Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
Myelofibros
Författare Överläkare , Sektionen för hematologi och koagulation/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Professor Roger Henriksson, Cancer centrum och Inst för strålningsvetenskaper/Norrlands Universitetssjukhus och Umeå Universitet
Uppdaterad 2019-05-05
Specialitet Hematologi
Skriv ut
Patientbroschyr
Myelofibros





BAKGRUND
 

Primär myelofibros (PMF) är en myeloproliferativ neoplasm (MPN) som ofta karakteriseras av förstorad mjälte och anemi. Vanliga symtom är viktnedgång, nattliga svettningar och kraftlöshet. Som namnet anger saknas tecken på tidigare blodsjukdom. En liknande bild ses även vid sekundär myelofibros, vilken utvecklas från essentiell trombocytemi (ET) eller polycytemia vera (PV).

Incidensen för PMF är ca 0,5/100 000 invånare och år. PMF är något vanligare bland män än bland kvinnor. Under de senaste åren har incidensen stigit något p g a en ny klassifikation där en del patienter som tidigare diagnostiserats som ET nu får diagnosen prefibrotisk PMF. Prefibrotisk PMF har mindre grad av retikulinfibros i benmärgen.

 

Etiologi
 

Orsaken till PMF är okänd. Sekundär myelofibros föregås av ET eller PV. JAK2 v617F-mutation förekommer hos drygt hälften av PMF-patienterna. Detta är en förvärvad mutation som förekommer framför allt i granulocyterna och innebär att aminosyran valin (nr 617 i proteinet) har bytts ut mot fenylalanin. Hos de patienter som saknar JAK2 v617F-mutation har majoriteten mutation i genen calreticulin (CALR). Några procent har MPL-mutation. Fortfarande saknar cirka tio procent någon mutation och kallas i dagsläget för trippelnegativ PMF.


 

SYMTOM
 

  • Anemi - ses hos flertalet vid diagnos
     
  • Allmänsymtom såsom:
    - Svettningar
    - Viktnedgång
    - Trötthet - uttalad
     
  • Trombocytrubbningar - Trombocytos är vanligt förekommande, speciellt i tidigare stadier. Trombocytopeni ses i vissa fall vid fortskridande sjukdom.
     
  • Splenomegalirelaterade symtom drabbar en del patienter:
    - Buksmärtor/obehag
    - Tidig mättnadskänsla


DIAGNOS
 

Diagnos enligt WHO 2016:

Specifikt benmärgsutseende i kombination med vissa karakteristiska blodavvikelser är en förutsättning för att diagnosen myelofibros ska kunna ställas.

Samtliga tre huvudkriterier krävs för diagnosen primär myelofibros:
 

  • Atypi och proliferation av megakaryocyter i benmärg i kombination med retikulinökning eller fibros (grad 2 eller 3 men vid prefibrotisk myelofibros retikulinfibros grad ≤ 1).
     
  • Uteslutande av annan MPN eller annan myeloid sjukdom.
     
  • Om klonal markör (JAK2 v617F, MPL, CALR) saknas måste sekundär orsak till fibros ha uteslutits.

Dessutom ett eller fler av följande underkriterier vara uppfyllda:
 

  • Förekomst av leukoerytroblastos, d v s omogen perifer diff eller omogna erytrocyter.
     
  • Förhöjt laktatdehydrogenas (LD) d v s högre än övre referensvärdet.
     
  • Anemi ej associerad till annan sjukdom.
     
  • Palpabel mjälte.
     
  • Leukocytos ≥ 11 x 109/L.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

UTREDNING
 

  • Blodstatus, inklusive differentialräkning av leukocyter samt erytrocytmorfologi
  • Järnstatus – P-järn, P-transferrin, P-transferrin/järnmättnad och P-ferritin
  • Leverfunktionsprover - PK, ASAT, ALAT, bilirubin, ALP samt LD
  • Njurfunktionstest samt elstatus - P-kreatinin som standard och eventuell mer specifik njurfunktionsundersökning enligt lokala rutiner, samt P-natrium och P-kalium
  • LD
  • JAK2 v617F, ev MPL och CALR
  • Benmärgsbiopsi samt aspiration
  • Mjältstorlek (ultraljud, CT buk)
  • NGS (Next Generation Sequencing) hos patienter som kan vara aktuella för stamcellstransplantation för bedömning av högriskmutationer, se nedan

