Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
Granulomatös polyangit (Wegeners granulomatos)
Författare Professor , Reumatologkliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2019-08-26
Specialitet Reumatologi, Nefrologi, ÖNH, Lungmedicin
Skriv ut





BAKGRUND
 

Granulomatös polyangiit (GPA, Wegeners granulomatos) är en vaskulitsjukdom som drabbar små blodkärl. Sjukdomen förorsakar granulomatös inflammation i medelstora och mindre artärer liksom i kapillärer och venoler. Företrädesvis övre och nedre luftvägar, samt njurarna drabbas. Granulomatös polyangiit är associerad med förekomst av antineutrofila cytoplasmatiska antikroppar (ANCA) i serum.

Den beräknade incidensen av granulomatös polyangiit är 10 per 1 miljon invånare. Sjukdomen kan uppstå i alla åldrar och drabbar lika ofta kvinnor som män. 40-årsåldern är en vanlig debutålder. Introduktion av immunologiska tester för förekomst av antikroppar mot proteiner i cytoplasma av neutrofiler (antineutrophil cytoplasmatic antibodies, ANCA) har blivit vägledande för diagnostik av granulomatös polyangiit. Med hjälp av ANCA-diagnostik har incidensen och prevalensen av sjukdomen ökat.

(Enligt ACR-EULAR consensus från november 2010 rekommenderas att använda namnet Granulomatös polyangiit istället för Wegeners granulomatos)

För mer information om vaskulitsjukdomar, se:
 

Visa översikt: Vaskulitsjukdomar, primära



 

SYMTOM


En utvecklad granulomatös polyangiit engagerar övre och nedre luftvägar, samt njurarna. Även andra organ kan drabbas, t ex hud, CNS, magtarmkanal, leder, ögon, hjärta och genitalia.
 

  • Övre luftvägar
    - Engagemang av övre luftvägar förekommer i upp till 90 % av fallen och inkluderar återkommande sinuiter och frekventa mediaotiter, vilka kan leda till bestående hörselnedsättning.
    - Nässlemhinneengagemang förekommer hos majoriteten av patienter och kan leda till återkommande krustabildningar, septala perforationer och sadelnäsa.
    - Engagemang av larynx och trakea förekommer och kan leda till subglottisstenos.
     
  • Nedre luftvägar
    - Nedre luftvägsengagemang förekommer hos flertalet patienter (ca 90 %) och inkluderar bildning av multipla pulmonella infiltrat (granulom).
    - I långdragna obehandlade fall kan röntgen påvisa kaviteter (bildade av nekrotiserande granulom).
    - Engagemang av bronki kännetecknas av hosta och hemoptys och leder inte så sällan till stenosering och lobulära atelektaser.
    - Ibland kan diffusa blödningar i lungparenkymet uppstå. Detta innebär en sämre prognos.
     
  • Njurar
    Njurengagemang i form av segmentell glomerulonefrit förekommer hos 80 % av patienterna. Vid obehandlat fulminant njurengagemang är överlevnaden ca 5 månader.
     
  • Ögon
    Okulära manifestationer förekommer hos 1/3 av patienterna och inkluderar uveit, retro-orbital pseudotumör, optikusneurit och retinal blodkärlsocklusion.
     
  • Hud
    Kutana manifestationer förekommer hos 50 % av patienterna och kännetecknar ofta aktiv sjukdom. Kutana manifestationer inkluderar öppetstående hudvaskulitsår, palpabel purpura och subkutana noduli.
     
  • Neurologi
    Neurologiska manifestationer förekommer hos 30-40 % av patienterna och kännetecknas av påverkan på perifera nerver (främst mononeuritis multiplex) och CNS-påverkan (infarkter i hjärnparenkymet och hjärnstammen, subdurala och subarachnoidala blödningar, samt vitsubstanssjukdom).
     
  • Mage/tarm
    Gastrointestinala manifestationer inkluderar buksmärtor och blödningar, p g a ulcerationer, i tunntarm och tjocktarm. Tarmgangrän till följd av blodkärlocklusioner kan uppstå. Lever, gallblåsa och pankreas kan drabbas.
     
