Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

Dyspepsi / ulkus
Författare Professor emeritus, distriktsläkare , Sektionen för allmänmedicin och primärvård, Institutionen för NVS/Karolinska Institutet/Öregrunds Vårdcentral Praktikertjänst AB
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2020-02-18
Specialitet Gastroenterologi
Skriv ut
annons





BAKGRUND OCH DEFINITIONER
 

Se figuren för principiell uppdelning av dyspepsi.
 

Dyspepsi_ulkus_figur1.jpg

Figur 1. Principiell uppdelning av dyspepsi.


Outredd/oundersökt dyspepsi

Bedömning grundad på anamnes och status, men gastroskopi har ej utförts.

 

Funktionell dyspepsi (FD)

Dyspepsi där gastroskopi, utan samtidig behandling med potent syrahämning, har uteslutit ulkussjukdom och även övriga differentialdiagnoser är avskrivna.

Funktionell dyspepsi är vanligt framförallt bland unga och fem gånger vanligare än ulkus. En av fyra personer anger dyspepsibesvär någon gång under de senaste tre månaderna.

"Magkatarr" - "gastrit" är en histologisk/endoskopisk diagnos och anses ej orsaka några symtom. Undvik ”gastrit” som klinisk benämning! Det finns ingen bra benämning på svenska, men "känslig/irritabel magsäck" kan användas.

 

Organisk orsak - Ulkus

Ulkus är en kronisk infektionssjukdom med stor recidivbenägenhet om H. pylori-infektion (Hp) föreligger. Cirka 75 % får vid Hp-positivitet recidiv inom ett år. Efter eradikering är recidivrisken mindre än 5 % första året.

Incidensen ulkussjukdom minskar i västvärlden och är 0,8-1,8/1000 invånare och år.

Komplikation med blödning föreligger i 10-20 % av fallen, många dock lindriga och ofta subkliniska till man hittar såret vid en anemiutredning.

Hög ålder, NSAID, ASA (även i lågdos), och tidigare ulkusblödning ökar risken för blödning.

Se behandlingsöversikt - Ulkus, perforerat

Ventrikelcancer är i 90 % beroende på H. pylori-infektion, och eftersom denna minskar i samhället så sjunker insjuknandet även i ventrikelcancer, nu cirka 600 personer per år.


 

ORSAKER
 

Funktionell dyspepsi

Sannolikt flera faktorer där ökad sensibilitet för distension, motorikstörningar och ”brain gut connection” diskuteras. Psykosociala faktorer anses kunna spela in i vissa fall. H. pylori har visar sig ha viss betydelse, eftersom symtom och livskvalitet förbättras avsevärt hos cirka 1 av 14 (NNT 14) hos de med funktionell dyspepsi som är infekterade och får effekt av en given så kallad eradikeringskur.


Ulkus

Uppstår vid obalans mellan aggressiva och skyddande faktorer i slemhinnan.

Infektion med H. pylori och/eller NSAID-/ASA-medicinering är huvudorsak till nästan alla magsår. Rökning kan bidra.

Ca 95 % av duodenalsåren och ca 75 % av ventrikelsåren är Hp-associerade.

Ovanliga orsaker till ulkus är malignitet, gastrinom och Crohn´s sjukdom.


 

SYMTOM
 

Konstant/periodisk (veckor-månader), icke akut smärta eller obehag i övre delen av buken, oftast måltidsrelaterad. Kan innefatta dålig aptit, illamående, tidig mättnadskänsla och uppspändhet. Refluxsymtom (bröstbränna-sura uppstötningar) förekommer ofta samtidigt.

 

Symtom förenliga med funktionell dyspepsi

Kardinalsymtomen enligt (Rome IV) delas upp i två typer:
 

  • ”Epigastric pain syndrome, EPS”
    - Värk/smärta i epigastriet
    - Brinnande/svidande smärta i epigastriet
     
  • ”Postprandial distress syndrome, PDS”
    - Fyllnadskänsla efter måltid
    - Tidig mättnadskänsla

Detta i frånvaro av påvisbar organisk sjukdom vid rimlig utredning. Man har tänkt sig att EPS är mer syrabetingad och PDS mer dysmotilitetsbetingad, med det stämmer inte i så stor utsträckning att man kan styra utredning och behandling efter det.

