Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
annons
annons
Gallsten
Författare Överläkare , Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset, Linköping
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2019-05-01
Specialitet Kirurgi
Skriv ut





BAKGRUND
 

Gallstensbildning
 

Gallstenens huvudbeståndsdelar är kolesterol, bilirubin och kalcium samt mindre mängder fettsyror, triglycerider, proteiner och polysackarider. Förutsättningen för bildning av kolesterolkristaller och konkrement i gallblåsan är en galla som är övermättad med kolesterol, s k lithogen galla, men man vet också att gallsten kan bildas trots normal sekretion av kolesterol från levern, men då i kombination med samtidig nedsatt sekretion av gallsyror. Kolesterolgallsten, som är den övervägande formen i västvärlden, innehåller minst 70 % kolesterol.

Gallblåsans funktion spelar också en viktig roll för uppkomsten av gallsten. Födointag stimulerar frisättning av cholecystokinin (CCK) och andra gastrointestinala peptider, som inducerar gallblåsekontraktion, mukosasekretion och relaxation av den ampullära sfinktern. Kolesterolkristaller, som ansamlas i gallblåsan mellan måltiderna, töms därmed ut vid födointag. Vid nedsatt tömning, t ex vid graviditet eller vid långvarig svält eller extrem bantning, riskerar kolesterolkristaller att ansamlas vilket kan leda till stenbildning. Nedsatt förmåga till tömning av gallblåsan är vanligt hos patienter med gallsten och gallstensbildningen föregås ofta av "gallstas".
 

I västvärlden har stenar belägna i de djupa gallvägarna i över 90 % av fallen bildats i gallblåsan och passerat dit via ductus cysticus.


Vid primära gallgångsstenar bör behandlingen framför allt inriktas på att förhindra stennybildning. Vid exempelvis benign struktur, vilket predisponerar bildning av primära gallgångsstenar, kan såväl medikamentell behandling som endoskopisk åtgärd med sfinkterotomi och/eller gallgångsstent vara motiverat. Anläggandet av en permanent biliodigestiv förbindelse kirurgiskt anlagd biliodigestiv anastomos) är ovanligt, men kan i vissa fall vara ett alternativ.

Vid sekundära gallgångsstenar kan endast avlägsnandet av dessa stenar med samtidig sfinkterotomi, ibland i kombination med kolecystektomi, vara tillräckligt.

I praktiken kan det vara svårt att skilja mellan primära och sekundära gallgångsstenar. De stenar som primärt bildas i de djupa gallvägarna är oftast s k pigmentstenar. Dessa består till mer än 50 % av kalcium-bilirubinat och brukar klassificeras som antingen svarta eller bruna. Svarta pigmentstenar är ofta associerade med hemolys eller cirrhos, medan bruna pigmentstenar är associerade med stas och infektion (förekomst av beta-glukuronidasproducerande bakterier). Pigmentgallstenar är oftast 2-5 mm stora och innehåller definitionsmässigt mindre än 25 % kolesterol. Bruna pigmentstenarna förekommer på alla kontinenter men är vanligast i Sydostasien och syndromet ”Oriental cholangitis” (feber, buksmärtor, ikterus) karaktäriseras av såväl intra- som extrahepatisk bildning av pigmentstenar. Förekomst av juxtapapillära duodenaldivertiklar anses också vara associerat med ökad förekomst av primära gallgångsstenar och orsaken anses vara bakteriell överväxt.

 

Epidemiologi
 

I Sverige har ca 30 % av kvinnorna och 20 % av männen äldre än 40 år gallsten eller har tidigare opererats för gallsten. Prevalensen ökar med stigande ålder och skillnaden mellan könen tenderar att plana ut i de högre åldersgrupperna.

Kvinnor bildar i regel gallsten tidigare än män, vilket bl a anses bero på graviditet. Detta p g a att kolesterolmetabolismen förändras under graviditet med utsöndring av en mer lithogen galla, men också p g a försämrad gallblåsetömning. Däremot är det inte klarlagt att intag av p-piller ökar risken för gallstensbildning.

Även genetiska faktorer påverkar gallstensbildningen. Man vet exempelvis att vissa släkter eller populationer ytterst sällan bildar gallsten, t ex Masaierna i Östafrika, medan prevalensen gallsten hos t ex Pimaindianerna i södra Arizona är ca 70 %. I Sverige är gallstensprevalensen högre i den södra delen av landet jämfört med den norra delen.

