Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Malignt melanom i huden
Författare Docent , Hudkliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Professor Roger Henriksson, Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland/Karolinska Universitetssjukhuset/Solna
Uppdaterad 2017-11-05
Specialitet Hud/Venereologi, Onkologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Malignt melanom (MM) är en cancer som utgår från melanocyter, cellerna som bildar melanin - vårt kroppsegna pigment. Vanligen uppstår MM i huden, men de kan även drabba ögon och slemhinnor (t ex anus, vulva/vagina). I denna text kommer endast primära MM i huden att beaktas.

Det finns ett flertal ovanliga former av MM (bl a desmoplastiska melanom, maligna blå nevi, nevoida melanom, "animal-type melanoma" m fl), men de fyra vanligaste histogenetiska subtyperna är:
 

  • Superficiellt spridande melanom (SSM) (se bilder på dermis.net)
  • Nodulärt melanom (NM) (se bilder)
  • Lentigo maligna melanom (LMM) (se bilder)
  • Akralt lentiginöst melanom (ALM) (se bilder)

Malignt melanom in situ är ett förstadium till MM och lentigo maligna (LM) är ett förstadium till LMM.

 

Epidemiologi
 

2015 diagnostiserades 3 951 nya fall av invasiva MM (växt genom basalmembranen ner i dermis). Enligt Socialstyrelsens statistik upptäcktes även 3 895 MM in situ (förstadier som endast växer intraepidermalt inklusive LM) i 2017 men denna siffra innefattar även ett okänt antal gravt dysplastiska nevi som inte borde räknas med i kategorin MM in situ. Diagnosen är lika vanlig hos män och kvinnor. Medianåldern vid diagnos år 2015 va 68 respektive 63,5 år. Patienter med LMM diagnostiseras dock oftare vid högre ålder.

MM är den sjätte vanligaste cancerformen hos män samt den femte vanligaste hos kvinnor i Sverige och en ständig incidensökning har skett de senaste 50 åren (endast 250 nya MM diagnostiserades 1960). Den årliga incidensökningen ligger på mer än 5 % per år hos båda könen. År 2015 var den ålderstandardiserade incidensen hos män och kvinnor 41,6 respektive 36,3 per 100 000 invånare. Trots den ökande incidensen så har överlevnaden vid MM förbättrats betydligt de senaste decennierna tack vare framför allt tidigare diagnostik, men också bättre behandlingar. Den relativa 5-årsöverlevnaden år 1960 var cirka 50 %, men ligger nu på 86,0 % för män och 92,6 % för kvinnor. Trots detta avlider idag över 500 personer varje år i Sverige till följd av spridd sjukdom, jämfört med ca 350 personer årligen på 90-talet.

 

Prognostiska faktorer

Negativa prognostiska faktorer är:
 

  • Tumörtjocklek (i mm, enligt Breslow)
  • Förekomst av ulceration
  • Ökad mitosfrekvens (≥ 1 mitos/mm2)
  • Djup växtnivå enligt Clark
  • Positiv "sentinel node" (portvaktskörtel, se nedan)
  • Förekomst av fjärrmetastaser

Breslowtjocklek: avståndet i mm från den djupaste liggande tumörcellen till stratum granulosum i epidermis.

Clarknivåer:
 

  • I - intraepidermalt, in situ
  • II - papillära dermis
  • III - gränsen papillära/retikulära dermis
  • IV - retikulära dermis
  • V - subcutis

Vid sen upptäckt av MM finns risk för spridning. Vanligast är metastasering till den regionala lymfkörtelstationen. Små tumörhärdar nära primärtumören (s k satellitmetastaser) eller längs med lymfkärlen som dränerar tumörområdet (s k "in-transit"-metastaser) kan också förekomma. Slutligen kan fjärrmetastaser uppstå i t ex hud, lungor, skelett, lever och hjärna.


 

ORSAKER


Exponering för ultraviolett strålning från solen eller artificiella ljuskällor (solarium) är den viktigaste etiologiska faktorn vad gäller utveckling av MM. Denna process, som kallas fotokarcinogenes, innebär en kombination av ackumulerade genetiska skador i melanocyterna, samt påverkan på hudens immunförsvar ledande till förhindrad apoptos i de skadade cellerna. Intermittent solning (motsatsen till kronisk solexponering, med andra ord en blek vinterhud som utsätter sig för kraftig sol under en solsemester) och brännskador av solen har visat sig vara de huvudsakliga orsakerna till utveckling av MM.
 