Funktionell dyspepsi kan också utmärkas av:
 

  • Variabel smärta dag till dag
  • Frånvaro av klar periodicitet
  • Syrahämmande farmaka medför ofullständig symtomlindring
  • Varierande symtombild med perioder även av IBS och GERD
  • Psykosocial problematik

Symtom mer förenliga med ulkussjukdom
 

  • Lokaliserad epigastralgi
  • Hungerliknande smärts, lindring av mat och dryck
  • Nattliga besvär
  • Illamående, kräkningar, vid akuta besvär "kaffesumpsliknande”
  • Periodvisa besvär
  • Snabb och god symtomlindring vid syrahämning
  • Anemisymtom
  • Uppgift om tidigare säkerställt magsår

Alarmsymtom/tecken
 

  • Viktnedgång
  • Hematemes
  • Anemi
  • Dysfagi
  • Kräkningar
  • Melena
  • Resistens i buken


KLINISKA FYND
 

Ömhet i epigastriet ofta enda fyndet vid såväl ulkus som funktionell dyspepsi.

Vid komplicerat ulkus kan alarmsymtom enligt ovan tillkomma.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

UTREDNING OCH PROVTAGNING
 

Anamnes

Analys av patientens symtom kan ibland ge en uppfattning om vilken diagnos som är aktuell, även om många studier påvisat tämligen dålig träffsäkerhet med enbart klinisk bedömning.
 

  1. Föreligger några alarmsymtom (se Symtom) som motiverar prioriterad utredning med gastroskopi?
     
  2. Dominerar refluxsymtom? Gastroesofageal refluxsjukdom kan behandlas med syrahämmare direkt.
     
  3. Är det dyspepsi och inte tarmrelaterade besvär som vid till exempel IBS
     
  4. Medicinering med NSAID/ASA?
     
  5. Pekar symtombeskrivningen mot ulkus eller mot funktionell dyspepsi? (se Symtom)
     
  6. Om patienten ska gastroskoperas kan man avvakta med syrareducerande behandling (PPI/antacida) om man har en rimlig väntetid. Eventuellt måste man provbehandla på grund av kliniskt oacceptabla väntetider. Antacida/alginater kan då vara lämpligare.

Laboratorieutredningar
 

  • B-Hb ska alltid tas vid nybesök
  • F-Hb framförallt vid anemi/malignitetsutredningr
  • Ev leverprover
  • Ev transglutaminas

Gastroskopi

Gastroskopi (EGD-skopi) görs vid dyspeptiska besvär:
 

  • På alla med alarmsymtom, anemi eller positivt f-Hb
  • På alla > 50 år med nydebuterade symtom
  • Vid NSAID-/ASA-behandling om denna har stark indikation (annars utsättning i första hand)
  • Vid långdragna och svårbehandlade besvär
  • På patienter med oro för allvarlig sjukdom

Gastroskopi bör göras snarast och utan pågående/inledd potent syrahämning!


Strategier utan gastroskopi

Alla patienter med dyspeptiska besvär behöver inte gastroskoperas. Patienter < 50 år utan alarmsymtom och med anamnestisk låg sannolikhet för ulkus kan ges provbehandling med syrahämmare alternativt strategin ”Hp-testa och behandla Hp-positiva” (se Behandling och länk).


"Hp-testa och behandla"

H. pylori-screening med UBT-andningstest eller fecesantigentest (vanligast i primärvården).

De Hp-negativa får besked att ulkussjukdom är osannolik och diagnosen blir funktionell dyspepsi.

De Hp-positiva får Hp-eradikering och klinisk uppföljning inklusive kontroll att eradikeringen lyckats. Kontrollen sker förslagsvis med F-Hp i PPI-fritt intervall, helst två veckor.