  • Övrigt
    - Muskuloskeletala manifestationer förekommer hos 2/3 delar av patienterna i form av artralgier och myalgier. En del av patienterna får icke-erosiva artriter.
    - Urogenitala symtom är mindre vanliga och drabbar 10-15 % av patienterna. De kännetecknas av nekrotiserande vaskuliter i urinblåsa, prostata och uretra.
    - Perikardit är vanligast av de kardiella manifestationerna, men ses endast i enstaka fall.



 

UTREDNING


Vid misstanke om vaskulitsjukdom är det viktigaste att kartlägga eventuellt multiorganengagemang och utesluta infektion eller disseminerad tumörsjukdom.

Laboratoriediagnostiken visar:
 

Analys för antikroppar mot proteiner i cytoplasma av neutrofiler (ANCA), vanligaste av dessa är antikroppar riktade mot proteinas 3 (PR3). Diagnostisk känslighet för anti-PR3-antikroppar ligger på 90 % vid granulomatös polyangiit.

Systemisk inflammation med uttalad leukocytos, trombocytos, och stegring av akutfasreaktanter hör till de vanligaste fynd vid obehandlat vaskulitsjukdom.

Histologisk verifikation av förändringar i drabbade organ bör eftersträvas vid granulomatös polyangiit. Biopsiställe avgörs utifrån organengagemang. Vid afficiering ses ofta granulom, nekroser, och vaskuliter. Njurbiopsi visar bild av fokal-segmentell glomerulonefrit med fibrinoida nekroser och proliferativa förändringar.

För att få en tidig och effektiv kartläggning av sjukdomsbilden bör man frikostigt genomföra röntgen av thorax, bukorgan och ansiktskelett, inklusive mellanöra. Vid behov CT eller MR hjärna.


 

BEHANDLING


Avgörande för patientens överlevnad är snabb och korrekt handläggning. Prognosen bedöms efter Five-Factor Scale där förkomst av följande bedöms som livshotande:
 

  • Proteinuri > 1 g/24 t
  • Kreatinin > 140 µmol/L
  • Kardiomyopati
  • Engagemang av CNS/PNS
  • Engagemang av mag-tarmkanalen

Vid misstanke om nydebuterad granulomatös polyangiit bör patienten remitteras till ett reumatologiskt centrum med erfarenhet av denna sjukdom.

Val av behandlingsstrategi baseras på omfattning och typen av inre organengagemang liksom hastigheten av funktionssvikten (nedgång av glomerulärfiltration, respiratorisk svikt etc). Det är viktigt att under behandlingsgången kritiskt värdera:
 

  • Uppnådda effekter
  • Sjukdomsaktivitet
  • Sjukdomsprogress
  • Eventuella biverkningar (t ex infektioner p g a immunsuppression, hemorrhagisk cystit, läkemedelsutlöst pneumonit)

Ofta sker utredning och behandling parallellt i syfte att så snart som möjligt stoppa sjukdomsförloppet. Fördröjd behandling i väntan på komplett diagnos (inklusive histomorfologiskt svar) kan leda till irreversibla skador.

OBS! Nivån av anti-PR3 antikroppar sjunker oftast vid framgångsrik behandling. Ändringar i anti-PR3 nivå kan inte användas som vägledande vid bedömning av sjukdomsaktivitet eller behandlingseffekt.


Läkemedelsbehandling
 

  • Rituximab (MabThera)
    375 mg/m2 kroppsyta/vecka i 4 veckor) visade sig vara effektiv för induktion av remission. Rituximab är likvärdig till cyklofosfamid. På grund av sin biverkningsprofil som är mer gynnsam i jämförelse med cyklofosfamid, rekommenderas rituximab som förstahandsval vid obehandlad granulomatös polyangiit. Rituximab kombineras ofta med mykofenolatmofetil (CellCept, 2-3 g/d), azatioprin (Imurel, 2 mg/kg/d), cyklofosfamid eller metotrexat (ca 20 mg/vecka, peroralt eller parenteralt).
     
  • Cyklofosfamid (Sendoxan)
    Cyklofosfamidbehandling kan ges peroralt eller som intermittenta infusioner vid svåra fall av granulömatos poliangiit. Peroral behandling är sannolikt något mera effektiv men samtidigt behäftad med mer biverkningar. En rekommendation är därför att börja med parentral cyklofosfamidinfusion (0,7-1,0 g/m2 kroppsyta var tredje vecka). Målsättning vid behandling med cyklofosfamid är att dämpa leukocytosen och åstadkomma mild leukopeni. Parenteral cyklofosfamid kombineras med mesna (Uromitexan) för att minska risken för hemorrhagisk cystit och urinbåsecancer.
     
