Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD)
Författare Professor emeritus, distriktsläkare , Sektionen för allmänmedicin och primärvård, Institutionen för NVS/Karolinska Institutet/Öregrunds Vårdcentral Praktikertjänst AB
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2020-01-13
Specialitet Gastroenterologi
Skriv ut
annons





BAKGRUND
 

Läckage av surt magsäcksinnehåll upp i matstrupen orsakar oftast halsbränna (bröstbränna) och/eller sura uppstötningar. Detta kallas refluxbesvär.

Refluxbesvär kan uppträda sporadiskt hos helt friska. Om besvären är så frekventa (varje vecka) och besvärande att de påverkar livskvalitén kan de klassas som sjukdom, ”disease” och benämns då Gastro Esofageal Reflux Disease (GERD).
 

  • Vid GERD föreligger en defekt ventil mellan magsäck och matstrupe, vilket ofta framkallar en karakteristisk symtombild med huvudsakligen esofageala besvär.
     
  • Patienter med dyspeptiska besvär i första hand kan även ha reflux som ett delfenomen. Omvänt kan en patient med GERD ibland presentera huvudsakligen dyspeptiska besvär.


ORSAKER
 

Vid GERD finns nästan alltid ett hiatusbråck av glidtyp och vilotrycket i nedre esofagussfinktern är ofta sänkt, vilket gör att reflux av surt magsäcksinnehåll ökar. Orsaken till hiatusbråck är ej känd. Bukfetma ökar buktrycket och kan förvärra symtomen.

Vid funktionell halsbränna har man symtom som vid GERD men man hittar inget avvikande vid gastroskopi eller 24-h pH-mätning. Etiologin är oklar och PPI har ingen eller dålig effekt.



 

SYMTOM
 

Vid GERD är dynamiken i refluxbesvären ofta typisk. Bröstbränna/sura uppstötningar uppträder regelbundet
 

  • Efter måltid
  • Vid framåtböjning
  • Vid lyft
  • I liggande

Smärtor i epigastriet saknas (per definition) ofta.

Sjukdomen är oftast kronisk med antingen kontinuerliga eller intermittenta besvär.

Atypiska symtom som kan uppträda vid GERD är:
 

  • Esofageal (retrosternal) smärta av icke svidande typ
  • Sväljningsbesvär (p g a peptisk stenos eller esofageal motorikrubbning)
  • Hosta, heshet, astma och tandbesvär p g a (vanligast nattlig) aspiration

OBS! Hiatusbråcket orsakar i sig mycket sällan några smärtor. Alla med hiatusbråck har ej refluxbesvär!

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Dyspepsi med refluxinslag
  • Esofageal motorikrubbning
  • Funktionell halsbränna
  • Esofagusspasm.
    - Delas in i distal (Akalasi) och diffus esofagusspasm, samt hypertensiv esofagus, även kallad "Nutcrackers esofagus".
  • Malignitet
  • Candidainfektion
  • Ischemisk hjärtsjukdom
  • Mb Tietze, bröstryggsbesvär


UTREDNING
 

  1. Diagnosen GERD ställs oftast enbart med hjälp av anamnes med typiska symtom sedan minst en månad.
     
  2. Gastroskopi verifierar inte alltid diagnos eftersom många patienter med refluxsjukdom saknar esofagit. Det är ungefär bara var tredje patient med GERD där man kan se en esofagit, och graden av besvär korrelerar dåligt till graden av esofagit. Vissa har dessutom ”funktionell halsbränna”, som i mindre grad eller inte alls svarar på PPI. Vid uttalade sväljbesvär, framför allt hos atopiker, ska man även fråga efter eosinofil esofagit. Påvisat hiatusbråck räcker inte för att ställa diagnos.

    Gastroskopi behöver inte göras vid typiska refluxbesvär som svarar bra på PPI behandling. En skopi tillför då ingenting.

    Gastroskopi bör göras:

    - Vid svårigheter att svälja, smärtor när man sväljer eller att maten fastnar. Detta för att påvisa komplikationer (grav esofagit, stenos, Mb Barrett).

    - Vid besvär som inte svarar på standardkur protonpumpshämmare (PPI) enlig FASS.

    - Vid långdragna refluxbesvär för att vägleda behandlingsstrategi (se nedan).

    - Vid atypiska esofageala (retrosternala) symtom. Närvaro av hiatusbråck och esofagit kan ge stöd för refluxsjukdom och annan esofageal sjukdom kan påvisas.

    - För att påvisa eventuell ventrikelsjukdom med sekundär reflux.

    Esofagit klassificeras enligt Los Angeles-skalan ("LA-skalan"):
    - Grad A: En eller flera mucosaskador vardera inte längre än 5 mm.
    - Grad B: Minst en mucosaskada längre än 5 mm, men inte sammanhängande mellan två slemhinneveck.
    - Grad C: Minst en skada sammanhängande mellan två slemhinneveck, dock inte runt hela circumferensen.
    - Grad D: Sammanhängande skada runt minst 75 % av circumferensen.
     
  3. Ex juvantibus terapi med fulldos (gärna morgon och kväll) protonpumpshämmare (PPI) i 2 veckor. Förskrivande måste utvärdera.
    Esofageala symtom som förbättras signifikant är sannolikt refluxutlösta. Vid utebliven förbättring är det mindre sannolikt att det rör sig om reflux.
     