Fördelar:
 

  • Färre gastroskopier. Billigare och uppskattas av många patienter. Samma utfall avseende magsårsläkning som med skopi, och man eradikerar samtidigt en potentiell carcinogen (H. pylori anses orsaka cirka 90 % av all ventrikelcancer).

Nackdelar:
 

  • Man behandlar en faktor som troligen ej orsakar patientens aktuella symtom!
  • Den eventuella terapeutiska effekten av en normal skopi faller bort. Strategin måste accepteras och följas genom hela vårdkedjan. En något ökad antibiotikaförskrivning.


Sammanfattande flödesschema för handläggning av förstagångsbesök vid outredd dyspepsi
 

Images

Figur 2. Evidensbaserade alternativa handläggningar av outredd dyspepsi (heldragna respektive streckade linjer) enligt SBU. Handläggning enligt heldragna linjer förordas i denna rekommendation. Figuren reviderad 200210 Lars Agréus, Magnus Simrén, Lars Lööf.


 

BEHANDLING
 

Outredd dyspepsi

Provbehandling med i första hand H2-blockare eller protonpumphämmare (PPI) i 2 veckor kan övervägas i kliniska situationer där snabb skopi inte är tillgänglig. Utvärdera effekten efter 2 veckor och utnyttja den differentialdiagnostiska informationen; snabb och god symtomlindring talar för ulkus- eller refluxsjukdom. Ingen eller tveksam effekt talar för funktionell dyspepsi eller annan differentialdiagnos (se Differentialdiagnoser). Hos patienter över 50 år med nya besvär ändras dock inte indikationen för gastroskopi, men möjligen kan prioriteringen ändras.

 

Funktionell dyspepsi
 

  • Avsätt tid för samtal och information, betona att symtomen kan vara uttalade p g a "funktionsfel" trots avsaknad av organfel. "Gör en otrygg symtomatiker trygg".
     
  • Påverka den psykosociala situationen och livsstil.
     
  • Antacida/ H2-blockare/ PPI kan prövas i 2 veckor, därefter klinisk utvärdering. Om god effekt kan dessa farmaka ges i kurer om 2-4 veckor eller vid behov. Stor placeboeffekt. Ge ej slentrianmässig kontinuerlig behandling. Endast en av tio har klinisk nytta av PPI (NNT 10).
     
  • Hp-eradikering ger liten chans till symtomförbättring vid funktionell dyspepsi, men kan prövas i utvalda Hp-positiva fall där annan terapi ej lyckats, och där patientens livskvalitet är påverkad av tillståndet. En av fjorton patienter med funktionell dyspepsi och Hp+ (NNT 14) kan förväntas ha klinisk nytta av eradikering.

Ulkus

Målsättning: lindra symtom, läka sår samt förebygga recidiv och komplikationer.
 

  • Duodenalulkus: Hp-eradikering om H. pylori påvisas (se Helicobacter pylori) i en vecka. Förlängd behandling med protonpumpshämmare för sårläkning behövs då inte, och om patienten blir symtomfri behövs ingen kontrollgastroskopi. Däremot rekommenderas kontroll av utläkning av infektionen med F-Helicobacter-test.
     
  • Ventrikelulkus: Protonpumpshämmare i normaldos för ulkusläkning i 4-8 veckor (riktlinje: 4 veckor vid sår < 10 mm, 8 veckor vid sår > 20 mm) samt Hp-eradikering om H. pylori påvisas. Kontrolleras med gastroskopi med biopsier i sårkanten till full utläkning (för att utesluta cancer). Till sist kontroll av utläkning av infektionen med F-Helicobacter-test två veckor efter att PPI kuren är avslutad.
     
  • Ifrågasätt indikation för eventuell NSAID/ASA behandling. Vid stark indikation för fortsatt behandling rekommenderas ulkusprofylax med protonpumphämmare.
     
  • Rökstopp.


UPPFÖLJNING OCH FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE
 

Funktionell dyspepsi

Då diagnosen väl ställts, finns ingen orsak till medicinska kontroller.