Visa faktablad: Solskydd


Riskfaktorer innefattar:
 

  • Ljushyllthet
  • Stor mängd pigmentnevi
  • Multipla stora nevi
  • Familjärt melanom
  • Tidigare MM hos samma individ
  • Xeroderma pigmentosum
  • Immunosuppression efter organtransplantation
  • Gigantiska kongenitala melanocytära nevi (s k baddräktsnevi)

Familjärt melanom. Familjärt melanom bör ej förväxlas med den förlegade diagnosen dysplastiskt nevus syndrom. Patienter med familjärt melanom har en klart ökad risk att utveckla MM under sin livstid och vid tidigare åldrar än övriga befolkningen. De nya kriterierna för patienter med familjärt melanom enligt bilaga 6 till det nationella vårdprogrammet för MM:
 

  • Familj med melanom (invasiva eller in situ) hos minst två sinsemellan förstagradssläktingar* där minst en diagnostiserats före 55 års ålder
  • Familj eller individ med tre eller fler melanom (invasiva eller in situ) i samma släktgren. Fallen ska sinsemellan vara första-*, andra-** eller tredjegradssläktingar***
  • Familj eller individ med melanom (invasiva eller in situ) i kombination med bukspottskörtelcancer (adenocarcinom) (tre eller fler diagnoser krävs) i samma släktgren. Fallen ska sinsemellan vara första-*, andra-** eller tredjegradssläktingar**

*Förstagradssläktingar: Biologiska föräldrar, syskon eller barn till indexpersonen
**Andragradssläktingar: Biologiska mor/farföräldrar, föräldrars syskon, syskonbarn och barnbarn till indexpersonen.
***Tredjegradssläktingar: Biologiska kusiner, mor/farföräldrars föräldrar, mor-och farföräldrars syskon samt barnbarns barn.


 

SYMTOM


I de allra flesta fall ger inte MM några direkta symtom. Patienter med MM kan dock notera att en ny pigmentförändring har dykt upp i huden och växer eller att ett befintligt nevus har ändrat storlek, form eller färg.

Enstaka patienter uppger att lesionen kliar vilket kan bero på en inflammatorisk process i tumören. Klåda är dock ett väldigt ospecifikt tecken eftersom det också ofta noteras vid nevi, seborroiska keratoser och andra pigmenterade förändringar som är något upphöjda från hudens yta. Vid makroskopisk ulceration kan blödningar förekomma. Detta är dessvärre oftast ett sent tecken på MM.


 

DIAGNOSTIK och UTREDNING


Standardiserat vårdförlopp för hudmelanom infördes i Sverige under 2016. Se länk.

Majoriteten av alla MM diagnostiseras kliniskt vid inspektion av huden med blotta ögat eller med hjälp av dermatoskop. Typiska MM visar sig kliniskt som asymmetriska, mörkt och oregelbundet pigmenterade hudförändringar, antingen relativt släta (t ex tunna SSM) eller upphöjda (t ex nodulära MM), som växer samt ändrar form och/eller färg.

För att skilja mellan ett godartat nevus och ett MM brukar man använda sig av "ABCDE"-kriterierna:

AAsymmetri
BOregelbundna kanter (irregular borders)
COregelbunden färg (color variation)
DDiameter > 6 mm
EEvolution (förändring över tid)


I vissa fall kan man även använda sig av "the ugly duckling sign" ("den fula ankungen") för att upptäcka ett MM. Pigmentnevi hos den enskilda individen är oftast mycket lika varandra och om ett sticker ut och skiljer sig utseendemässigt från de andra så bör detta undersökas mer noggrant.