  • Kortikosteroider
    Samtidigt med rituximab och/eller cyklofosfamid behandlingar används höga doser kortikosteroider, initialt i form av infusioner (metylprednisolon 0,5-1,0 g i.v. i 3 dagar) därefter peroralt (1 mg/kg/d) med nedtrappning till 10-15 mg/d inom 3 månader. Kortikosteroider som singelterapi är inte effektiva för att åstadkomma remission och därmed inte kan rekommenderas.

Behandlingseffekten utvärderas efter 6 månader. Om patienten har åstadkommit en remission, ersätts cyklofosfamid (Sendoxan) med azatioprin (Imurel), eller metotrexat för konsoliderande behandling under 1-2 år. Konsoliderande behandling med en ny rituximabkur kan övervägas.

IL-5 (mepolizumab och reslizumab) och IL-5-receptor (benralizumab) hämmande antikroppar har framgångsrikt använts för behandling av kortison-resistanta patienter med eosinofili.

Immunsuppressiv behandling av Wegeners granulomatos kombineras alltid med profylax mot Pneumocystis jirovecii (trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim)), lokal antimykotisk behandling, magskyddande behandling (PPI preparat), och kalcium+vitamin D3 preparat.

Remission med ovan skisserad behandling har ökat från tidigare 20 till 90 % av patienter vid 6 månader utvärderingen, samt femårsöverlevnadssiffror är närmast 80 %. Njurtransplantation förekommer vid 22 %, och 10-års överlevnade efter njurtransplantation är 32 %. Frekvensen av återfall hos patienter med ANCA-vaskuliter ligger forfarande vid 50 %.


Om standardbehandling inte hjälper
 

  1. Är sjukdomen aktiv eller är det bestående sequele man observerar? Vid misstanke om det senare utsätts behandlingen försöksvis.
     
  2. Vid livshotande lungblödningar och/eller snabb progredierande njursvikt (kreatinin > 500 mmol/L) överväg omedelbart kombinerad immunosuppression med rituximab+ cyklofosfamid+höga doser av kortikosteroider, tillägg av plasmaferes till den ovanstående behandlingen kan göras.
     
  3. Tänk på att kontinuerlig behandling med trimetoprim/sulfametoxazol är effektiv för minskning av sjukdoms aktivitet och bibehålla remission.
     
  4. Rituximab (MabThera) kan ersättas med cyklofosfamid eller andra B-cell targeting preparat belimumab (Anti-Blys) eller atacicept (Anti-BLys+APRIL), anti-IL-6-receptorblock (tocilizumab) vid resistenta fall med progredierande organskada, t ex i näsbihålor, trakea eller bronker
     
  5. Högdos intravenösa immunoglobuliner (IvIg)?
     
  6. Experimentell behandling: Anti-BLys+APRIL (atacicept), Anti-Blys (belimumab), anti-T cellsbehandling (anti-thymocytglobulin (ATG), anti-CD52 (alemtuzamab), abatacept, autolog/allogen stamcellstransplantation, plasmaferes, topoisomeras II-inhibitorer


ICD-10

Wegeners granulomatos M31.3

 

Referenser


Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA, Michel BA, Hunder GG, Arend WP, Calabrese LH, Fries JF, Lie JT, Lightfoot RW Jr, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener's granulomatosis. Arthritis Rheum. 1990,33:1101-7. Länk

Guillevin L, Pagnoux C, Seror R, Mahr A, Mouthon L, Le Toumelin P; French Vasculitis Study Group (FVSG). The Five-Factor Score revisited: assessment of prognoses of systemic necrotizing vasculitides based on the French Vasculitis Study Group (FVSG) cohort. Medicine (Baltimore). 2011;90:19-27. Länk

Stegeman CA, Tervaert JW, de Jong PE, Kallenberg CG. Trimethoprim-sulfamethoxazole (co-trimoxazole) for the prevention of relapses of Wegener's granulomatosis. Dutch Co-Trimoxazole Wegener Study Group. N Engl J Med. 1996,335:16-20. Länk

Hamour S, Salama AD, Pusey CD. Management of ANCA-associated vasculitis: current trends and future prospects. Therap Clin Risk Manag 2010, 6, 253-64. Länk