  4. 24-timmars pH-mätning (”gold standard” för att verifiera refluxsjukdom). Ska inte göras rutinmässigt men kan övervägas vid atypiska refluxbesvär och bör alltid utföras innan ställningstagande till operation.


BEHANDLING
 

Målsättning med terapi är i första hand att minska patientens symtom och inte att läka esofagit eller minska risk för komplikationer. Detta innebär att man inte rutinmässigt behöver göra gastroskopi för att kontrollera läkning av esofagit. Endast vid uttalad esofagit (grad C och D) behandlar man för att förebygga stenos och kontollgastroskopi är då indicerat.

 

1. Måttliga intermittenta besvär

  • Undvik stora fettrika måltider
  • Ej äta sent
  • Sluta röka
  • Minska alkohol
  • Protonpumpshämmare eller H2-blockerare intermittent
  • Höjd huvudända på sängen (1-2 dm) vid nattliga besvär

2. Refluxsjukdom med måttlig eller ingen esofagit vid gastroskopi

  • Intermittent terapi med protonpumpshämmare (PPI) i halv normaldos eller normaldos x 1 (motsvarande t ex omeprazol 10-20 mg x 1). Eventuellt kan man trappa ner till H2-blockare

  • Eftersträva lägsta effektiva dos

  • Symtomstyrd terapi: patienten styr själv medicinering efter sina symtom

  • Terapiperioder om 4-8 veckor

  • Kontinuerlig terapi endast om patientens besvär snabbt återkommer efter utsättning

3. Refluxsjukdom med signifikant esofagit (grad C och D)
 

  • Bör behandlas kontinuerligt med PPI, överväg förhöjd dos eller esomeprazol vid otillräcklig effekt
     
  • Kontrollgastroskopi efter 4-8 veckor för att verifiera läkning och upptäcka eventuella tendenser till peptisk stenos

Operation

Laparoskopisk fundoplicatio kan övervägas i enstaka fall:
 

  • Vid reflux med regurgitation av ventrikelinnehåll (bolus) till munhålan och/eller till luftvägar – PPI har förstås ej effekt på själva bolusrefluxen.
     
  • Som alternativ till kontinuerlig terapi med PPI. De som svarar bra på PPI är också de som blir bäst efter operation. Långtidsresultaten är dock tämligen likvärdiga för operation och långtidsbehandling med PPI, och operationen är inte riskfri och kan dessutom ”inte göras ogjord”.
     
  • Vid otillräcklig effekt av PPI i förhöjd dos. Bör dock föranleda kritisk utredning av diagnosen, eftersom besvären då i vissa fall kan vara ”funktionella” och inte syrabetingade.

Refluxoperation är kontraindicerad vid funktionell dyspepsi med reflux eller vid samtidiga funktionella kolonbesvär (IBS).
 

Se behandlingsöversikt: Kirurgisk behandling vid GERD



UPPFÖLJNING
 

Refluxsjukdom är ofta ett kroniskt tillstånd, som kräver intermittent eller kontinuerlig terapi.

Tillståndet är oftast stationärt utan progress av esofagitgrad eller uppkomst av peptisk stenos eller Barrett. Dessa komplikationer förefaller uppträda hos en minoritet och relativt tidigt i förloppet. Patienter med refluxsjukdom behöver därför ej följas med regelbundna gastroskopier.

Okomplicerad refluxsjukdom bör skötas i primärvården.

Patienter som har Barretts esofagus med intestinal metaplasi löper en ökad risk för dysplasi och senare adenokarcinom i distala esofagus. Denna risk anses dock enligt senare rön vara mycket låg. Vid PAD-verifierad Barretts esofagus utan dysplasi, rekommenderas kontrollgastroskopi med biopsier från Barrettslemhinnan efter ett år. Om ingen dysplasi ses vid ettårskontrollen avslutas kontrollerna. Vid fynd av dysplasi finns nationellt program (Svensk Gastroenterologisk Förening 2015).
 

Se behandlingsöversikt: Esofaguscancer och kardiacancer



ICD-10

Gastroesofageal refluxsjukdom utan esofagit K21.9
Gastroesofageal refluxsjukdom med esofagit K21.0

 


Referenser/konsensusdokument

Vakil, N., S. V. van Zanten, P. Kahrilas, J. Dent and R. Jones (2006). "The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus." Am J Gastroenterol 101(8): 1900-1920. Länk

SBU-rapport Dyspepsi och reflux, 2007. Länk

Nationella riktlinjer för utredning och handläggning av Barrets Esophagus. Svensk Gastroenterologisk Förening 2015. Länk

Copyright © Internetmedicin 2020
ID: 328

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








​Doktor24 söker specialister i allmänmedicin - tillsammans skapar vi hållbar digifysisk vård
Medical Operations


Doktor24 söker sjuksköterskor till framtidens vårdmottagningar i Stockholm
Medical Operations - Stockholm


Verksamhetschef till anestesikliniken
Anestesikliniken i Nyköping


Legitimerade läkare & specialistläkare för utveckling av framtidens sjukvård
Product Development - Stockholm


Vårdenhetschef ögonmottagningen Eskilstuna
Ögonmottagningen, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Chefsläkare till behandlingshem sökes!
Stockrosen vård & omsorg


Specialist- eller överläkare infektionssjukdomar
Region Gotland

annons