Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
Hodgkins lymfom
Författare Docent , Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
Granskare Docent Herman Nilsson-Ehle, Sektionen för Hematologi och Koagulation/Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Uppdaterad 2018-11-30
Specialitet Onkologi, Hematologi
Skriv ut



BAKGRUND
 

Hodgkins lymfom beskrevs 1832 av Thomas Hodgkin. Kan också kallas Hodgkins sjukdom. Lymfomet startar som regel i en lymfkörtel eller thymus och sprider sig därefter först till närliggande lymfkörtlar och sedermera även till mer avlägsna lymfkörtlar och mjälten. Andra vävnader såsom lunga, lever och skelett kan ibland vara angripna speciellt i samband med återfall. Vid avancerad sjukdom kan allmänsymtom i form av feber, nattsvettningar och viktnedgång förekomma.

För allmän information om lymfom:
 

Visa översikt: Lymfom - symtom och utredning




EPIDEMIOLOGI
 

Hodgkins lymfom drabbar knappt 200 personer/år i Sverige, vilket innebär att det är en av de 10 vanligaste undergrupperna av lymfom. Hodgkins lymfom är vanligast i åldern 25-35 år och > 50 år (bimodal incidenskurva).

Riskfaktorer för att insjukna i Hodgkins lymfom är till större delen okända. Incidensmönstret, med en topp i 25-35 års åldern, talar starkt för att infektioner under barn- och ungdomsperioden har betydelse. Den mycket vanliga infektionen "körtelfeber" (mononukleos) orsakad av Epstein-Barr-virus är en känd sådan infektiös riskfaktor med en incidenstopp för Hodgkins lymfom cirka 4 år efter genomgången infektion. Epstein-Barr-virus kan dock endast förklara en del av fallen. Riskökning ses även hos HIV-infekterade personer.

Det finns en svag ärftlighet för Hodgkins lymfom. Män löper något större risk att insjukna än kvinnor. Länder med goda socioekonomiska förhållanden, såsom USA, Kanada och de nordeuropeiska länderna har lite högre incidenstal.

 

SYMTOM


De vanligaste symtomen:
 

  • Svullnad av en eller flera oömma lymfkörtlar, oftast på halsen, är vanligast.
     
  • Andfåddhet och tryck i bröstet:
    – Det är mycket vanligt att det finns en mediastinal tumör på platsen för thymus som är asymtomatisk fram tills den blir mycket stor och först då förorsakar andfåddhet och tryck i bröstet.
     
  • Allmänsymtom; viktnedgång, fluktuerande feber och nattsvettningar upplevs av cirka 30 procent vid diagnos.
     
  • Klåda kan ibland uppträda (10 %)
     
  • Smärtor i sjuka lymfkörtlar vid alkoholintag är ett klassiskt, men mycket sällsynt, symtom.


UTREDNING
 

  • Lymfkörtelbiopsi
    Diagnosen ställs via lymfkörtelbiopsi. Patologen vill ha en stor biopsi, helst en hel lymfkörtel. Hodgkins lymfom kan vara svår att skilja från andra sjukdomar som kan orsaka lymfkörtelsvullnad, såsom andra typer av lymfom och tumörer, autoimmuna sjukdomar, sarkoidos och infektioner.

    En diagnostisk svårighet vid Hodgkins lymfom är att antalet tumörceller oftast är få och huvuddelen av den förstorade lymfkörteln består av normala inflammatoriska celler.
     
  • Radiologisk utredning
    Datortomografi (CT) av hela kroppen är standard. PET-scan med isotopen F18glukos har blivit rutin och kombineras med CT. Lymfkörtlar och andra vävnader som är drabbade av Hodgkins lymfom har ett kraftigt upptag av isotopen. Under behandlingsperioden upprepas PET/CT för bedömning av behandlingseffekten.
     
  • Blodprover
    Blodprover är viktiga för att ge prognostisk information. De prover som är viktigast är SR, blodstatus med diff och albumin. Inför behandlingsstart bör också hepatitprover och HIV-status ingå eftersom speciella åtgärder behöver vidtas om någon av dessa infektioner samtidigt förekommer.
     
  • Benmärgsbiopsi
    Behövs inte om PET utförs.
     
  • Nedfrysning av spermier
    Undersökning av kvalitén på spermier och infrysning. Spermiekvalitén kan vara nedsatt p g a lymfomet. Även om behandlingen inte alltid slår ut spermieproduktionen brukar nedfrysning av spermier ske.
     