 

Ulkus

Ulkusbehandling inklusive ev Hp-eradikering samt kontroll med feces-Hp-antigentest eller UBT-andningstest eller skopi bör ordnas av endoskopienheten, medan klinisk uppföljning i övrigt sker på remitterande enhet. Klargörande av lokala riktlinjer angående vårdkedjan (framför allt, vem sköter efterkontrollen) för denna patientgrupp är av stort värde!

Duodenalulkus: Klinisk kontroll. Feces-Hp-antigentest (F-Hp) eller UBT-andningstest som behandlingskontroll av H. pylori-eradikering rekommenderas tidigast efter 4 veckor.

Ventrikelulkus: Kontroll med skopi efter 6-8 veckor eller tidigare vid malignitetsmisstanke. Om Hp-eradikering givits även behandlingskontroll med feces-Hp-antigentest (F-Hp) eller UBT-andningstest tidigast efter 4 veckor och efter PPI-fritt intervall. Alternativt kan snabbureastest (CLO) eller histologi/odling vid kontrollskopin användas för Hp-kontroll om PPI ej givits 2 veckor före gastroskopin. Pågående PPI medför risk för falskt negativa Hp-tester.


 

ICD-10

Dyspepsi K30.9
Sår i tolvfingertarmen, akut med blödning K26.0
Sår i tolvfingertarmen, akut utan blödning eller perforation K26.3
Sår i magsäcken, akut med blödning K25.0
Sår i magsäcken, akut utan blödning eller perforation K25.3
Gastroesofageal refluxsjukdom med esofagit K21.0
Gastroesofageal refluxsjukdom utan esofagit K21.9
Irritabel tarm med diarré K58.0
Irritabel tarm utan diarré K58.9
Annan specificerad gallstenssjukdom K80.8
Sjukdom i gallvägarna, ospecificerad K83.9
Annan kronisk pankreatit K86.1

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
K21 Gastroesofageal refluxsjukdom (återflöde av maginnehåll till matstrupen)
K25 Sår i magsäcken
K26 Sår i tolvfingertarmen
K30 Funktionell dyspepsi
K58 Irritabel tarm
K80 Gallstenssjukdom
K83 Andra sjukdomar i gallvägarna
K86 Andra sjukdomar i pankreas

Referenser/konsensusdokument

SBU-rapport Dyspepsi och reflux, 2007. Länk

SBU-rapport Blödande magsår, 2011. Länk

Guidelines for the Management of Helicobacter pylori Infection – Maastricht 5, 2017. Länk

Nationell riktlinje 2019: Outredd dyspepsi, okomplicerade duodenal- och ventrikelsår samt funktionell dyspepsi. Svensk Gastroenterologisk Förening och SFAM. Länk

Copyright © Internetmedicin 2020
ID: 351

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Dyspepsi / ulkus

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Sjuksköterska - Dialysmottagningen i Kalmar och Oskarshamn
Länssjukhuset i Kalmar


Läkare till specialiserad sjukvård i hemmet
Medicinkliniken, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm


Undersköterska, geriatrik
Länssjukhuset i Kalmar


Två bröstkirurger med onkologiskt intresse
Mälarsjukhuset Eskilstuna


Sjuksköterska till psykiatrisk slutenvård
Psykiatriska kliniken, Nyköpings lasarett


Sjuksköterska
Njuravdelning Eskilstuna


Intensivvårdssjuksköterska Nyköping Intensivvårdsavdelningen
Nyköpings lasarett


Psykolog till primärvården
Vårdcentralen Linden, Katrineholm


Specialistläkare/överläkare till palliativ enhet
Södra Älvsborgs sjukhus


ST-läkare akutsjukvård Akutmottagningen
Mälarsjukhuset Eskilstuna


Sjuksköterskor, specialistsjuksköterskor och barnmorskor
Region Sörmland, Nyköping, Eskilstuna och Katrineholm


Sjuksköterska, geriatrik
Länssjukhuset i Kalmar


Sjuksköterska/barnmorska till gynekologiska mottagningen
Kvinnokliniken, Nyköpings lasarett


Röntgensjuksköterska
Oskarshamns sjukhus

annons
annons