Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
Höftledsartros - ytersättningsplastik
Författare Överläkare, med dr , Ortopedkliniken Region Gotland/Karolinska Institutet
Granskare Professor Olle Svensson, Avdelningen för ortopedi/Norrlands universitetssjukhus
Uppdaterad 2019-11-27
Specialitet Ortopedi
Skriv ut
annons





BAKGRUND
 

Ytersättningsprotes i höftleden (Figur 1) är en metod som förekommit i olika skepnader sedan 1930-talet. Tanken att bevara benet i proximala femur vid ledprotesoperationer är attraktiv. Metoden, i delvis ny skepnad, vann popularitet i slutet av 1990-talet och kom snart att bli intressant för stora grupper av aktiva yngre och medelålders artrospatienter för vilka metodens, av tillverkarnas utlovade ökade hållbarhet skulle vara lämplig. De första operationerna utfördes i Sverige 2000-2001 och andelen kom att som mest utgöra drygt 2 % av antalet primära höftledsplastiker (2007). På andra marknader kunde andelen utgöra mer än 10-15 % under en tid. Konceptet introducerades snabbt men utan att ha genomgått samma kontroller som vi dag anser är ett måste vid introduktion av nya proteskomponenter.
 

Images

Figur 1. Totalplastik med ytersättningsprotes vänster höftled hos 52-årig idrottsaktiv man.


För mer information om höftledsartros, se:
 

Höftledsartros, coxartros

Bland metodens fördelar kan utöver mer fysiologisk biomekanik nämnas att det stora proteshuvudet medför att risken för urledvridning (luxation) är närmast obefintlig. En del vetenskapligt stöd finns också för att man med metoden kan erhålla en högre aktivitetsnivå jämfört operation med konventionell metod. Tekniskt är metoden dock lite svårare och mindre förlåtande för avvikelser i positionering av komponenterna.

Metoden kom att diskuteras livligt i media 2010 i samband med att en på marknaden stor aktör redan inom 6 år drog in sin ytersättningsprotes med omedelbar verkan då man fann en oacceptabelt hög andel proteslossningar. För en liten grupp av patienter med metall-mot-metall-artikulation var denna risk särskilt stor; i de fall man bedömde förhållandena på femur-sidan ej passa för metoden och istället kombinerade acetabularkomponenten avsedd för ytersättning tillsammans med en konventionell protesstam försedd med ett stort metallhuvud (Figur 4). Detta användes också om en collumfraktur uppstått med fastsittande bäckenkomponent.

Ovanstående ledde snart till ett ifrågasättande av alla på marknaden förekommande ytersättningar varvid användningen på kort tid minskade kraftigt över hela världen. I tillägg beskrev flera studier förekomsten av sterila inflammationer kring proteserna, en inflammation som kan skada stödjevävnaden i höften och kräva en omoperation till konventionell protes, en procedur som kan vara besvärlig om dessa så kallade falska tumörer brutit ner ben och mjukdelar kring leden. Ett likartat problem var också benförluster i lårbenshalsen som tunnats ut (Figur 7) och sågs i omkring 10 % av fallen. Patienten kunde vara symtomfri men med risk att bryta lårbenshalsen spontant. Ett annat skäl till oro är hanteringen av höga eller stigande metallkoncentrationer av kobolt och krom (de huvudsakliga metallerna i legeringen) som kan mätas i helblod, serum och urin. Professionen har inte varit överens om vilka nivåer som kan tillåtas och vilka nivåer som kan medföra risker för systemisk påverkan. Svenska Höft -och knäföreningen har utarbetat rekommendationer för uppföljning (2012) av patienter med ytersättningsprotes och i detta också definierat riskgrupper för att utveckla komplikationer, bland annat på basen av metallkoncentrationer och där riskgrupper också definierades.


Kort historik
 

  • Tidiga designer i form av s k cupartroplastiker - en skål i metallegeringen Vitallium placerades mellan höftledens ledpanna och lårbenshuvudet. Problem med otillräcklig smärtlindring.
     
  • "Helplastik" med ytersättningsteknik med ersättning av båda ledändar, bl a en totalprotes i teflon som gav alldeles för hög friktion och ledde till tidig lossning - vanligen inom ett par år.
     
  • En ny generation ytersättningsproteser kom på 70-talet - man använde ett huvud i metall som ledade mot en skål i polyetylenplast (Figur 2). Slitaget av plasten blev dock oacceptabelt högt med proteslossning som följd.
     
