVID KVINNA
 

Buksmärta under graviditet kan orsakas av:
 

• Missfall
• Extrauterin graviditet
• Adnexrelaterade smärtor och komplikationer
• Icke-gynekologiska orsaker

Vid missfall är smärtan som regel lokaliserad över uterus i kombination med en större vaginal blödning.

Extrauterin graviditet är däremot ofta förenad med sparsam vaginal blödning och ensidigt lokaliserad smärta. Detta är ett potentiellt livshotande tillstånd med risk för stor intraabdominell blödning.

Vid akut buksmärta hos en kvinna med positivt graviditetstest är det därför viktigt att bestämma om graviditeten sitter i uterus eller inte. Vid oklara fall, där ultraljud inte gett vägledning, är S-hCG ett viktigt diagnostiskt hjälpmedel.

Adnexrelaterade smärtor och komplikationer kan debutera under graviditet, främst som corpus luteumblödning eller som torsion av ovarium/ovarialcysta. Smärtan vid torsion är, liksom hos icke-gravida, akut insättande och av intensiv karaktär.

Man får inte glömma att även gravida kan drabbas av icke-gynekologiska tillstånd som appendicit, UVI, gallbesvär m m.


 

BUKSMÄRTA HOS ICKE-GRAVID KVINNA
 

Akut insättande smärtor

Akut insättande smärtor hos kvinnor med negativt graviditetstest kan orsakas av:
 

• Ovarialtorsion
• Ovulationssmärta
• Corpus luteum med blödning
• Cystruptur

Vid torsion är smärtan vanligen intensiv och kan dessutom vara av intervallkaraktär, ensidig och ofta morfinkrävande. Vid klassisk cystruptur, som ofta debuterar i samband med fysisk aktivitet som t ex coitus, brukar smärtorna vara generella i nedre delen av buken och avta inom ett par timmar. Vid ultraljud ses fri vätska i buken. Ovulationssmärta kan likna cystruptur både i symtom och duration och infaller vid tidpunkt för ovulation. Corpus luteumblödning inträffar i lutealfasen och kan debutera med akut insättande buksmärta.


Smygande debut

Smygande debut av konstanta smärtor med lägre smärtintensitet kan indikera:
 

• Symtom från ovarialcysta
• Gynekologisk infektion
• Endometrios

Om debuten skett i samband med mens kan det röra sig om endometrios eller dysmenorré. Smärta som inte är kopplad till menscykeln, är ensidig och av måttlig karaktär, kan orsakas av ovarialcysta. Vid gynekologisk infektion är smärtan som regel kombinerad med en avvikande flytning eller blödning.


Vaginalblödning

Smärta i kombination med vaginalblödning kan vara tecken på:
 

• Infektion
• Endometrios

Vid endometrios uppkommer smärtan som regel vid menstruationen. Blödning vid gynekologisk infektion har ingen koppling till menscykeln.


Avvikande flytning

Smärta i kombination med avvikande flytning kan tala för en gynekologisk infektion. Övergången mellan cervicit, endometrit och salpingit är ofta glidande. Salpingit kan orsaka varierande grad av lågt sittande bilateral buksmärta.

En allvarlig gynekologisk infektion, som ofta uppträder hos spiralbärande kvinnor, är tuboovarialabscess. Den drabbar företrädesvis något äldre kvinnor. Endometrit förekommer framförallt efter intrauterina ingrepp och postpartum.


 

BEHANDLING

Frågeställningar

Har patienten en akut gynekologisk sjukdom? Behöver hon läggas in? Skall man endast observera eller skall patienten operationsanmälas? Beslut tas som regel i samråd med jourhavande operatör/bakjour. Dessutom tar man ställning till om patienten behöver smärtlindring, antibiotika, vätska eller blod.

Intraabdominell blödning vid extrauterin graviditet och kraftig blödning vid missfall är potentiellt livshotande tillstånd som kräver akut intervention. Hos kvinnor i fertil ålder bör man, vid misstanke om ovarialtorsion, laparoskopera med tanke på ovarialfunktion och framtida fertilitet.

Operationsprioritering:
 

• Akut: cirkulatorisk svikt vid intraabdominell blödning eller inkomplett missfall med kraftig blödning.
   
• < 2 timmar: cirkulatorisk stabil patient vid intraabdominell pågående blödning eller kraftig blödning vid inkomplett missfall, generell peritonit eller adnextorsion.
   
• < 6 timmar: extrauterin graviditet med smärta utan misstanke om blödning, buksmärta/cysta utan torsionsmisstanke, inkompletta missfall med blödning.
   
• < 24 timmar: extrauterin graviditet utan symtom.
   
• Ingen akut operation vid: dysmenorré, endometrios eller cystruptur utan tecken till pågående blödning.
  
  
  

UPPFÖLJNING

Om patienten inte behöver inneliggande vård och diagnosen är oklar kan det ibland vara av värde att observera och omvärdera patientens status och labvärden efter någon dag.

Vid dysmenorré bör man ge tydlig information och föra en diskussion om smärtlindring och medikamentell behandling. Vid misstanke om endometrios bör man diskutera kompletterande utredning och om uppföljning skall ske i sluten- eller öppenvård.


 

Referenser

Gynekologi, P-O Jansson B-M Landgren red, Studentlitteratur AB, Lund (2010)

Läkemedelsboken 2013-2014, Läkemedelsverket

Sveriges förening för obstetrik & gynekologi

Centers for Disease Control and Prevention, Treatment guidelines: Pelvic Inflammatory Disease. (se länk)