 

Naturalförlopp
 

Av samtliga gallstenspatienter (såväl symtomatiska som asymtomatiska) blir ca 10-30 % förr eller senare opererade med kolecystektomi, antingen beroende på återkommande besvär eller p g a akuta komplikationer.

Det råder samstämmighet om att asymtomatisk gallstenssjukdom ej skall behandlas (gäller förekomst av stenar i gallblåsan).


Relationen gallsten - gallblåsecancer

I Sverige insjuknar årligen knappt 200 individer i gallblåsecancer där förhållandet mellan kvinnor:män är ca 2,5:1. Vid kolecystektomi på benign indikation är förekomsten av oväntad gallblåsecancer 0,59 % när histologisk undersökning är genomförd. Sedan början på 90-talet ser man en sjunkande incidens av gallblåsecancer, framför allt hos kvinnor. De senaste 10 åren har incidensen av gallblåsecancer legat förhållandevis stabilt och är ca 1/100 000/år för män och 2,6/100 000/år för kvinnor enligt Socialstyrelsens statistikdatabas. Det är den femte vanligaste cancern i gastro-intestinalkanalen och diagnostiseras i många fall först vid en eventuell obduktion. Gallsten förekommer hos cirka 90 % av alla patienter med gallblåsecancer. Omvänt drabbas mindre än 1 % av patienter med gallsten av gallblåsecancer.

Eftersom risken för gallstenspatienter att drabbas av gallblåsecancer inte signifikant överstiger de risker en galloperation innebär, så är de flesta eniga om att kolecystektomi för ”tysta” gallstenar som profylax mot gallblåsecancer ej rekommenderas. Det har beräknats att man i Sverige skulle undvika ett fall av gallblåsecancer per 115 kolecystektomier. Det är dock viktigt att i sammanhanget påpeka att gallblåsecancer sällan drabbar patienter under 60 år, medan flertalet patienter som gallopereras är yngre än 60 år.

Röntgen- eller ultraljudsfynd av gallblåsa med förkalkningar i gallblåseväggen, s k "porslinsgallblåsa", möjliggör tidig diagnos och behandling av en manifest eller potentiell gallblåsecancer. Risken för gallblåsecancer bedöms vara ca 6 %, eller 6-12 ggr högre jämfört med övriga gallopererade. "Porslinsgallblåsa", symtomatisk eller ej, anses därför vara en absolut indikation för kolecystektomi, såvida inget annat talar mot kirurgi hos den enskilde patienten. Patienten bör diskuteras på multidisciplinär konferens med leverkirurg, för att bedöma vid vilken instans operationen kan utföras. I de flesta fall bör patienten opereras på levercentra där utvidgad resektion kan genomföras om misstanke på gallblåsemalignet stärkts peroperativt.

Gallblåseadenom som är mindre än 10 mm är sällan maligna medan sådana som är större än 15 mm ofta är maligna. I det ”Nationella vårdprogrammet för gallblåse- och gallvägscancer” rekommenderas att gallblåsepolyper som är ≥ 10 mm diskuteras på leverkirurgisk konferens för ställningstagande till kolecystektomi på centra, där man också kan genomföra utvidgad resektion om den peroperativa bedömningen stärker misstanken på gallblåsecancer. Alla patienter med primärskleroserande kolangit och förekomst av gallblåsepolyp bör kolecystektomeras eftersom denna patientgrupp har en ökad risk för gallblåsecancer.

Mirizzis syndrom är ett ovanligt tillstånd, ofta efter långvarig/återkommande inflammation i gallblåsan, med en initial kompression av gallgången orsakad sten i gallblåsepouchen och därefter en gradvis erodering av gallblåseväggen, vilket tillslut medför en fistelbildning mellan gallgång och gallblåsa. Gallblåsecancer är vanligare vid Mirizzis syndrom.


 

SYMTOM
 

  • Attackvis påkommande svår/dov smärta med varierande intensitet.
     
  • Ofta utstrålning mot ryggen och höger skulderblad.
     
  • Patienten är oftast rastlös och har svårt att ligga still.
     
  • Smärtans utbredning motsvarar dermatomen Th5-6 höger sida, vilka innerverar gallblåsan.
     
  • Ömhet över gallblåsan i anslutning till smärtattackerna.
     
  • Smärtattackerna kan ibland, men långt ifrån alltid, utlösas av intag av fet eller stekt mat, ägg, äpple eller annan frukt. Patienten upplever detta som återkommande koliksmärta.

Stenar i de djupa gallvägarna:

Ger i regel smärtor först när gallan stasas och spänner ut gallgångarna. Dov, djupt belägen molvärk över levertrakten med utstrålning mot ryggen och höger skulderregion.

