Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
Gallgångssten med ikterus/kolangit
Författare Överläkare , Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset, Linköping
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2019-05-01
Specialitet Kirurgi, Hepatologi
Skriv ut





IKTERUS
 

Ikterus är en relativt vanlig komplikation till gallstenssjukdomen. Av samtliga patienter med ikterus orsakad av gallsten har ca 50 % ingen tidigare anamnes på gallbesvär.

Ikterus förekommer med eller utan kolangit respektive pankreatit.

Ikterus beror på en ökning av mängden cirkulerande bilirubin vilket ger en gulfärgning av kroppens vävnader. Bilirubinet har särskilt affinitet till elastin, varför gulfärgningen blir mest tydlig i vävnader med riklig elastisk bindväv såsom ögonvitor och hud. Vid ikterus har patienten oftast en kittfärgad avföring som beror på att gallpigmenten inte kommer ut i tarmen. Eftersom gallpigmenten är vattenlösliga så utsöndras dessa i stället med urinen som därför blir porterfärgad.

Gulfärgningen börjar bli iakttagbar vid ett konjugerat bilirubinvärde på 40-50 mikromol/l eller ett okonjugerat bilirubinvärde på 60-70 mikromol/l.

 

Differentialdiagnostik
 

I första hand differentieras mellan:
 

  • Stasikterus ("kirurgisk ikterus")
  • Hepatocellulär ikterus ("medicinsk ikterus")

Stasikterus kan antingen vara intrahepatisk eller extraheptatisk. Om man bortser från den funktionella gallstasen där levercellernas transportmekanismer är skadade (t ex alkohol eller läkemedel), så är den extrahepatiska gallstasen mekaniskt orsakad. Den vanligaste orsaken till stasikterus är gallsten, följt av tumör (t ex pankreascancer). Gallsten eller tumör som mekaniskt engagerar de intrahepatiska gallvägarna förekommer också men är mindre vanligt.

Med en noggrann anamnes och ett väl utfört status kan man som regel differentiera mellan kirurgisk och medicinsk ikterus hos över 50 % av fallen. En fingervisning om vilken typ av ikterus det är får man också av leverstatus och de inbördes relationerna mellan analysresultaten för:
 

  • Konjugerat/okonjugerat bilirubin
  • ALP
  • ASAT, ALAT
  • PK-INR
  • Albumin
  • GT

Överväg följande differentialdiagnoser:
 

Även om leverstatus visar typiska "stasvärden" är det värdefullt med en ultraljudsundersökning av lever, gallvägar och pankreas innan någon mer invasiv åtgärd vidtas. Det ger en uppfattning om det föreligger intra- eller extrahepatisk gallstas men också värdefull information om gallblåsestatus.

 

Vägledande symtom:
 

  • Leverförstoring (leversjukdom)
  • Leverencefalopati (levercirros)
  • Ascites (levercirros)
  • Klåda (stasikterus)
  • Feber (kolangit, alkoholhepatit)
  • Smärta (gallsten, akut hepatit, primär skleroserande kolangit)
  • Trötthet, viktminskning, diarré (ospecifikt)
  • Spiders, telangiektasier, palmarerytem, caput meduse (primär leversjukdom)
  • Courvoisiers tecken (malignitet)

Handlägging
 

Om anamnes, klinisk utredning och laboratorieprover talar för kirurgisk ikterus genomförs ultraljud i första hand. Om de extrahepatiska gallvägarna på ultraljud är dilaterade men inte kan påvisa säker genes till dilatation bör kompletterande radiologi genomföras som CT buk och/eller MRCP. ERCP bör i möjligaste utsträckning reserveras för terapeutiska åtgärder. PK-INR bör vara ≤ 1,6 för att endoskopisk sfinkterotomi (EST) skall utföras säkert.

PK-INR bör vara ≤ 1,6 för att endoskopisk sfinkterotomi (EST) skall utföras säkert.

Ge inj. Konakion 20 mg x 1 i.v i 3 dagar så tidigt som möjligt till ikteriska patienter där endoskopisk terapi planeras.

Om ERCP visar sten i de djupa gallvägarna blir över 95 procent av patienterna primärt stenfria efter EST och stenextraktion.