Mukhtyar C and European Vasculitis Study Group (EUVAS). Outcomes from studies of antineutrophil cytoplasm antibody associated vasculitis: a systematic review by the European League Against Rheumatism systemic vasculitis task force. Ann Rheum Dis 2008, 67, 1004-10. Länk

Guerry MJCJ et al. Recommendation for the use of rituximab in anti-neutrophil cytoplasm antibody-associated vasculitis. Rheumatology (Oxford). 2012, 51(4):634-43. Länk

Corren J. Inhibition of interleukin-5 for the treatment of eosinophilic diseases. Discov Med 2012, 13:305-12. Länk

Robson J, et al. Damage in the ANCA-associated vasculitides: long-term data from the European Vasculitis Study group (EUVAS) therapeutic trials. Ann Rheum Dis. 2015;74:177-84. Länk

Hruskova Z, Stel VS, Jayne D, Aasarød K, De Meester J, Ekstrand A, Eller K, Heaf JG, Hoitsma A, Martos Jimenéz C, et al. Characteristics and Outcomes of Granulomatosis With Polyangiitis (Wegener) and Microscopic Polyangiitis Requiring Renal Replacement Therapy: Results From the European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association Registry. Am J Kidney Dis. 2015 Oct; 66(4):613-20. Länk

Sattui SE, Spiera RF. Treatment of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis: Is There Still a Role for Cyclophosphamide? Rheum Dis Clin North Am. 2019 ;45:379-398. Länk

Copyright © Internetmedicin 2019
ID: 3120

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Granulomatös polyangit (Wegeners granulomatos)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Behandla patienter du inte träffar någon annanstans- sjuksköterska till Reuma, Hud och Njurmedicin, Solna
Karolinska Universitetssjukhuset


Sjuksköterska/ ambulanssjuksköterska till Arjeplogs hälsocentral
Region Norrbotten


Specialistläkare/Överläkare till Palliativ enhet
Södra Älvsborgs Sjukhus, Klinik för Nära Vård, Palliativt team


Sjuksköterska
Hemodialysmottagning Huddinge


Allmänspecialist, Piteå Hälsocentral
Region Norrbotten


Intermediärvårds- sjuksköterska till Barnintensiven (BIVA)
Akademiska sjukhuset


Söker läkare till flera orter i Sverige.
Achima Care


Specialistläkare/Överläkare inom ortopedi
Södra Älvsborgs Sjukhus, Ortopedkliniken


Sjuksköterska som är intresserad av högspecialiserad infektionsvård sökes till Huddinge
Karolinska Universitetssjukhuset


Specialistläkare till PAVA och palliativa resursteamet, Sunderby Sjukhus
Region Norrbotten


Specialistläkare rehabiliteringsmedicin eller närliggande specialitet
Akademiska sjukhuset


Specialistsköterska, vårdlärare eller fysioterapeut? Sök bland lediga tjänster.
Försvarsmakten


Specialistläkare Lungsjukdomar
Akademiska sjukhuset


Sjuksköterska till utbildningsmöjlighet inom den barnkirurgiska slutenvården i Solna
Karolinska Universitetssjukhuset


Specialistläkare/överläkare till Strokeenheten, Sunderby sjukhus
Region Norrbotten


Specialistläkare med stort intresse för smärtlindring
Akademiska sjukhuset


Specialistläkare Lungsjukdomar
Akademiska sjukhuset


Barnsjuksköterskor till barnallergi och lungmedicin- mottagningen i Solna och i Huddinge
Karolinska Universitetssjukhuset


Sektionschef Onkologi
Verksamhetsområde Blod - och tumörsjukdomar


Operativ chef läkare
Doktor24


Barnmorska till Laponia hälsocentral, Gällivare
Region Norrbotten


Psykiatrisjuksköterska till barn- och ungdomspsykiatri, Sunderby sjukhus
Region Norrbotten


Sjuksköterska till primärvården
Vårdcentralen Strängnäs


Sjuksköterska som vill kombinera akut infektionssjukvård och beroendevård?
Karolinska Universitetssjukhuset


Distriktssköterska till primärvården
Vårdcentralen Strängnäs


Pia och Josefine söker sjuksköterska
Transplantationskirurgisk vårdavdelning i Huddinge


Sjuksköterska till BUP-linjen, Sunderby sjukhus
Region Norrbotten

annons
annons
annons