Vid inkilad papillsten kan den ampullära sfinktern ge samma typ av kramper som gallblåsesten, men smärtan är oftast lokaliserad till epigastriet.


 

DIAGNOSTIK
 

Elektiv utredning avseende gallstenssjukdomen utförs i första hand inom primärvården.

Vid misstänkta gallstensbesvär är ultraljudsundersökning av gallvägarna förstahandsundersökning.

Vid misstanke på gallgångssten, laboratoriemässigt och/eller från ultraljud, kan MRCP utföras för närmare diagnostik. Denna diagnostik har idag lika god sensitivitet och specificitet som ERCP. Det är idag vedertaget att ERCP inte används för diagnostik utan för behandling av gallgångssten.

Vid förekomst av gallgångssten så är behandlingen sfinkterotomi och stenextraktion. Ej rutinmässig kolecystektomi, ställning till detta kan tas på nytt om patienten ånyo skulle få gallstensrelaterade besvär. Endast 10-15 % av alla patienter som behandlas med endoskopisk sfinkterotomi och stenextraktion p g a gallgångssten behöver senare kolecystektomeras, antingen p g a fortsatta gallstensrelaterade besvär eller p g a akut kolecystit. Detta inträffar i så fall vanligtvis inom 1 år efter den endoskopiska behandlingen.

Hos yngre patienter (< 40 år) med misstanke på gallgångssten, kan kolecystektomi utföras primärt såvida inte patienten är ikterisk eller har tecken på kolangit. Peroperativ kolangiografi hos denna grupp verifierar/utesluter gallgångssten (se flödesschema).


 

BEHANDLING VID AKUT GALLSTENSANFALL
 

Inj. diklofenak 75 mg i.m. (Obs! kontraindikationer). Vid otillräcklig effekt inom 30 minuter ges ytterligare 50-75 mg i.m.

Vid kontraindikation mot diklofenak rekommenderas t ex inj. Spasmofen 1-2 ml s.c eller långsamt i.v. Kan också upprepas vid otillräcklig effekt (Obs! Kontroll av eventuell andningsdepression vid upprepad behandling. Kan hävas med naloxon).

Patienter med återkommande gallstensrelaterade anfall bör förses med supp. diklofenak á 50 mg (Obs! maxdos 150 mg/dygn). Som alternativ till diklofenak föreslås supp. Spasmofen högst 4 ggr/dygn (Obs! kontraindikationer och biverkningar).

Som akutbehandling till gravida kvinnor kan diklofenak ges som enstaka doser enligt ovan (Kategori C). Upprepad behandling med prostaglandinhämmare bör ej ges till gravida. Detta är framför allt viktigt under 3:e trimestern där upprepade doser ökar risken för tidig slutning av ductus arteriosus samt störd njurfunktion. Gravida kvinnor bör således ej erhålla recept på diklofenak för att ta mer regelbundet vid återkommande attacker av gallkolik. Som alternativ kan även här supp. Spasmofen ges, dock ej inom 3 timmar före väntad förlossning p g a risken för neonatal andningsdepression. Diklofenak passerar över i modersmjölken (Grupp II) men risk för påverkan på barnet är liten vid terapeutiska doser.


 

BEHANDLING
 

Elektiv kolecystektomi - indikationer
 

  • Symtomgivande gallstensanfall med recidiverande besvär
  • Gallstensrelaterade komplikationer som kolecystit och/eller gallstensorsakad pankreatit
  • Patienter med förkalkad gallblåsevägg ("porslinsgallblåsa") eller gallblåsepolyp(er) ≥ 10 mm bör i första skedet diskuteras på multidisciplinär konferens med leverkirurgisk kompetens

Varje enskild patient skall värderas individuellt avseende aktuella symtom, livssituation och livskvalitet.

Även äldre patienter (>70 år) tolererar en planerad kolecystektomi väl. Ålder i sig kontraindicerar ej en galloperation.

Nästan 13 000 kolecystektomier genomförs årligen i Sverige, där ca 2/3 är elektivt utförda och 1/3 opereras på akut indikation. Av de patienter som opereras elektivt, så är indikationen i ca 70 % gallstenssmärtor. När det gäller akuta kolecystektomier så är indikationen någon form av gallstenskomplikation (kolecystit, pankreatit) i nästan 80 %.

 

Operationsmetod:
 

1. Laparoskopisk kolecystektomi är förstahandsmetod. Över 90 % av alla kolecystektomier i Sverige genomförs laparoskopiskt.