Vid förekomst av intrahepatisk sten och/eller stenos distalt om stenarna kan endoskopisk dilatation, inläggning av nasobiliärt dränage kombinerat med ESWL (extracorporeal stötvågslithotripsi)-behandling ibland krävas för att uppnå stenfrihet. Andra fullvärdiga alternativ för stenfragmentering är elektrohydraulisk stötvågslithotripsi (EHS) eller laser fragmentering i samband med ERCP i kombination med SpyGlass-undersökning.

Nasobiliärt dränage och ESWL behandling kan ibland också vara ett hjälpmedel vid stora stenar (>15 m m) belägna i hepato-choledochus och där mekanisk lithotripsi inte lyckas, eller vid mindre stenar om det föreligger stor diskrepans mellan stenstorlek och diametern på distala ductus choledochus. Stenfragmentering med hjälp av laser eller EHS (enligt ovan) är också välfungerande alternativ.

Med hjälp av dessa metoder kan stenfrihet uppnås i upp till 99 % av fallen.


 

KOLANGIT
 

Bakgrund
 

Akut kolangit innebär att en infektion i de djupa gallgångarna orsakar en sepsisliknande bild.

Kolangit kan uppstå p g a avflödeshinder vid t ex:
 

  • Gallgångssten
  • Tumör
  • Skleroserande kolangit
  • Papillstenos
  • Benign stenos/striktur (t ex post-op eller akut/kronisk pankreatit)

Symtom
 

Kardinalsymtom vid akut kolangit (Charcot's triad):
 

  • Feber
  • Buksmärtor
  • Ikterus

Medikamentell behandling
 

Cirka 90 % av patienterna svarar, åtminstone i inledningsskedet, på antibiotikabehandling:

Inf. Tazocin 4 g x 3 i.v. (täcker de vanligaste gallvägspatogenerna inkl. enterokocker)

Resterande ca 10 % är av den s k suppurativa formen som har ett mer stormigt förlopp.

I det klassiska fallet av suppurativ kolangit förekommer, förutom Charcot's triad, även mental konfusion och septisk chock. Bilden är dock oftast förvillande och endast ett fåtal av fallen uppvisar en komplett symtombild. Obehandlat leder tillståndet i princip alltid till döden.


Endoskopisk behandling

ERCP med sfinkterotomi och stenextraktion inom 24 timmar är förstahandsmetod. Vid endoskopisk behandling blir ca 95 % av patienterna primärt stenfria.

Om stenen/stenarna ej går att avlägsna kan man istället temporärt avlasta gallvägarna genom inläggning av en endoprotes. Det akuta tillståndet kan därmed hävas och man har tid att planera ev ytterligare åtgärder (se flödesschema nedan).

Om endoskopisk avlastning inte är möjlig är temporär avlastning med PTC-drän (perkutan transhepatisk cholangiografi med inläggning av dränage) ett andrahandsalternativ.

Vid tillgång till erfaren ERCP-ist finns det ingen nedre eller övre åldersgräns för terapeutisk ERCP.

 

Kirurgisk behandling
 

Kirurgisk behandling av akut kolangit orsakad av gallsten görs med supraduodenal koledochotomi samt dränage med T-rör. Om gallblåsan finns kvar utförs samtidigt kolecystektomi.

Vid inkilad sten i ampullområdet kan samtidig duodenotomi och sfinkteroplastik vara nödvändigt för att få gallvägarna stenfria och säkra gallflödet.

Finns multipla konkrement, gallvägsstenos och/eller om stenarna bedöms vara primära gallgångsstenar, kan en biliodigestiv anastomos med koledochoduodenostomi eller hepaticojejunostomi vara indicerad.

Total mortalitet vid kirurgisk behandling av akut kolangit är mellan 10-22 %. Vid den suppurativa formen är mortaliteten ca 15 % vid kirurgi inom 24 timmar efter symtomdebut och upp till 50 % vid kirurgi 24-72 timmar efter symtomdebut.

Primär kirurgisk behandling av akut kolangit är idag ovanlig och föregås som regel alltid av försök till endoskopisk avlastning av gallvägar alternativt inläggning av PTC-drän.


Behandling av gallgångssten och/eller kolangit vid tidigare ventrikelkirurgi med Roux-en-Y slynga

Vid tidigare ventrikelkirurgi med Roux-en-Y slynga, försvåras möjligheten att nå papillen endoskopiskt via peroral väg. Vid peroperativt upptäckt gallgångssten vid kolecystektomi görs i första hand försök till transcystisk stenextraktion. Detta kan försvåras vid gracila extrahepatiska gallvägar och smal ductus cystikus.