Klassifikation

För karakterisering av sjukdomsgrad används nedanstående poängmodell vid diagnos, där förekomst av respektive punkt ger ett poäng:

  • Ålder > 65 år
  • Hb < 100 g/l
  • LPK > 25 x 109/l
  • Blaster i perifer diff ≥ 1 %
  • Konstitutionella symtom (viktnedgång, nattliga svettningar)
Högre poängsumma indikerar försämrad prognos (se rubrik "Uppföljning" nedan).
    0 poäng = låg risk
    1-2 poäng = intermediär risk
    ≥ 3 poäng = hög risk
Medianöverlevnaden är hos högriskgruppen 2,3 år, omkring 4 år vid 2 poäng, 7,4 år vid 1 poäng samt 14,6 år i lågriskgruppen.

För patienter som kan vara aktuella för allogen stamcellstransplantation har ett nytt prognostiskt score system, MIPSS70 (Mutation-enhanced International Prognostic Score System), börjat användas. Med hjälp av NGS analyserar man idag 40-50 tal mutationer där man i nuläget har inkorporerat 4 mutationer som så kallade högriskmutationer; ASXL1, EZH2, SRSF2 och IDH1/2. Det nya MIPSS70 inkluderar nio oberoende prediktorer för överlevnad och man ska lättare kunna bedöma om patienten kan vara aktuell för allogen stamcellstransplantation.


 

BEHANDLING
 

Behandlingen av PMF är huvudsakligen symtomlindrande.

Vid viktnedgång, nattliga svettningar och/eller symtomgivande splenomegali används i första hand hydroxikarbamid (Hydrea), i regel 500-1000 mg dagligen. Hos yngre patienter i tidiga sjukdomsstadier kan behandling med interferon alfa vara ett alternativ. Talidomid 50 mg i kombination med prednisolon 10 mg är också en behandlingsmöjlighet, vilken oftast används vid behandlingssvikt på hydroxikarbamid eller interferon alfa. Busulfan kan vara ett alternativ och då i låg dos (2 mg) dagligen i ca 4 veckor. Detta kan upprepas var 3-6:e månad om blodvärden tillåter detta.

Vid symtomgivande anemi ges i första hand erytrocyttransfusioner. Behandling med epoetin kan också prövas, under förutsättning att S-EPO inte är extremt högt (< 500 IU/ml).

Hos enstaka patienter med uttalade symtom från mjälten där ingen annan behandling har effekt kan splenektomi vara ett alternativ.
Strålning mot mjälten kan övervägas hos äldre med symtomgivande splenomegali där konventionella cytostatika haft otillfredsställande effekt.

Behandlingen vid sekundär myelofibros (postPV respektive postET) är till stora delar identisk med den vid PMF.


Stamcellstransplantation

Stamcellstransplantation är den enda botande behandlingen vid PMF. Behandlingen kan övervägas till patienter < 60-65 år med högriskklassificering (se ovan), d v s kraftigt försämrad prognos. Idag utförs huvudsakligen dosreducerad stamcellstransplantation, där dosreducerad innebär lägre cytostatikadoser men med bibehållen immunologisk effekt.


JAK-inhibitorer

Omedelbart efter upptäckten av JAK2 v617F-mutation vid MPN år 2005 påbörjades kliniska prövningar av en ny grupp läkemedel, s k JAK1-3-inhibitorer, vilka minskar cytokinfrisättningen vid PMF. Dessa medel har i första hand använts vid PMF med konstitutionella symtom och kraftigt förstorad mjälte. En dramatisk och snabb effekt har setts avseende symtomreduktion och minskning av mjältstorleken. Ruxolitinib, som inhiberar JAK1 och JAK2, registrerades 2011 i USA och registrerades 2013 i Sverige som Jakavi. Jakavi är avsett för behandling av sjukdomsrelaterad splenomegali eller symtom hos vuxna patienter med myelofibros. Studier har visat att patienter som behandlas med Jakavi får minskad mjältstorlek och sjukdomssymtom som trötthet, smärta, klåda och magproblem.