  • Båda protesdelarna kunde göras i metall på 80-talet (Figur 3) med minskad tjocklek hos protesdelarna. Mer ben kunde därvid sparas.
     
  • Flera designer har funnits tillgängliga, störst intresse har amerikanska Conserve Plus och brittiska Birmingham Hip Replacement (BHR) rönt, som båda funnits över 20 år.
  • Tillverkningssättet skiljer sig en del men gemensamt för alla är att de består av legeringar, i huvudsak av kobolt och krom. ASR protesen som introduceras som en ny generation 2003/2004 togs tillbaka från marknaden 2010 på grund av tidiga lossningar.
Ytersättning figur 3

Figur 2. Wagners ytersättningsprotes från 1970-talet. Plastskålen och femurhuvudet cementerades båda. Observera det tjocka cementlagret nertill till höger.

 

ytersattn3.jpg

Figur 3. Modern ytersättningsprotes med acetabular- respektive femurkomponent, båda helt i metall. Notera det stora ledhuvudet samt den smala stammen till hjälp vid positioneringen.

 

ytersattn8.jpg

Figur 4. En kombination av ytersättningsskål, stort metallhuvud och femurkomponent med stam som användes på grund av collumfraktur 2,5 år efter primäroperationen.


 

INDIKATIONER DÄR YTERSÄTTNINGSPROTES ÖVERVÄGTS
 

  • Artros där konservativ behandling varit otillräcklig
     
  • Man under 50-55 år
     
  • Höga aktivitetskrav som förväntas leda till högt slitage av en konventionell protes (med ledpanna av plast)
     
  • Normal ledanatomi, kvoten mellan lårbenshuvudets diameter och collums diameter > 1,2
     
  • Utredning har indikerat en caputdiameter om minst 50 mm


RELATIVA OCH ABSOLUTA KONTRAINDIKATIONER HAR VARIT
 

  • Kvinnor i fertil ålder. Tidigt kom generella rekommendationer att kvinnor i fertil ålder utgjorde en relativ kontraindikation. Metallkoncentrationer kan mätas i navelsträngsblod och frisatt metall kan tänkas påverka fostret. Någon rapport om att barn har fötts med fosterskada efter att mödrarna har opererats med ytersättningsprotes finns dock inte.
     
  • Kvinnor i allmänhet, särskilt där man förväntar sig små protesstorlekar. Kvinnor har haft en högre frekvens av lossning. Orsakerna sannolikt flera; ett mindre lårbenshuvud och en tunnare lårbenshals än män ger sämre förutsättningar för god fixation av femurkomponenten. Friktionen är högre med minskad storlek på proteskulan, den mindre ledvolymen kan teoretiskt hantera slitage sämre. Ytterligare en orsak kan vara kvinnors tidigare debut av osteopeni/osteoporos, vilket är till nackdel för fixationen.
     
  • Deformerad led efter exempelvis resttillstånd efter barnsjukdom i höftleden eller trauma
     
  • Osteopeni/Osteoporos, eventuell uppmätt med DEXA-teknik
     
  • Tveksam cirkulation till ledhuvudet
     
  • Större ledcystor (> 1 cm) i caput eller collum (försvagar fixationen och medför ökad risk för fraktur)
     
  • Njurinsufficiens
     
  • Metallallergi


OPERATIONSTEKNIK
 

Operationen sker vanligen i ett bakre snitt (Figur 5 och 6). Minimalinvasiv teknik kan normalt sett inte tillämpas utan stor mjukdelsfriläggning krävs. Vid den mest använda tekniken görs en ocementerad förankring av acetabularkomponenten och en cementerad förankring av femurkomponenten.

Ledskålen inopereras flackt och framåtroterad. Lårbenskomponenten skall opereras anatomiskt eller några grader brantare (valgusställning).
 

ytersattn4a.jpgytersattn4b.jpg

Figur 5 och 6. Operationen med patienten i sidoläge. I den övre bilden visas riktningsinstrument för femurkomponenten. I den nedre bilden har proteshuvudet fixerats. Foton Håkan Hedlund


 

KOMPLIKATIONER SPECIFIKA FÖR YTERSÄTTNINGSPROTESEN
 

Metalljoner och metallpartiklar

Alla protesleder uppvisar slitage oavsett material. I leder där metall ledar mot metall som i ytersättningsprotesen, är slitaget normalt sett till volymen mycket litet. Det slitage som uppkommer består av metalljoner och ett stort antal mycket små metallpartiklar vilka dock kan vara biologiskt aktiva. Slitaget kan dock öka markant vid dålig positionering. Slitaget är högst under run-in-perioden och minskar vanligen efter ca 1 år efter operationen men upphör aldrig.