  • Nedfrysning av ägg
    Det är ovanligt att kvinnor blir infertila av behandlingen men däremot ökar risken för att menopaus inträffar tidigare än normalt (premature ovarian failure, POF). Under senare år har det blivit vanligare med nedfrysning av ägg om lång cytostatikabehandling (riktlinje > 4 månader) planeras (avancerade stadier). Det är en fördel om ägget är befruktat före infrysningen eftersom detta innebär en stabilisering av cellmembranet och då klarar ägget frysning och upptining bättre.


PATOLOGI


Mikroskopisk undersökning av lymfkörtelbiopsi vid Hodgkins lymfom påvisar förekomst av stora maligna celler, så kallade Reed-Sternberg-celler, som omges av reaktiva celler såsom lymfocyter, eosinofila granulocyter, plasmaceller och mastceller, samt bindvävsstråk.

Reed-Sternberg-cellen är en groteskt förändrad B-lymfocyt. Den har en dubbel kärna med tydlig nukleol och har den immunhistokemiska profilen CD45-, CD30+, CD15+/-. I 20-30 procent av fallen kan man hitta tecken på Epstein-Barr-virus i tumörcellerna.

Beroende på den mikroskopiska bilden kan man dela in Hodgkins lymfom i nodulär lymfocytrik Hodgkin (NLPL) vilket utgör 5 % och klassisk Hodkin (95 %) som i sin tur kan delas upp i 4 olika undergrupper.

Klassisk Hodkins lymfom undergrupper:
 

  1. Nodulär skleros - Vanligaste undergruppen.
  2. Blandad celltyp (mixed cellularity) - Näst vanligast.
  3. Lymfocytrik typ
  4. Lymfocytfattig typ - Mycket ovanlig och mycket lätt att förväxla med andra lymfom.


STADIEINDELNING


Efter utredningen bestäms tumörens stadium. Tillsammans med prognostiska faktorer avgör detta valet av behandling.

Stadium:
 

  • I – En region, t ex hals, armhåla eller ljumske.
  • II – Två eller flera regioner, men på samma sida diafragma
  • III – Engagemang av lymfkörtlar på båda sidor av diafragma
  • IV – Spridd sjukdom både i lymfkörtlar och i andra organ

Dessutom anges bokstaven A eller B beroende på om allmänsymtom förekommer (B) eller ej (A). Bulkig tumör (X) anges om storleken är över 10 cm.

Allmänsymtom definieras som följande symtom utan annan förklaring:
 

  • Viktnedgång > 10 % av kroppsvikten senaste 6 mån, och/eller
  • Påtagliga nattsvettningar > 1 månad, och/eller
  • Feber > 1 månad

Vid stor sjukdomsutbredning på ett ställe, definierat som > 10 cm, används ordet ”bulkig”.


 

BEHANDLING
 

Barn (definierat som < 18 år) behandlas enligt särskilt protokoll som skiljer sig något från det som används för vuxna (redovisas ej i denna översikt).

Cytostatikakurer som främst används vid primärbehandling är:
 

ABVD ges utan stöd av granulocyt stimulerande faktorer (G-CSF) medan AVD, BEACOP och R-CHOP ges med stöd av GCSF. Orsaken till att ABVD inte får G-CSF är ökad risk för lungtoxicitet vid denna kur. Profylax mot Pneumocystis jiroveci och herpes beskrivs under rubriken biverkningar -infektionskänslighet.


Tidiga stadier klassisk Hodgkins lymfom (IA och IIA)

Cytostatikabehandlingens längd beror på riskfaktorerna:
 

  • SR > 50
  • Bulkig tumör
  • > 2 lokaler

18-60 år

Utan riskfaktorer

2 ABVD (d v s 4 ggr administration av cytostatika) följt av strålning mot de områden med känd sjukdom 20 Gy med 2 Gy vid varje fraktion d v s ca 2 veckors behandling (strålning ges som regel inte lördag och söndag). Strålbehandling ges med start 3-6 veckor efter sista cytostatikakur.


Med riskfaktor

4 ABVD (d v s 8 ggr administration av cytostatika) följt av strålning mot de områden med känd sjukdom 29,75 Gy med 1,75 Gy vid varje fraktion d v s 3 ½ veckors behandling (17 fraktioner). Strålbehandling ges med start 3-6 veckor efter sista cytostatikakur.


60-70 år

Utan riskfaktorer

Samma som 18-60 år se ovan.


Med riskfaktorer

ABVD x 2 + AVD x 2 vilket innebär 8 ggr administration av cytostatika. Anledningen till att bleomycin inte ges mer än första 2 kurerna är ökad risk för lungtoxicitet vid högre ålder. Cytostatikabehandlingen följs av strålning mot de områden med känd sjukdom 29,75 Gy med 1,75 Gy vid varje fraktion d v s 3 ½ veckors behandling (17 fraktioner). Strålbehandling ges med start 3-6 veckor efter sista cytostatikakur.


