Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

Cancer av okänd primärtumör (CUP)
Författare Docent , Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
Granskare Professor Roger Henriksson, Cancer centrum och Inst för strålningsvetenskaper/Norrlands Universitetssjukhus och Umeå Universitet
Uppdaterad 2020-03-20
Specialitet Onkologi
Skriv ut





BAKGRUND
 

Ett antal cancerpatienter (20 %) debuterar med metastasering. Trots omfattande utredning förblir tumörens primärursprung aldrig känd hos totalt ca 1-2 % av alla cancerfall, vilket innebär knappt 800 patienter per år i Sverige (statistik från 2018) vilket är en halvering jämfört med för ca 10 år sedan. Internationellt har uttrycket CUP (carcinoma of unknown primary) blivit vedertaget. CUP är en svårdefinierad diagnos eftersom benämningen är beroende på när i utredningen man befinner sig och hur starka bevis man kräver för att benämna att en tumör utgår från en speciell vävnad. Vid välgrundad misstanke om CUP ska patienten, enligt lokala rutiner, remitteras för utredning enligt standardiserat vårdförlopp (SVF). Välgrundad misstanke om CUP föreligger vid fynd av en eller flera metastasmisstänkta förändringar där primärtumören inte är känd och där det inte finns kliniska symtom eller fynd som tyder på organspecifik cancertyp.

CUP är frustrerande för såväl läkare som patient och som ibland leder till ett påfrestande letande efter en primärtumör som aldrig hittas. Orsaken till CUP och att man inte hittar primärtumören kan vara:
 

  • Primärtumören har genomgått spontan regress
  • Primärtumören finns men är så liten att den inte kan påvisas

Det finns goda skäl att tro att CUP-diagnosen kommer fortsätta att bli allt ovanligare med känsligare radiologi och mer sofistikerade analyser av gen- och/eller proteinuttryck i blod eller tumörvävnad.


 

UTREDNING

(När primärtumör inte är uppenbar)

Det gäller att balansera letandet efter primärtumören med möjligheten till behandling och utnyttja sina resurser optimalt. Många åtgärder lönar sig inte annat än för selekterade patienter.


Basal utredning för alla

Anamnes med viktiga frågor:
 

  • Tidigare genomgången kirurgi (t ex nevus)
  • Tidigare/nuvarande sjukdomar (t ex inflammatorisk tarmsjukdom)
  • Hereditet för cancer
  • Tobaks- och alkoholkonsumtion
  • Följsamhet vid screening (mammografi, cervixsmear/HPV)


Status, beakta särskilt:
 

  • Mammae (även män)
  • Rektum/prostata
  • Testiklar
  • Lymfkörtlar
  • Hudkostym


Blodprover
 

  • Hb, LPK, TPK
  • Leverstatus inkluderande alkaliskt fosfatas (ALP), LD, ALAT
  • Kalcium, albumin, natrium, kalium, kreatinin


Histopatologi
(När primärtumör inte är uppenbar)

Histopatologisk undersökning av biopsi från tumörförändring är central och bör prioriteras före extensiv radiologisk och endoskopisk undersökning när man letar efter primärtumör. God preparatkvalitet och tillräcklig mängd tumörmaterial är därför mycket viktigt. Mellannålsbiopsi är vanligast. Finnålspunktion är ofta otillräckligt. Nya gentekniker kommer troligen i framtiden vara av värde.

Histologiska undergrupper är:
 

  • Adenokarcinom – i särklass vanligast, varav de flesta är högt eller medelhögt differentierade
  • Skivepitelcancer
  • Lågt differentierad cancer
  • Odifferentierad malign tumör
  • Cancer med neuroendokrin differentiering


Immunhistokemiska analyser är speciellt viktiga i följande situationer:

HistologiImmunhistokemi
Adenokarcinom hos manPSA
Adenokarcinom hos kvinnaÖstrogen- och progesteronreceptor
Ljusmikroskopisk misstanke om karcinoidNeurospecifikt enolas, kromogranin
Odifferentierad malign tumörLCA, melanommarkörer


Kompletterande analys av cytokeratin (CK) 7 och 20 kan ge vägledning om diagnos, men är inte bevisande. Cancer från kolon/rektum har oftast profilen CK7-/CK20+ medan ovarialcancer är CK7+/CK20-.