Ovanstående tecken kan vara till föga hjälp vid hypo- eller amelanotiska melanom som är mindre pigmenterade (< 5 % av alla MM). I dessa fall kan tumören misstas för en icke-melanom hudcancer, såsom basalcellscancer eller skivepitelcancer, då de ofta är mer rödrosa i färgen. Misstanke om diagnosen amelanotiskt MM kräver stor klinisk erfarenhet och mycket goda kunskaper i dermatoskopi. T ex kan förekomst av kärl med patologiskt utseende, vid dermatoskopisk undersökning, utgöra den enda diagnostiska ledtråden.

 

Dermatoskopi

Dermatoskopi är en icke-invasiv diagnostisk metod där man använder sig av ett förstoringsglas kopplat till en ljuskälla (polariserat eller icke-polariserat ljus) som tillåter undersökning av anatomiska strukturer under hudytan i såväl epidermis som papillära dermis.

Särskilda diagnostiska algoritmer (t ex Pattern analysis, Chaos & clues, ABCD-regeln, 7-point checklist, Menzies metod m fl) kan användas för att identifiera den dominerande mönstertypen och lokala strukturer som är karakteristiska för MM. Läkare med utbildning inom dermatoskopi har en ökad diagnostisk säkerhet för MM. Användning av dermatoskopi ger också en kraftig minskning av antalet onödiga excisioner av benigna pigmenterade lesioner.

Digital dermatoskopi (lagring av digitala dermatoskopibilder) kan användas för att följa ett eller flera misstänkta nevi för att se om de ändras över tid. Detta är särskilt användbart hos patienter med familjärt melanom. Hos dessa patienter kan även uppföljningar med helkroppsfotografering (s k Total Body Photography) vara av värde.

 

Konfokalmikroskopi

En ny icke-invasiv diagnostisk metod med mycket lovande preliminära resultat är konfokalmikroskopi. Infrarött ljus skickas in mot huden och reflekteras av diverse strukturer i epidermis samt papillära dermis. Det reflekterade ljuset filtreras och samlas i mikroskopet för att åstadkomma en optisk snittning av huden. Användaren får en digital bild av den misstänkta lesionen på cellnivå som är relativt jämförbar med traditionell histopatologi.

 

Excision

För att säkerställa diagnosen krävs kirurgisk excision av hela förändringen för histopatologisk bedömning. Undantaget kan vara LM eller mycket stora tumörer där incisionsbiopsi (stansbiopsi) från en eller flera lokaler kan vara tillräckligt för korrekt histopatologisk diagnos. I dessa fall innebär incisionsbiopsi även att man kan undvika ett alltför omfattande kirurgiskt ingrepp i första skedet.

Histopatologiskt kan man säkerställa diagnosen MM, identifiera den histogenetiska subtypen, mäta Breslowtjockleken, observera förekomsten av ulceration och mitoser samt bedöma Clarknivån, vilket är viktigt för prognosen (se ovan).

 

Sentinel lymph node

Enligt Sveriges nya nationella vårdprogram för handläggning av MM (uppdaterade i maj 2017) bör patienter med MM med Breslowtjocklek > 1 mm samt patienter med tunnare MM som är ulcererade rekommenderas att genomgå en s k "sentinel lymph node"-biopsi (SLNB). Det kan även diskuteras vid MM med Breslowtjocklek 0,8-1,0 mm samt förekomst av mitoser. SLNB är en operativ åtgärd med prognostiskt värde eftersom den detekterar eventuell spridning till den första lymfkörteln som tumören dränerar till (sentinel lymph node = portvaktskörteln).

Preoperativt injiceras en radioaktiv isotop och ett blått färgämne i tumörområdet. Lymfskintigrafi används för att kartlägga den regionala dräneringen av lymfan från tumörområdet. Peroperativt kan man detektera isotopen och kirurgen kan hitta en eller flera blåfärgade portvaktskörtlar som excideras och undersöks histopatologiskt.

 

Misstanke om spridning

Vid misstanke om regional spridning till lymfkörtlar rekommenderas i första hand finnålsaspirationsbiopsi med cytologisk undersökning. Vid klinisk misstanke om fjärrmetastaser bör lämpliga röntgenundersökningar (slätröntgen, CT, MRI, PET) utföras. MRI och PET har en ökad känslighet för att detektera just metastaser av MM. Symtomfria patienter behöver dock inte utredas med dessa metoder.