Äldre än 70 år

Utan riskfaktorer

AVD x 2 följt av strålning mot kända lokaler 30 Gy med 2 Gy/fraktion.


Med riskfaktorer

AVD x 4 följt av strålning mot kända lokaler 30 Gy med 2 Gy/fraktion


Stadium IB klassiskt Hodgkins lymfom

Ett ovanligt stadium som behandlas individuellt.

 

Avancerade stadier klassiskt Hodkins lymfom (IIB, III och IV)

Riskfaktorer:
 

  • Man
  • > 45 år
  • Stadium IV
  • Hb < 105 g/L
  • LPK > 15 x 109/l
  • B-lymfocyter < 8 % eller < 0,6 x 109/l

18-60 år

0-2 riskfaktorer

ABVD x 2(dvs 4 ggr administration av cytostatika). Därefter görs en ny PET/CT. Om PET-CT visar att behandlingen är effektiv ges ytterligare 4 ABVD kurer. Om PET/CT fortfarande visar sjukdomsaktivitet ges BEACOPP-14 eller esk BEACOPP i fyra kurer med förnyad PET-CT.


3-5 riskfaktorer

Esk BEACOPP i 2 kurer. Därefter görs en utvärderande PET undersökning och visar den gott resultat av behandling ges 4 ABVD. Om PET undersökningen visar fortsatt sjukdomsaktivitet är behandlingen individuell.


61-70 år oavsett riskfaktorer

ABVD x 2 + AVD x 4.


70 - oavsett riskfaktorer

AVD x 6


Hodgkins lymfom lymfocytrik typ (NLPHL)

Låga stadier (stadium IA och IIA icke-bulkig sjukdom)

Rituximab veckovis x 4. FDG-PET efter 6 veckor. Vid PET-negativitet strålning mot kända lymfomlokaler 20 Gy på 10 fraktioner d v s ca 2 v behandling. Vid kvarstående PET- positivitet strålning mot kända lymfomlokaler 30 Gy på 15 fraktioner d v s ca 3 v behandling.


Låga stadier (stadium IA och IIA bulkig sjukdom)

R-CHOP x 3. Ny FDG-PET efter 6 veckor. Vid PET-negativitet strålning mot kända lymfomlokaler 20 Gy på 10 fraktioner d v s ca 2 v behandling. Vid kvarstående PET- positivitet strålning mot kända lymfomlokaler 30 Gy på 15 fraktioner d v s ca 3 v behandling.


Avancerade stadier (IIA, IIIA, IV)

Rituximab veckovis x 4 vilket upprepas 3 månader från start alternativt R-CHOP med 21 dagars intervall, 6 kurer. Den senare varianten används om patienten har allmänsymtom.
 

Återfall

Vid recidiv är ny cytostatikabehandling vanligen aktuellt. BEACOPP, GCP (gemcitabin, cisplatin (Cisplatin, IKE (ifosfamid (Holoxan), karboplatin (Carboplatin), etoposid (Vepesid)) eller DHAP (dexametason (Dexacortal), cytarabin (Arabine), cisplatin (Cisplatin)), bendamustin (Ribovact) och brentuximab-ventodin (Adcetris).

För de patienter som inte är alltför gamla (cirka < 70 år) och som tidigare fått > 4 ABVD (eller motsvarande doser om annan regim givits), avslutas behandlingen med autolog stamcellstransplantation. Om återfall uppkommer efter autolog stamcellstransplantation kan allogen benmärgstransplantation vara ett alternativ. En förutsättning för allogen transplantation är att sjukdomen är välkontrollerad, d v s måste svara på konventionell behandling.

Brentuximab vedotin (Adcetris) har blivit ett värdefullt tillskott vid svårbehandlad sjukdom. Det är en monoklonal antikropp riktad mot CD30 (som Hodgkin-cellerna uttrycker) där man sammanfört antikroppen med ett cytostatikum. Genom denna kombination får man mycket höga koncentrationer av cytostatika i tumörcellen och endast låga koncentrationer i blodet. Brentuximab vedotin kan ge bra behandlingsresultat när standardbehandling inte längre fungerar och används bl a för att nå remission inför stamcellstransplantation. En studie har visat bra resultat om Brentuximab-vedotin även ges som adjuvant behandling efter stamcellstransplantationen för patienter med riskfaktorer t ex ingen eller kort remission (riktlinje 1 år) av första linjens behandling. Studier pågår med preparatet i tidigare skede av sjukdomen och i Svrige startar hösten 2018 en randomisering mellan eskBEACOPP och en brentuximab-vedotin innehållande kur där viktigaste skillnaden är att brentuximab-vedotin ersätter bleomycin och vinkristin.