 

UPPFÖLJNING
 

PMF är en kronisk hematologisk sjukdom som bör utredas och behandlas av läkare med erfarenhet av MPN. Beroende på riskgrupp följs patienterna upp med olika intervall. Högriskgruppen kan ha uppföljning varannan till var tredje månad hos läkare medan det för lågriskgruppen kan räcka med läkarbesök var 6-12 månad. Emellertid följs de flesta patienterna med mellanliggande prover avseende Hb, LPK och TPK varje/varannan månad.

PMF ska anmälas till cancerregistret, vilket görs online via INCA-registret.


Komplikationer och prognos

Trombosrisken är förhöjd vid PMF, men ej så uttalat som vid ET eller PV. Det finns en ökad risk för s k extrahepatiska tromboser samt även risk för portahypertension och ibland, vid mer utvecklad myelofibros, ascitesutveckling. En svår komplikation till PMF är transformation till akut leukemi, vilket sker hos ca 1 % av patienterna årligen.

Prognosen avseende medianöverlevnad vid PMF varierar för ovanstående klassifikationsgrupperingar från två till elva år. Sammantaget är medianöverlevnaden vid PMF omkring fem år.


 

ICD-10

Osteomyelofibros D47.4

 

Referenser
 

Nordic care program for patients with Essential Thrombocythemai, Polycythemia Vera and Primary Myelofibrosisi 2017. Länk: SFHEM riktlinjer

T Barbui, J Thiele, H Gisslinger, G Finazzi, AM Vannucchi, A Tefferi. The 2016 revision of WHO classification of myeloproliferative neoplasms: Clinical and molecular advances. Blood Reviews 2016;30:453-459. Länk

Harrison C et al. JAK inhibition with ruxolitinib versus best available therapy for myelofibrosis. N Engl J Med. 2012;366:787-98. Länk

Abelsson J et al. Nordic MPD Study Group: The outcome of allo-HSCT for 92 patients with myelofibrosis in the Nordic countries. Bone Marrow Transplant. 2012;47:380-6. Länk

J. Nangalia et al. Somatic CALR mutations in myeloproliferative neoplasms with nonmutated JAK2. N Engl J Med 2013;369:2391-405. Länk

Guglielmelli P et al. MIPSS70: Mutation-Enhanced International Prognostic Score System for Transplantation-Age Patients With Primary Myelofibrosis.
J Clin Oncol 2018;36:310-318. Länk

Copyright © Internetmedicin 2019
ID: 4691

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Myelofibros

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Hematolog
Medicinkliniken, Nyköpings lasarett


Specialistläkare/BÖL/ÖL vid klinisk fysiologi
Akademiska sjukhuset


ST-läkare Klinisk genetik
Akademiska sjukhuset


Sektionsledare
HIV, Hepatit och Tuberkulos mottagning


Psykolog eller fysioterapeut? Se alla lediga tjänster inom hälso- och sjukvård
Försvarsmakten


Sektionsledare till HIV, Hepatit och Tuberkulos mottagning
Akademiska sjukhuset


Sjuksköterska Hemoterapi
Akademiska sjukhuset


Thoraxintensiven söker intensivvårdsjuksköterska
Akademiska sjukhuset


Verksamhetschef
Barn- och ungdomssjukvården


Specialistläkare/överläkare till Palliativ vård
Akademiska sjukhuset


Sjuksköterska natt
Rekonstruktiv plastikkirurgi slutenvård


Forskningssjuksköterska
Karolinska Trial Alliance Prim


Specialistläkare i neurologi
Neurologmottagningen i Gävle


Samordnande specialistsjuksköterska
Akademiska sjukhuset


Sjuksköterska till ortopedens avdelning för högspecialiserad ortopedi
Akademiska sjukhuset


Vikarierande Vårdadministratör/medicinsk sekreterare
Tema Hjärta och Kärl Huddinge


Pedagogiska läkartjänster
Akademiska sjukhuset


Flexibel specialistläkare i allmänmedicin
Södertull Din hälsocentral


Intermediärvårdssjuksköterska till Barnintensiven (BIVA)
Akademiska sjukhuset


ST-läkare Lungsjukdomar
Akademiska sjukhuset


Specialistläkare Klinisk Mikrobiologi/Bakteriologi
Akademiska sjukhuset


Intensivvårdssjuksköterskor sökes till Brännskadecentrum
Akademiska sjukhuset

annons
annons
annons
annons