Olösliga metallpartiklar kan deponeras i leden eller tas upp i det retikuloendoteliala systemet (lymfa, mjälte och lever).

Genom korrosion och jonisering uppstår laddade partiklar vars koncentration kan mätas i blod, urin och ledvätska. Expositionen kvarstår så länge protesen ligger kvar. Det är för närvarande oklart vilka metalljonkoncentrationer som kan framkalla specifika hälsoeffekter. Kardiomyopati har rapporterats hos enstaka patienter med höga blodkoncentrationer av kobolt men då hos patienter med malnutrition. Neurologiska symtom har också beskrivits men då endast av typen enstaka fallrapporter. Orsaksambanden är ej klarlagda. I en rapport i Clinical Toxicology (2013) fann man vid litteraturgenomgång av 122 relevanta artiklar inga risker för systemeffekter vid de nivåer man normalt noterar hos patienter opererade med metall-metall proteser.

Legeringen i proteserna består i huvudsak av kobolt (ca 60 %), krom (25-30 %), molybden (5 %) och nickel (1 %). Normalkoncentration av kobolt och krom är < 0,5 µg/l hos den som inte är opererad. Kromjonen tar längre tid att utsöndra och höga koncentrationer har experimentellt i djurmodeller visats kunna framkalla tubulär nekros. Koncentrationerna har dock varit mycket högre än de som uppmätts hos artroplastikpatienter. Ökade koncentrationer ses hos patient med nedsatt njurfunktion.

DNA- och kromosomförändringar har rapporterats i metall-mot-metall-leder. Om det är vanligare än hos patienter opererade med metall-mot-plast eller med keramikleder är ofullständigt känt. Det finns inte någon hållpunkt för ökad tumörrisk efter insättning av metall-mot-metall-leder.


Lårbenshalsfraktur

En för metoden unik risk är fraktur genom lårbenshalsen. Den kan uppstå redan tidigt men då vanligen orsakad vid operation genom så kallad notching - maskinfräsen har drivits för nära det kompakta benet i lårbenshalsens övre del så att en brottanvisning uppstår. Collum kan brytas nedom metallkanten av lårbensprotesen, vanligen ett par veckor efter operationen varvid svår smärta uppträder.

En orsak till senare uppträdande collumfraktur är otillräcklig kärlförsörjning av ledhuvudet. Störningar i den intraosseösa blodförsörjningen och/eller av ledhuvudets viktigaste artär, a. circumflexa femoris medialis, kan medföra en avaskulär nekros och proteslossning. Detta ter sig mer som ett utmattningsbrott över tid, där symtomen vanligen är progressiva med ökande smärtor vid belastning. Lårbenshalsfraktur av denna orsak uppstår oftast 2-3 år efter operation. Omoperation med konventionell protes utförs.


Förtunning av lårbenshalsen

Ytersättning kan medföra en förtunning av lårbenshalsen (Figur 7). Det har ansetts vara ett uttryck för remodellering under de första postoperativa åren, men hos några patienter har denna varit progressiv. Andra orsaker till detta kan vara vaskulära eller inlagring av metalldebris i benet med osteolys. Tillståndet leder ofta utbytesoperation till konventionell protes.
 

ytersattn5.jpg

Figur 7. Förtunning av lårbenshalsen. Bilden tagen 4 år efter operationen. Patienten var då i fullt arbete och smärtfri.


Pseudotumör

En komplikation till ytersättningsproteser i helmetall är sterila inflammationer som kallas pseudotumörer (Figur 8). De är egentligen utbuktningar från leden och innehåller varierande volymer med ledvätska och slitageprodukter. Pseudotumörer kan även uppstå hos konventionella proteser av modulära design, men har betydligt högre risk att uppkomma i leder av metall mot metall. Incidensen har rapporterats vara allt från 1-25 %. Extrema noteringar om 2/3 av de opererade har också beskrivits. Att siffrorna skiljer sig så mycket kan delvis ha sin förklaring i att olika metoder för diagnostiken har använts (ultraljud, datortomografi respektive magnetkamera) och radiologens erfarenhet för att upptäcka särskilt de små pseudotumörerna.
 

ytersattn6.jpg

Figur 8. Datortomografisk bild av cystisk pseudotumör framför höftleden, 4 år efter primäroperationen. Kvinna, nu 60 år.