PD-1 hämmare

Antikropparna Nivolumab (Opdivo) och pembrolizumab (Keytruda)) blockerar PD-1 och är godkänt på indikation recidiverande/refraktär Hodgkins lymfom. PD-1 är en receptor som hämmar regulatoriska T-celler som skyddar lymfomceller från angrepp av friska immunsystemet. Detta innebär en aktivering av cytotoxiska T-celler som kan angripa Hodgkin-cellerna. Exakt vilken plats PD-1 hämmare har i behandlingsstrategin är inte klarlagt. Nu används behandling när cytostatikabehandling inte längre fungerar.


Övrigt

Vid upprepade återfall ges palliativ bromsande behandling, oftast med låga doser cytostatika tillsammans med kortison. Även strålbehandling ingår ofta i en sådan regim. Palliativ behandling kan ibland fungera under lång tid. Everolimus har rapporterats ha viss effekt.

 

Biverkningar

Cytostatika
 

  • Illamående
    Tack vare modern förebyggande behandling serotoninhämmare (Ondansteron, Zofran, Navoban, Aloxi) brukar illamående inte vara något stort problem.
     
  • Håravfall
    Kuren ABVD alternativt AVD orsakar successivt, men oftast ej totalt, håravfall under behandlingstiden. De övriga kurerna förorsakar oftast snabbt totalt håravfall med start cirka 3 veckor efter insatt behandling.
     
  • Infektionskänslighet
    Under behandlingstiden föreligger ökad infektionskänslighet beroende på neutropeni. Behandling med bredspektrumantibiotika ges frikostigt. De flesta infektioner orsakas av bakterier som normalt finns på hud, i munslemhinnor och i tarmen. Således är vinsten av att isolera sig liten. Ökad risk för infektion med herpes zoster (bältros) föreligger både under och flera månader efter avslutad behandling. Profylax med trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim) ges till alla äldre patienter och till yngre med lång cytostatikabehandling (riktlinje > 4 ABVD eller > 2 BEACOPP. Vid tecken på genomgången hepatit bör profylax ges i form av lamivudin. För äldre (riktlinje > 60 år) rekommenderas profylax mot herpesvirus i form av aciklovir.
     
  • Fertilitet
    Cytostatikabehandling kan försämra fertiliteten. Män är betydligt känsligare än kvinnor. ABVD-kuren orsakar ingen risk för omedelbart nedsatt fertilitet hos kvinnor men risk finns för tidigarelagd menopaus om många kurer ABVD ges. Risken för en man att bli infertil av ABVD är liten. Kuren BEACOPP ger som regel upphov till stora skador på männens fertilitet och innebär även viss omedelbar risk för kvinnor, speciellt om eskalerad BEACOPP ges.
     
  • Lungtoxicitet
    Bleomycin kan ge svåra skador på lungorna. Första symtomen är torrhosta och andfåddhet. Datortomografi visar utbredda interstitiella förändringar i lungorna. Riskfaktorer är höga kumulativa doser av bleomycin, G-CSF och ökad ålder.


Strålbehandling

Med modern behandling är risken för allvarliga strålinducerade skador mycket liten. De vanligaste riskerna är:
 

  • Hypotyreos
    Strålinducerad atrofi av tyreoidea med påföljande brist på ämnesomsättningshormon kan uppträda ett par år efter given behandling, ibland ännu senare.
     
  • Hjärt-kärlsjukdom
    Om hjärtat varit med i strålfältet finns viss risk för hjärtsjukdomar av olika slag.
     
  • Muskelatrofi
    Inom strålat område uppträder ibland muskelatrofi, vilket kan leda till värk. Vanligast är problem från hals/nacke.
     
  • Sekundär cancer
    Inom strålat område kan strålbehandling ge upphov till andra cancerformer flera decennier efter given behandling. Störst är risken för bröstcancer.


UPPFÖLJNING


Uppföljning efter avslutad behandling:
 

  • Kliniska kontroller utförs ett par gånger under första året, därefter mer sällan och avslutas oftast efter 5 år. Om strålbehandling givits mot hjärta och bröst kan kontrollerna behöva pågå längre tid.
     
  • Blodprover. SR är en bra markör på sjukdomsaktivitet, speciellt om SR var förhöjd vid diagnos. S-TSH bör följas årligen hos de som fått strålbehandling mot halsen för att tidigt kunna åtgärda brist på ämnesomsättningshormon. BNP vart 3:e år om hjärtat fått > 30 Gy.
     