Radiologi
 

  • Datortomografi thorax, buk och bäcken


Riktade undersökningar i vissa situationer

Radiologi
 

  • Mammografi vid adenokarcinom i axillkörtel eller lågt differentierad cancer hos kvinna


Endoskopier
 

  • Endoskopi av övre luftvägar vid halskörtel
  • Bronkoskopi vid supraklavikulär lymfkörtel eller småcellig cancer
  • Gastroskopi vid vänstersidig supraklavikulär körtel ("Virchowkörtel")
  • Rekto-/proktoskopi vid inguinal körtel


Övriga undersökningar

Gynekologisk undersökning med vaginalt ultraljud om PAD eller metastasmönster inger misstanke om gynekologisk cancer.


Tumörmarkörer i serum

Värdet av serumtumörmarkörer för att klarlägga primärtumör är oftast lågt. Undantag är:
 

  • PSA - bör tas vid adenokarcinom eller lågt differentierad cancer hos man för att hitta prostatacancer, speciellt om skelettmetastaser föreligger.
     
  • AFP (alfafetoprotein) - vid isolerat adenokarcinom i levern för att upptäcka primär levercancer.
     
  • B-HCG (humant koriongonadotropin) och AFP - vid lågt differentierad cancer för att upptäcka eventuell germinalcellstumör. Yngre personer med cancer i medellinjen av kroppen är det extra viktigt att tänka på germinalcellstumörer.
     
  • Chromogranin A - vid misstanke på neuroendokrin differentiering. Saltsyrahämmande mediciner t ex omeprazol kan ge förhöjda värden.
     
  • Calcitonin - vid misstanke på medullär tyreoideacancer.
     
  • CA 15-3 - vid misstänkt bröstcancer. Inte helt specifik.
     
  • CA 125 - vid misstänkt ovarialcancer. Inte helt specifik, t ex ses en kraftig stegring av CA 125 vid peritonit och peritoneal/pleural metastasering oavsett cancersjukdom.
     
  • S100 - vid misstanke på recidiv av melanom.

FDG-PET/CT

Studier har visat att PET/CT i vissa fall kan lokalisera primärtumören där denna inte kunnat fastställas med andra tekniker. Vidare kan spridning upptäckas där andra tekniker anger lokaliserad sjukdom.

Största problemet med falskt positiva FDG-PET ses i orofarynx och lunga.


Gene expression profil (GEP)

GEP är en modern genteknik som kan ge ökad kunskap om vilken vävnad tumörer utgår från. Flera paneler finns nu kommersiellt tillgängliga. Behandlingsval efter GEP analys har dock inte kunnat visa överlevnadsvinst. Det är för närvarande ingen konsensus hur man skall inkorporera denna relativt dyra metod.


Epigenetisk profil

Metyleringsmönstret (som omger DNA = epigenetik) har i en publicerad rapport visat lovande resultat att fastställa vilken vävnad om cancern utgår från (ref Moran 2016). Denna metod är kommersiellt tillgänglig men fortfarande inte tillräckligt utvärderad och är inte klinisk rutin.


 

BEHANDLING OCH PROGNOS


Behandlingsvalen varierar och beror av utredningen. CUP är en mycket heterogen grupp ur alla aspekter, även prognos.


Lokaliserad CUP

Vid lokaliserad CUP (ovanligt) bör potentiellt botande radikalbehandling, oftast kirurgi men ibland även strålbehandling, övervägas. Prognosen är relativt god med upp mot 40 % långtidsöverlevnad. Undergrupper som behandlas på speciellt sätt:
 

  • Isolerad axillär metastas behandlas som bröstcancer, ofta med adjuvant cytostatatika och/eller hormonbehandling (se Bröstcancer, primärbehandling).
     