Pseudotumörer kan ge upphov till olika kliniska bilder. Vanligtvis uppstår svullnad, värmeökning och lättare smärtor, det vill säga symtom som initialt liknar en infektion av lågvirulent typ. SR och CRP är vanligtvis normala. Annan klinisk debut av pseudotumör kan vara uppkommen instabilitet och eventuell dislokation av protesleden.

Vätskeproduktionen kan vara omfattande vid pseudotumör (Figur 9). Pseudotumörerna är per se inte maligna, men kan vara lokalt vävnadsdestruktiva, särskilt i sin solida form. Anledningarna till pseudotumörernas uppkomst är sannolikt flera; cytotoxisk effekt av kobolt och en immunologisk reaktion på metall är exempel på föreslagna mekanismer.

Ökad risk för uppkomst av pseudotumörer anses föreligga vid:

  • Hög koncentration av metalljoner i blod, som är en spegel av koncentrationen i leden
  • Brant förankring av acetabularkomponenten
  • Avvikande vridning av acetabularkomponenten
  • Nedsatt slitagebeständighet i materialet (skiljer sig åt mellan olika fabrikat)
  • Hypersensitivitet
  • om patienten tidigare opererats med en metall-metall protes och blivit sensitiserad

 

Nota bene:
 

  • Pseudotumörer kan även förekomma i metall-metall-leder där komponenterna är välorienterade och vid lågt slitage.
     
  • Pseudotumörer är sannolikt betydligt mer vanliga än vad man tidigare trodde, man har lärt sig att tolka deras olika uppträdande vid magnetkameraundersökningar och klassificeras nu i olika svårighetsgrader. Magnetkameraundersökning bör alltid utföras med metallartefaktreducerande sekvenser (MR-MARS). Hos patienter med kontraindikation för MR-undersökning (Gold Standard) kan ultraljud utföras som alternativ.
     
  • Asymtomatiska patienter med små pseudotumörer, vanligen som vätskesnibbar eller susceptibilitetsartefakter samt de med endast lätt till måttlig stegring av metallkoncentrationerna bör monitoreras med regelbundna intervall.
     
  • Förekomst av symtomgivande pseudotumör, pseudotumör som ökar i storlek eller övergår från cystiskt till solid form, ökande koncentrationer av kobolt och krom i blod bör alltid leda till en diskussion om revision där tidig intervention är att föredra.

ytersattn7.jpg

Figur 9. Cystisk pseudotumör med kraftig vätskeproduktion som evakueras under operation. 5 år efter primäroperationen.

 

ALVAL-reaktion och basalmembranshyperplasi

Figur 10. ALVAL reaktion med utskalad pseudotumör till vänster. Till höger histopatologiskt preparat med hyperplastistk synovialmembran, aggregat av lymfocyter och flerkärniga jätteceller. Foton Håkan Hedlund


Algoritmer för bedömning av risker, handläggning och rekommenderade uppföljningsrutiner för den enskilde patienten med metall-mot-metall-protes har publicerats de senaste åren vilka återfinns i referenslistan liksom systematiska översikter.

Idag har ytersättningsprotesen i sin nuvarande form ingen plats för patienter med proteskrävande höftartros. Rapporter om dubblerad risk för proteslossning jämfört med konventionell teknik tillsammans med det faktum att förhöjda halter av kobolt och krom cirkulerar i kroppen med oklar risk för inre organ och risk för påverkan av arvsmassan har lett till att Svensk Ortopedisk Förening och dess delförening, Svenska Höft- och Knäföreningen inte rekommenderar metoden. Utbudet av konventionella väl beprövade säkra proteser är stort och leder till samma smärtlindring, förbättring och aktivitet utan att vara förknippade med risker för allvarliga komplikationer.

Gemensamma uppföljningsrutiner för de som har opererats med ytersättningsprotes bör uppdateras och revideras, se exempelvis rekommendationer från EFORT/EHS (2012) och Hart et al (2014) i referenslistan.


 

ICD-10

Annan primär koxartros M16.1
Annan dysplastisk koxartros M16.3
Annan sekundär koxartros M16.7

 

Referenser

Arbetsmiljöverkets hygieniska gränsvärden (www.av.se).