2. Öppen elektiv kolecystektomi föredras vid
 

  • Graviditet i tredje trimestern
  • Känd koagulationsstörning som kan förväntas komplicera operationen
  • Mirizzis syndrom
  • Levercirrhos och/eller portal hypertension
  • Vissa patienter med svår hjärtsjukdom eller emfysem där pneumoperitoneum kan medföra stor kardiopulmonell belastning. Bedöms i samråd med anestesiolog.

Konvertering:

Om det p g a blödning eller uttalade inflammatoriska förändringar är svårt att säkert kartlägga gallvägsanatomin skall tröskeln hållas låg för att konvertera en laparoskopisk galloperation till en öppen operation. Skall ses som en nödvändig åtgärd i det enskilda fallet för att genomföra säker kirurgi.

Konverteringsfrekvensen vid elektiv laparoskopisk kolecystektomi är ca 4-5 %.


Peroperativ kolangiografi:

Bör alltid utföras vid såväl öppen som laparoskopisk kolecystektomi. En normal preoperativ MRCP eller ERCP är inget skäl att avstå.
 

  • Identifierar abberenta gallgångar (förekommer i 20 %)
  • Minskar risken för allvarlig peroperativ gallgångsskada
  • Diagnostiserar gallgångsstenar (förekommer i 10-15 %)

Vid fynd av en eller flera stenar i de djupa gallvägarna vid en laparoskopisk galloperation kan försök till transcystisk extraktion av konkrementen utföras. Detta kräver i regel dilatation av ductus cysticus. Alternativt utförs peroperativ ERCP, om möjligt med rendez-vous teknik, där en ledare förs ned i gallgången via ductus cystikus och underlättar katetrisering av gallgången. Om inte peroperativ ERCP kan utföras görs detta postoperativt under samma vårdtid. Dock finns en viss ökad risk för läckage ifrån eller ”blow-out” av ductus cysticus vid kvarlämnad sten i gallgången, där inte passage till tarmen kan ses vid kolangiografin, vilket man bör ta hänsyn till vid förslutning av ductus cystikus.

Hos patienter som tidigare är ventrikelresecerad ad modum B II eller Roux-en-Y, samt patienter som genomgått gastric by-pass, försvåras möjligheten till endoskopisk stenextraktion. Om transcystisk stenextraktion inte lyckas kan laparoskopisk transgastrisk ERCP vara ett alternativ. Öppen koledochotomi är fortfarande ett alternativ för stenextraktion men utförs inte i samma utsträckning idag.

 

Förutsättningar för poliklinisk galloperation:

  • Patienten tillhöra ASA-klass 1 eller 2, dvs skall vara frisk eller endast ha en välreglerad systemsjukdom, t ex diabetes eller hypertoni.
     
  • Patienten bör ej vara ensamboende.
     
  • Ingen andningspåverkan eller upprepade kräkningar får förekomma postoperativt och behovet av smärtstillande medicin efter operationen skall vara begränsat.
     
  • Konvertering till öppen operation skall ej ha skett och per-op kolangiografi skall ej ha påvisat gallgångssten.
     
  • Patienten skall i förväg vara informerad och inställd på att gå hem operationsdagen.



Preoperativ förberedelse vid elektiv kolecystektomi:
 

  • Profylaktisk antibiotikabehandling ges ej rutinmässigt om det ej finns speciella skäl, t ex misstanke på fistel mellan tarm och gallblåsa.
     
  • Trombosprofylax ges till patienter med ökad risk för trombosutveckling i form av lågmolekylärt anti X-a heparin, t ex inj. Fragmin 2500 E s.c. operationsdagens morgon eller 5000 E kvällen före planerad operation.
     
  • EKG på patienter äldre än 60 år och/eller vid anamnes på hjärtinsufficiens, angina pectoris eller hypertoni.
     
  • Giltig blodgruppering bör finnas. Bastest tas ej rutinmässigt utan endast vid koagulationsstörning eller på särskild ordination.
     
  • Hb på alla kvinnor samt män äldre än 60 år.
     
  • Kalium endast på patienter som medicinerar med diuretika eller senaste tiden besvärats av frekventa kräkningar.
     
  • PK-INR analyseras om patienten står på Waran eller har en känd leversjukdom.
     
  • Kreatinin på patienter med känd njursjukdom eller diabetes mellitus.
     
  • Bilirubin, ALP, ASAT och ALAT.
     
  • B-glukos på patienter med diabetes mellitus.
     
  • Såväl insulin som perorala antidiabetika samt ACE-hämmare sätts ut operationsdagen.
     