  • Radiologisk utredning utförs efter avslutad behandling. Ett vanligt problem är att det kvarstår en resttumör på den plats där det vid diagnos fanns en stor tumör, oftast mediastinum. PET-undersökning ger i denna situation tilläggsinformation till CT. Upprepade CT-undersökningar (eller PET) har inte visat sig ge någon övertygande vinst. Det förefaller bättre att göra dessa undersökningar vid nytillkomna symtom.
     
  • Rökavvänjning. Rökning är extra farligt för patienter som fått behandling för Hodgkins lymfom. Framför allt vad gäller risken för lungcancer och hjärt-kärlsjukdomar.
     
  • Mammografi, alternativt ultraljud av brösten, bör utföras regelbundet med start 8-10 år efter given behandling på de kvinnor som haft bröstkörtel med i strålfältet.
     
  • MRT av bröst. Magnetresonans tomografi (MRT) av brösten är ett värdefullt komplement till mammografi hos kvinnor (oftast yngre) med tätt bröstparenkym.


PROGNOS
 

Majoriteten av patienterna med Hodgkins lymfom botas. Mindre sjukdomsutbredning vid diagnos och ung ålder är viktiga prognostiska faktorer.

Uppföljning av moderna studier har visat 5-årsöverlevnad efter primärbehandling på över 95 % hos yngre patienter med god prognos och 60-80 % hos de med sämre prognos. För äldre patienter är prognosen sämre, speciellt vid avancerat stadium av sjukdomen.


 

ICD-10

Nodulärt lymfocytdominerat Hodgkins lymfom C81.0
Hodgkins lymfom (klassiskt) med nodulär skleros C81.1
Hodgkins lymfom (klassiskt) med blandad cellularitet C81.2
Lymfocytfattigt (klassiskt) Hodgkins lymfom C81.3
Annan typ av (klassiskt) Hodgkins lymfom C81.7
Hodgkins lymfom, ospecificerat C81.9

 

Referenser
 

  1. Lymfom - Nationella riktlinjer för Hodgkins lymfom (Regionalt Cancercentrum Uppsala-Örebro)
     
  2. ESMO guidelines. Ann Oncol. Eichenauer et al 2018 ; 29: 19-29
     
  3. Cheson et al. Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: The Lugano classification. J Clin Oncol 2014;32: 11 Aug. Länk
     
  4. Stephen M. Ansell et al. PD-1 Blockade with Nivolumab in Relapsed or Refractory Hodgkin's Lymphoma. N Engl J Med 2015; 372:311-319. Länk
Copyright © Internetmedicin 2019
ID: 2802

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hodgkins lymfom

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Psykolog eller fysioterapeut? Se alla lediga tjänster inom hälso- och sjukvård
Försvarsmakten


Intermediärvårdssjuksköterska till Barnintensiven (BIVA)
Akademiska sjukhuset


Samordnande specialistsjuksköterska
Akademiska sjukhuset


Forskningssjuksköterska
Karolinska Trial Alliance Prim


Specialistläkare/BÖL/ÖL vid klinisk fysiologi
Akademiska sjukhuset


Omvårdnadschef
Barnoperation


Sjuksköterska Hemoterapi
Akademiska sjukhuset


ST-läkare Klinisk genetik
Akademiska sjukhuset


Specialistläkare i neurologi
Neurologmottagningen i Gävle


Flexibel specialistläkare i allmänmedicin
Södertull Din hälsocentral


Intensivvårdssjuksköterskor sökes till Brännskadecentrum
Akademiska sjukhuset


Sjuksköterska till ortopedens avdelning för högspecialiserad ortopedi
Akademiska sjukhuset


Hematolog
Medicinkliniken, Nyköpings lasarett


Verksamhetschef
Barn- och ungdomssjukvården


Vikarierande Vårdadministratör/medicinsk sekreterare
Tema Hjärta och Kärl Huddinge


Pedagogiska läkartjänster
Akademiska sjukhuset


Sektionsledare till HIV, Hepatit och Tuberkulos mottagning
Akademiska sjukhuset


Specialistläkare/överläkare till Palliativ vård
Akademiska sjukhuset


Sjuksköterska natt
Rekonstruktiv plastikkirurgi slutenvård


Sektionsledare
HIV, Hepatit och Tuberkulos mottagning


ST-läkare Lungsjukdomar
Akademiska sjukhuset


Thoraxintensiven söker intensivvårdsjuksköterska
Akademiska sjukhuset


Specialistläkare Klinisk Mikrobiologi/Bakteriologi
Akademiska sjukhuset

annons
annons
annons
annons