Ett alternativ till stenextraktion kan vara laparoskopisk transgastrisk ERCP, där en laparskopisk troakar förs in ventrikeln och via denna kan sedan ERCP genomföras.

 

Uppföljning
 

Som regel krävs ingen vidare åtgärd eller uppföljning efter framgångsrik endoskopisk behandling av patientens ikterus och/eller kolangit, även om det finns en kvarvarande gallblåsa innehållande sten. Har en adekvat sfinkterotomi utförts så skall denna tillåta eventuell framtida stenpassage från en stenförande gallblåsa. Endast 10-15 % av dessa patienter behöver i framtiden kolecystektomeras p g a återkommande gallbesvär eller akut kolecystit.

Rutinmässig kolecystektomi rekommenderas ej, men en riskbedömning bör göras och patientens egna preferenser efterfrågas.

Patienten bör informeras om att söka på nytt vid fortsatta besvär.

 

Flödesschema_gallgångssten.jpg



 

ICD-10

Koledokussten med kolangit K80.3
Koledokussten med kolecystit K80.4
Koledokussten utan kolangit eller kolecystit K80.5
Kolangit K83.0

 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

K80 Gallstenssjukdom



Referenser

SBU rapport 297/2019. Åtgärder vid sten i de djupa gallgångarna. Länk

Manes, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy (2019) 51(5):472-491. Länk

Miura, et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:31–40. Länk
 

Copyright © Internetmedicin 2019
ID: 486

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Gallgångssten med ikterus/kolangit

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Allmän- eller akutläkare till förbandsplats i Mali
Försvarsmakten


Sjuksköterska
Funktionsområde Inflammation, avdelning K84


AT-läkare
Centralsjukhuset Kristianstad


Intensivvårdssjuksköterska/ Barnsjuksköterska
Barnintensiven, Barn PMI, Solna


AT-läkare
Hässleholms sjukhus


Verksamhetschef Akademiska laboratoriet
Verksamhetsområde Akademiska laboratoriet


Sjuksköterska
Lungonkologiskt centrum


Sjuksköterska till resursenheten
Vårdplatsenheten Kullbergska sjukhuset Katrineholm


Biträdande Överläkare i Barnortopedi
Verksamhetsområde Ortopedi och Handkirurgi


Nu söker vi sjuksköterskor
BB Karolinska Huddinge, Eftervård


AT-läkare
Skånes universitetssjukhus i Malmö/Lund


Pedagogiska läkartjänster
Akademiska sjukhuset


AT-läkare
Region Blekinge


Specialistläkare/Överläkare till Palliativ enhet
Södra Älvsborgs Sjukhus, Klinik för Nära Vård, Palliativt team


ST-läkare
Onkologikliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Öron- näsa- hals Specialist/Överläkare
Öron- näsa- halskliniken Region Sörmland (ÖNH), Eskilstuna, Katrineholm eller Nyköping


AT-läkare
Höglandssjukhuset Eksjö, Länssjukhuset Ryhov, Värnamo sjukhus


Sjuksköterska
Avancerad kirurgisk verksamhet i Solna


AT-läkare
Lasarettet i Ystad


Röntgensjuksköterskor
Radiologiska kliniken, Kullbergska sjukhuset Katrineholm


Erfaren sjuksköterska
intermediärvårdsavdelningen i Solna


Sjuksköterska
IBD Mag- Tarmmottagning


AT-läkare
Ängelholms sjukhus


Doktor24 anställer legitimerade läkare som är i början av i sin karriär
Medical Operations


Specialistläkare/Överläkare inom ortopedi
Södra Älvsborgs Sjukhus, Ortopedkliniken


AT-läkare
Region Norrbotten


Specialistläkare till Ryggsektionen
Verksamhetsområde Ortopedi och handkirurgi


Sjuksköterska
barnneurologimottagningen/ dagvården i Solna


Specialistläkare AnOpIVA-Barnsektionen
Verksamhetsområde Anestesi, Operation och Intensivvård


Vi söker AT-läkare
Kullbergska sjukhuset i Katrineholm, Mälarsjukhuset i Eskilstuna och Nyköpings lasarett

annons
annons
annons