  • Patienter som medicinerar p g a epilepsi, astma eller står på beta-respektive kalciumblockerare, skall ta dessa mediciner på op-dagens morgon.


ICD-10

Gallsten utan kolecystit K80.2
Annan specificerad gallstenssjukdom K80.8
Hydrops i gallblåsan K82.1
Kolesterolos i gallblåsan K82.4
Andra specificerade sjukdomar i gallblåsan K82.8

 

Sjukskrivning

Länk till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

K80 Gallstenssjukdom



Referenser

Nationella vårdprogrammet för gallblåse- och gallvägscancer. Länk

Lundgren et al. Are incidental gallbladder cancers missed with a selective approach of gallbladder histology at cholecystectomy? Worl J Surg 2018; 42(4): 1092-1099. Länk

Sedaghat, et al. Laparoscopic versus open cholecystectomy in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc (2017) 31:673–679. Länk

GallRiks, årsrapport 2017. Länk

Noel, et al. Does the Frequency of Cholecystectomy Affect the Ensuing Incidence of Gallbladder Cancer in Sweden? World J Surg. 2016 Jan;40(1):66-72. Länk

Strömberg, et al. Incidence and risk factors for symptomatic venous thromboembolism following cholecystectomy. Langenbecks Arch Surg. 2015;400(4):463-9. Länk

Housset Ch, Crétien Y, Debray D et al . Functions of the gallbladder. Comprehensive Physiology, 2016, 6, 1549-77. Länk

Copyright © Internetmedicin 2019
ID: 478

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Gallsten

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Lediga jobb som läkare, sköterska och fysioterapeut.
Försvarsmakten


Behandla patienter du inte träffar någon annanstans- sjuksköterska till Reuma, Hud och Njurmedicin, Solna
Karolinska Universitetssjukhuset


Doktor24 anställer legitimerade läkare som är i början av i sin karriär
Doktor24


Med kvinnosjukvård i fokus! Överläkare/Specialist med forskningsintresse
Region Sörmland


Sjuksköterska sökes till LIVA - Långtidsintensiv- vårdsavdelning
Karolinska Universitetssjukhuset


Sjuksköterska till Barn- reumatologi, ortopedi och neurologi
Karolinska Universitetssjukhuset


Specialistläkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset


Specialistläkare eller överläkare? Fortsätt din karriär hos oss!
Region Sörmland, Eskilstuna


Operationssjuksköterska till operationsavdelningen Anestesikliniken, Nyköpings lasarett
Region Sörmland


Specialistläkare eller överläkare? Fortsätt din karriär hos oss!
Region Sörmland, Katrineholm


Specialistläkare eller överläkare? Fortsätt din karriär hos oss!
Region Sörmland, Nyköping


Södersjukhusets Dialys dagvård söker Planeringsansvarig sjuksköterska/ arbetsledare
Karolinska Universitetssjukhuset


Specialistläkare/överläkare till palliativ enhet
Södra Älvsborgs Sjukhus


Sommarvikariat underläkare/läkarassistent 2020
Region Norrbotten


Vill du vara med i satsning på arbetsmiljön? Vi söker specialistläkare! Kvinnokliniken Mälarsjukhuset/ Kullbergska sjukhuset
Region Sörmland


Nattsjuksköterska till Gastromedicin och Endokrin i nya sjukhusbyggnaden, Solna
Karolinska Universitetssjukhuset


Specialistläkare i klinisk fysiologi eller kardiologi
Region Sörmland


Specialist i Allmänmedicin, Helsa vårdcentral Älta
Helsa Primärvård Sverige AB


Nyfiken på kompetensår? Vi söker sjuksköterskor till Tema Inflammation och Infektion
Karolinska Universitetssjukhuset


Strålspecialist/Överläkare eller Specialistläkare inom Onkologi Onkologkliniken, Mälarsjukhuset Eskilstuna
Region Sörmland


Nyexaminerad sjuksköterska till Dialysmottagning
Karolinska Universitetssjukhuset


Sjuksköterska till vår Självdialysmottagningen i Rosenlund
Karolinska Universitetssjukhuset


Specialist i nuklearmedicin
Region Sörmland


Biomedicinska analytiker till Laboratoriemedicin, Sunderby sjukhus, Luleå
Region Norrbotten


Verksamhetschef till Anestesikliniken
Södra Älvsborgs Sjukhus


Akutläkare till Nyköping lasarett
Region Sörmland


Var med från början i våra nya lokaler! Vi söker sjuksköterska till Gastromedicin och Endokrin i Solna.
Karolinska Universitetssjukhuset

annons
annons