  • Metastas av skivepitelcancer i halslymfkörtlar behandlas som huvud-halscancer (head and neck-cancer).


Generaliserad CUP

Prognosen är dålig med en medianöverlevnad < 6 mån. Ett mindre antal patienter, upp till 10 %, lever mer än 5 år och är sannolikt botade. Engagemang av CNS, lever, skelett, binjure, dåligt allmäntillstånd och hög ålder innebär sämre prognos.

Cytostatika (oftast palliativ) rekommenderas till patienter som är uppegående och har någorlunda bevarad organfunktion. En vanlig kombination är ett platinapreparat, t ex karboplatin (Carboplatin) eller cisplatin (Cisplatin) tillsammans med ett taxanpreparat som paklitaxel (Paclitaxel, Abraxane) eller docetaxel (Taxotere). I nationella riktlinjerna i Sverige rekommenderas kombinationen docetaxel 75 mg/m2 och cisplatin 60 mg/m2 som ges var tredje vecka. Platinapreparat kan också kombineras med gemcitabin (Gemzar), etoposid (Vepesid) eller vinorelbin (Navelbin).

Undergrupper som behandlas på speciellt sätt:
 

  • Peritonealt engagemang med seropapillär histologi behandlas som ovarialcancer med karboplatin och paklitaxel samt försök till tumörreducerande kirurgi (se Ovarialcancer).
     
  • Spritt adenokarcinom i levern behandlas ofta som kolorektal cancer (se Kolorektalcancer).
     
  • Lågt differentierad cancer i lymfkörtlar i medellinjen hos män < 50 år behandlas som testikelcancer (se Testikelcancer).
     
  • Lågt diff neuroendokrin cancer behandlas ofta med cisplatin/etoposid


Framtid

Liquid biopsy: Om information om ursprung kan fås via blodprov s k ”liquid biopsy” skulle utredningen underlättas. Flera metoder är under utveckling såsom analys av c-DNA, exosomer och c-RNA (ref Conway et al 2019).


 

ICD-10

Malign tumör, primär lokalisation angiven som okänd C80.0

 

Referenser

Cancers of unknown primary site: ESMO clinical practice gudielines for diagnois, treatment and follow-up. Ann Oncol 2015;26:133-8. Länk

Conway A-M et Molecular characterization and liquid biomarkers in carcinoma of unknown primary (CUP): taking the “U” out of “CUP”. Br J Cancer 2019; 120:141-153. Länk

Nationellt vårdprogram, Cancer av okänd primärursprung, uppdaterad mars 2020. Länk

Moran S et al. Epigenetic profiling to classify cancer of unknown primary: a multicentre, retrospective analysis. Lancet Oncology 2016. Länk
 

www.cancercentrum.se

Copyright © Internetmedicin 2020
ID: 3283

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Cancer av okänd primärtumör (CUP)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Sjuksköterskor, specialistsjuksköterskor och barnmorskor
Region Sörmland, Nyköping, Eskilstuna och Katrineholm


Psykolog till primärvården
Vårdcentralen Linden, Katrineholm


Intensivvårdssjuksköterska Nyköping Intensivvårdsavdelningen
Nyköpings lasarett


Sjuksköterska
Njuravdelning Eskilstuna


Läkare till specialiserad sjukvård i hemmet
Medicinkliniken, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm


Sjuksköterska - Dialysmottagningen i Kalmar och Oskarshamn
Länssjukhuset i Kalmar


Undersköterska, geriatrik
Länssjukhuset i Kalmar


Två bröstkirurger med onkologiskt intresse
Mälarsjukhuset Eskilstuna


Sjuksköterska, geriatrik
Länssjukhuset i Kalmar


Sjuksköterska till psykiatrisk slutenvård
Psykiatriska kliniken, Nyköpings lasarett

annons
annons
annons