Vid påvisad regional spridning (stadium III) och/eller fjärrmetastasering (stadium IV) bör patienten remitteras till multidiciplinär terapikonferens för vidare utredning och behandling. Vid fjärrmetastasering kan S-laktatdehydrogenas och även S-100B följas som markörer för sjukdomens progress eller svar på systembehandling.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER


Många pigmenterade lesioner kan misstas för MM kliniskt:
 

  • Spitz/Reeds nevus
  • Dysplastiskt/atypiskt nevus
  • Kongenitalt nevus
  • Blått nevus
  • Annan typ av benignt nevus
  • Lentigo solaris
  • Basalcellscancer
  • Skivepitelcancer
  • Kutana metastaser
  • Dermatofibrom (histiocytom)
  • Seborrhoisk keratos
  • Angiom, angiokeratom
  • Hypertrofiskt ärr, keloid
  • Subungual blödning (subungualt melanom)
  • Kronisk paronyki (subungualt melanom)
  • Melanonychia striata (subungualt melanom)



 



BEHANDLING


Primära MM bör behandlas genom kirurgisk excision med god klinisk marginal. Det är inte sällan en första excision görs i diagnostiskt syfte, vilket därefter leder till utvidgad kirurgi i terapeutiskt syfte. Vid behov kombineras den utvidgade excisionen med SLNB.

Vid val av klinisk excisionsmarginal bör man följa det nationella vårdprogrammet, där rekommendationerna baseras på tumörens histopatologiska egenskaper. MM på bål eller proximala delen av övre och nedre extremiteter skall excideras med följande kliniska marginaler:
 

  • In situ: 5 mm (Obs! Lentigo maligna: 5-10 mm)
  • Breslow ≤ 1 mm: 1 cm (inklusive subkutant fett ner till muskelfascia)
  • Breslow > 1 mm: 2 cm (inklusive subkutant fett ner till muskelfascia)
  • MM lokaliserade i huvud- och halsregionen: 10-20 mm (hänsyn bör tas till funktion och kosmetik).
  • ALM och subunguala MM: 10-20 mm (ev amputation, hänsyn bör tas till funktion)

Lokala recidiv och metastaser

Lokala recidiv, satellitmetastaser (< 2 cm från tumören/ärret) och in transit-metastaser (> 2 cm från tumören/ärret men inom området för dess lymfdränering) bör också excideras i sin helhet.

Vid upprepade eller multipla recidiv av MM lokaliserade på extremiteterna kan man överväga regional hyperterm perfusion med cytostatika enbart eller i kombination med lokal kirurgi. Om patienten har en positiv SLNB eller regional lymfkörtelmetastasering med vid metastas (> 1,0 mm) rekommenderas diskussion vid multidiciplinär terapikonferens för antingen kompletterande lymfkörtelutrymning eller klinisk observation med ultraljudsuppföljning. Vid metastaser ≤ 1,0 mm i sentinel lymph node rekommenderas ej kompletterande lymfkörtelutrymning.

Postoperativ strålbehandling kan ges om man misstänker kvarstående tumör efter körtelutrymningen (multipla positiva lymfkörtlar, periglandulär utbredning eller recidiv efter tidigare lymfkörtelutrymning).


Fjärrmetastaser

Fjärrmetastaser handläggs av onkolog. Vid spridd sjukdom är prognosen dessvärre fortfarande dålig men flera nya behandlingsalternativ har förbättrat den dåliga prognosen som fanns tidigare.

Cytostatika, exempelvis DTIC (dakarbazin), dess nyare analog temozolomid (Temodal) eller immunologisk behandling med interferon alfa (IFN-α) är några av de äldre behandlingalternativen som har använts tidigare. Nyligen har flera nya läkemedel godkänts för behandling av fjärrmetastaser och lokalt avancerad sjukdom samt återfall.

Ipilimumab (Yervoy), en monoklonal antikropp som hämmar CTLA-4 (Cytotoxic T-Lymphocyte Antigen 4) godkändes i augusti 2011 för behandling av inoperabel eller metastaserande melanom hos vuxna.