Back DL, Young DA, Shimmin AJ. How do serum cobalt and chromium levels change after metal-on-metal hip resurfacing? Clin Orthop Relat Res. 2005(438), 177-81. Länk

Berend KR, Morris MJ, Adams JB, Lombardi AV Jr. Metal-on-metal hip arthroplasty: going, going, gone... - affirms. 2012 Nov;94(11 Suppl A):75-7. Länk

Boas Rde M, Madeira IA, Lopes AA, Paiva EB, Rodrigues AS. Inflammatory pseudotumor of the hip: a complication of arthroplasty to be recognized by the radiologist. Radiol Bras. 2015 Sep-Oct;48(5):314-8. Länk

Bozic KJ, Browne J, Dangles CJ, Manner PA, Yates AJ Jr, Weber KL, Boyer KM, Zemaitis P, Woznica A, Turkelson CM, Wies JL. Modern metal-on-metal hip implants. J Am Acad Orthop Surg. 2012 Jun; 20(6): 402-6. Länk

Campbell P, Ebramzadeh E, Nelson S, Takamura K, De Smet K, Amstutz HC Histological features of pseudotumor-like tissues from metal-on-metal hips. Clin Orthop Relat Res. 2010 Sep;468(9):2321-7. Länk

Coulter G, Young DA, Dalziel RE, Shimmin AJ. J Bone Joint Surg 2012 (94-B), 315-21. Birmingham hip resurfacing at a mean of ten years: results from an independent centre. J Bone Joint Surg Br. 2012 Mar;94(3):315-21. Länk

Dahlstrand H, Stark A, Anissian L, Hailer NP. Elevated serum concentrations of cobalt, chromium, nickel, and manganese after metal-on-metal alloarthroplasty of the hip: a prospective randomized study. J Arthroplasty. 2009 Sep;24(6):837-45. Länk
Daniel J, Pradhan C, Ziaee H, Pynsent, PB, McMinn DWJ. Results of Birmingham hip resurfacing at 12 to 15 years, a single-surgeon series Bone Joint J. 2014 Oct;96-B(10):1298-306. Länk

Davies AP, Willert HG, Campbell PA, Learmonth ID, Case CP. An unusual lymphocytic perivascular infiltration in tissues around contemporary metal-on-metal joint replacements. J Bone Joint Surg Am. 2005 Jan;87(1):18-27. Länk

FDA warns about metal-on-metal hip replacements, BMJ 2013;346:f429. Länk

Ford MC, Hellman DM, Kazarian GS Clohisy JC, Nunley R M Barrack, R L. Five toTen-Year Result s of the Birmingham Hip Resurfacing Implant in the U.S.A Single Institution’s Experience. J Bone Joint Surg 2018 Nov;100:1879-97. Länk

Hailer NP, Blaheta RA, Dahlstrand H, Stark A. Elevation of circulating HLA DR(+) CD8(+) T-cells and correlation with chromium and cobalt concentrations 6 years after metal-on-metal hip arthroplasty. Acta Orthop. 2011 Feb;82(1):6-12. Länk

Hip Resurfacing, Harlan C. Amstutz (ed.), Saunders Elsevier, 2008.

Kwon YM, Fehring TK, Lombardi AV, Barnes CL, Cabanela ME, Jacobs JJ. Risk Stratification Algorithm for Management of Patients with Dual Modular Taper Total Hip Arthroplasty: Consensus Statement of the American Association of Hip and Knee Surgeons, the American Academy of Orthopaedic Surgeons and the Hip Society. J Arthroplasty. 2014 Jul 31. Länk

Langton DJ, Sidaginamale R, Lord JK, Nargol AV, Joyce TJ. Taper junction failure in large-diameter metal-on-metal bearings. Bone Joint Res. 2012 Apr 1;1(4):56-63. Länk

Lindgren JU, Brismar BH, Wikstrom AC. Adverse reaction to metal release from a modular metal-on-polyethylene hip prosthesis. J Bone Joint Surg 2011(93-B), 1427-30. Länk

Lombardi AV Jr, Barrack RL, Berend KR, Cuckler JM, Jacobs JJ, Mont MA, Schmalzried TP. The Hip Society: algorithmic approach to diagnosis and management of metal-on-metal arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 2012. Nov;94(11 Suppl A):14-8. Länk

Mabilleau, G, Kwon Y-M, Pandit H, Murray D, Sabokbar, A. Metal-on-metal hip resurfacing arthroplasty: a review of periprosthetic biological reactions. Acta Orthop 2008(6), 734-47. Länk

Malviya A, Ramaskandhan JR, Bowman R, Hashmi M, Holland JP, Kometa S, Lingard E. What advantage is there to be gained using large modular metal-on-metal bearings in routine primary hip replacement? A preliminary report of a prospective randomised controlled trial. J Bone Joint Surg Br. 2011 Dec;93(12):1602-9. Länk

Mathiesen EB, Late complications after total hip arthroplasty, Thesis, Karolinska Institutet, 1996.