En annan substans som godkändes i februari 2012 är vemurafenib (Zelboraf), en oral BRAF-hämmare för patienter med metastaserande melanom som har en mutation i protoonkogenen BRAF V600E (ca hälften av alla melanom). Sedan dess har ännu en oral BRAF-hämmare godkänts vid namn dabrafenib (Tafinlar). MEK-hämmarna trametinib (Mekinist) och kobimetinib (Cotellic) godkändes också i april 2014 respektive novemper 2015 i Europa för MM med BRAF mutation. I maj respektive juni 2015 godkändes pembrolizumab (Keytruda) och nivolumab (Opdivo), två olika antikroppar mot PD-1 (“programmed cell death 1”), för behandling av både obehandlade och tidigare behandlade patienter med icke-resektabelt eller metastaserande melanom oavsett BRAF mutationsstatus.

Stereotaktisk strålbehandling kan vara ett alternativ vid enstaka mindre hjärnmetastaser. Palliativ strålbehandling kan ges vid skelettmetastaser, körtelmetastaser med trycksymtom eller vid symtomgivande hudmetastaser som riskerar att ulcerera.

Läs mer om Cancerbehandling - monoklonala antikroppar och Proteintyrosinkinashämmare samt immunoterapier såsom PD1-hämmare och checkpaointhämmare.

 

UPPFÖLJNING


Patienter som har opererats för MM bör informeras muntligt och skriftligt om sin sjukdom. De bör också erbjudas kontakt med en kontaktsjuksköterska på handläggande klinik. Det är av stort värde att utbilda patienten i egenkontroll av sina pigmentförändringar och operationsområdet samt palpation av ytliga lymfkörtelstationer.

Lågriskpatienter utan hereditet och utan ett stort antal kliniskt atypiska nevi, som har opererats för tunna och icke-ulcererade MM, MM in situ eller LM, kräver generellt ingen uppföljning hos specialist. Övriga patienter bör dock erbjudas någon form av klinisk uppföljning. För uppgift om hur ofta och hur länge dessa kliniska kontroller bör pågå hänvisas till det nya nationella vårdprogrammet.

Målet med den kliniska uppföljningen av patienter med MM är:
 

  • Utbildning av patienten (solråd, egenkontroll av huden, palpation av körtlar)
  • Upptäckt av nya primära MM
  • Upptäckt av lokala recidiv
  • Upptäckt av lymfatisk spridning
  • Upptäckt av fjärrmetastaser


Vid uppföljningsbesöket rekommenderas:
 

  • Fullständig genomgång av hela hudkostymen inklusive hårbotten, händer, fötter och naglar
  • Inspektion och palpation av tumörområdet/ärret
  • Palpation av ytliga lymfkörtelstationer
  • Anamnes och eventuellt riktad undersökning/provtagning för att utesluta tecken på spridd sjukdom


ICD-10

Malignt melanom på ögonlock inklusive ögonvrå C43.1
Malignt melanom på ytteröra och i yttre hörselgång C43.2
Malignt melanom på andra och icke specificerade delar av ansiktet C43.3
Malignt melanom i hårbotten och på halsen C43.4
Malignt melanom på bålen C43.5
Malignt melanom på övre extremitet inklusive skuldran C43.6
Malignt melanom på nedre extremitet inklusive höften C43.7
Malignt melanom i huden med övergripande växt C43.8
Icke specificerad lokalisation av malignt melanom i huden C43.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
C43 Malignt melanom i huden

Referenser


Nationellt vårdprogram - Malignt hudmelanom. 2017. Regionala Cancercentrum i samverkan.

Volpe et al. The new paradigm of systemic therapies for metastatic melanoma. J Am Acad Dermatol 2017; 77(2): 356-368. Länk

Balch et al. Final Version of 2009 AJCC Melanoma Staging and Classification. J Clin Oncol Dec 20 2009: 6199-6206. Länk


 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 3184

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Malignt melanom i huden

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Chefsjobb
Folktandvården VGR


Stabsläkare till Högkvarteret
Försvarsmakten


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider
Stockholm Heart Center


Specialistläkare/Överläkare (LUS)
till Klinisk mikrobiologi, Lund


Överläkare/Specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Specialist i allmänmedicin
Hässelby Akademiska Vårdcentral


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor

annons