McMinn DJ, Daniel J, Ziaee H, Pradhan C. Indications and results of hip resurfacing. Int Orthop. 2011( 35), 231-7. Länk

Modern Hip Resurfacing, Derek McMinn (ed.) Springer-Verlag, 2009.

Oxblom A, Hedlund H, Nemes S, Brismar H, Felländer-Tsai L, Rolfson O. Patient-reported outcomes in hip resurfacing versus conventional total hip arthroplasty: a register-based matched cohort study of 726 patients. Acta Orthop. 2019 Aug;90(4):318-323. Länk

Pandit H, Glyn-Jones S, McLardy-Smith P, Gundle R, Whitwell D, Gibbons CL, Ostlere S, Athanasou N, Gill HS, Murray DW. Pseudotumours associated with metal-on-metal hip resurfacings. J Bone Joint Surg Br. 2008 Jul;90(7):847-51. Länk

Paustenbach DJ, Galbraith DA, Finley BL Interpreting cobalt blood concentrations in hip implant patients. Clin Toxicol (Phila). 2014 Feb;52(2):98-112. Länk

Shimmin AJ, Black D. Femoral neck fractures following Birmingham hip resurfacing: a national review of 50 cases. J Bone Joint Surg 2005 (87-B), 463-4. Länk

Spencer S, Carter R, Murray H, Meek RMD. Femoral neck narrowing after metal-on-metal hip resurfacing. J of Arthropl 2008 (23), 1105-9. Länk

Svenska Höft-knäföreningen, Rekommendationer 2012.

Svenska Höftprotesregistret. Årsrapport. Länk

Visuri T, Pukkala E, Pulkkinen P, Paavolainen P. Decreased cancer risk in patients who have been operated on with total hip and kneed arthroplasty for primary osteoarthrosis: a meta-analysis of 6 Nordic cohorts with 73,000 patients. Acta Orthop Scand. 2003(74),351-60. Länk

Willert HG, Buchhorn GH, Fayyazi A, Flury R, Windler M, Köster G, Lohmann CH. Metal-on-metal bearings and hypersensitivity in patients with artificial hip joints. A clinical and Histomorphological study. J Bone Joint Surg 2005(87-A), 28-36. Länk

Van Der Straeten C, Van Quickenborne D, De Roest B, Calistri A, Victor J, De Smet K. Metal ion levels from well-functioning Birmingham Hip Resurfacings decline significantly at ten years. Bone Joint J. 2013 Oct;95-B(10):1332-8. Länk

Williams DH, Greidanus NV, Masri BA, Duncan CP, Garbuz DS. Prevalence of pseudotumor in asymptomatic patients after metal-on-metal hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 2011(93-B),2164-71. Länk

European-Commission Issues-Final: Opinion on The safety of Metal-on-Metal joint replacements with a particular focus on hip implants. Länk

Copyright © Internetmedicin 2020
ID: 4719

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Höftledsartros - ytersättningsplastik

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








AT-läkare
Helsingborgs lasarett


Allmänspecialist alt ST inom allmänmedicin
Södertull Din hälsocentral


AT-läkare
Ängelholms sjukhus


AT-läkare
Värnamo sjukhus


AT-läkare
Lasarettet i Landskrona


AT-läkare
Centralsjukhuset Kristianstad


Specialistläkare inom urologi till Bollnäs
Region Gävleborg


AT-läkare
Höglandssjukhuset Eksjö


AT-läkare
Lasarettet i Ystad


AT-läkare
Lasarettet Trelleborg


AT-läkare
Region Blekinge


Doktor24 anställer legitimerade läkare som är i början av i sin karriär
Medical Operations - Stockholm


AT-läkare
Skånes universitetssjukhus i Malmö/Lund


AT-läkare
Hässleholms sjukhus


AT-läkare
NU-sjukvården


Smittskyddsläkare
Region Gävleborg


AT-läkare
Länssjukhuset Ryhov

annons
annons
annons