Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
Depression hos tonårsbarn
Författare Överläkare , /
Granskare Med dr, överläkare Kerstin Arnsvik- Malmberg, BUP Skärholmen/
Uppdaterad 2019-03-27
Specialitet Psykiatri, Pediatrik
Skriv ut




 

BAKGRUND
 

Depression är vanligt och drabbar 1-2% av barn och 5-8% av tonåringar. Depression verkar öka, särskilt hos flickor i tonåren. Liksom hos vuxna drabbas flickor i dubbel så hög utsträckning som pojkar. Uppemot 20% har haft en depressionsepisod under tonårstiden. Ungefär hälften av dessa ungdomar får återkommande depressioner och de flesta depressioner debuterar just under ungdomsåren. En mindre del får bipolär sjukdom, som ofta börjar med en depression. Tonårsdepressioner kan allvarligt påverka relationer och skolfunktion även in i vuxenlivet och för med sig en allvarligare prognos än när tillståndet debuterar i vuxen ålder. Depression är också det tillstånd som är närmast förknippat med självmord hos unga. Självmord är en av de vanligaste dödsorsakerna hos tonåringar och hälften av de som dör i självmord bedöms lida av depression. Depression i ungdomsåren ökar också risken för självmord i vuxenålder och är på sikt en viktig riskfaktor för:

Kardiovaskulär sjukdom
Sämre kroppslig hälsa
För tidig död i somatiska sjukdomar

Depression hos unga missas ofta (oftare än hos vuxna) trots att det är ett mycket vanligt sjukdomstillstånd. Bidragande orsaker är ofullständig anamnesupptagning och att ungdomar har mer av irritabilitet och reaktivt svängande stämningsläge än vuxna. Kriterierna för att fastställa diagnos är i stort sett lika för barn, ungdomar och vuxna.

 

Etiologi

Depression uppstår i samspel mellan individens:

Känslighet
Tidigare mående
Livshändelser
Pågående skydds- och stressfaktorer

Depression är vanligare i vissa familjer. Ärftlighet är den enskilt viktigaste faktorn och förklarar ungefär hälften av insjuknandena. Resten kan förklaras av miljön eller samspel mellan arv och miljö. Bristande rutiner, skolmisslyckanden, passivitet och grubblande liksom konflikter mellan förälder och ungdom fungerar ofta som vidmakthållande faktorer när väl en depression startat.

Bakgrundsfaktorer:
 

  • Ärftlighet
    - Föräldradepression eller annan ärftlighet för depression/bipolär sjukdom
    - Annan psykisk störning eller substansbruk hos förälder
  • Missbelåtet temperament eller personlighet präglad av negativ grubblande stil
  • Annan psykisk ohälsa
    - Ångeststörningar
    - Depressiva symtom som inte nått diagnosnivå
    - Utvecklingsrelaterade funktionshinder såsom ADHD och autism
    - Beteendestörningar
    - Substansbruk
  • Somatisk sjukdom
    - Diabetes
    - Astma
    - Fetma
    - Inflammatoriska sjukdomar
    - Medicinering
  • Negativa livshändelser
    - Sexuella övergrepp
    - Fysisk eller psykisk misshandel
    - Allvarliga konflikter/bevittnat våld
    - Relationsbrott
  • Långvarig stress i form av:
    - Familjekonflikter
    - Ohälsa eller missbruk i familjen
    - Utanförskap/mobbing
    - Överkrav i skolan
    - Social eller ekonomisk utsatthet

Utlösande faktorer:
 

  • Flytt eller stadiebyte
  • Kompis- eller kärleksproblem
  • Misslyckande i skola eller på fritiden
  • Infektion
  • Händelser i familjen

Vidmakthållande faktorer:
 

  • Sömnstörning/omvänd dygnsrytm
  • Passivitet
  • Överkrav i skola/skolfrånvaro,
  • Grubblande och ältande
  • Konflikter med föräldrar
  • Konflikter med kompisar


SYMTOM
 

Misstanke bör uppstå när en tonåring ...
 

  • Kommer i konflikt med föräldrar och lärare på grund av nytillkommet irritabelt eller negativt beteende.
  • Tappar lusten och slutar med sina vanliga aktiviteter.
  • Är ständigt trött och orkar inte ta sig för något, annat än möjligen att vara med kamrater
  • Inte kan sova, vänder på dygnet, blir borta från skolan, men går ut på kvällarna.
  • Är på sitt rum, isolerar sig allt mera från familjen och i svåra fall även från kamrater.
  • Börjar bli borta från skolan eller studieresultaten försämras påtagligt.
  • Söker skolsköterska för trötthet, huvudvärk och olika krämpor.

Samma kriterier för symtomen gäller som för depression hos vuxna (se Depressionsdiagnostik) med det tillägget att hos ungdomar är även irritabilitet ett förstämningssymtom jämställt med nedstämdhet. Observera därför att irritabilitet kan vara det enda huvudsymtomet hos ungdomar.
 

  1. Nedstämdhet och/ eller irritabilitet. Ofta förekommer båda. Ex känner sig ledsen och nedstämd, gråter ofta i ensamhet, blir irriterad för allting, ser sur och avvisande ut, förnekar att något är fel.
     
  2. Påtaglig minskad förmåga att känna glädje eller intresse Är aldrig glad, inte ens på fest, på konsert, med kamrater. Visar sig ändå glad utåt.
     
  3. Aptiten är störd: äter dåligt och går ner i vikt eller småäter skräpmat ständigt och går upp.
     
  4. Sömnstörning: svårt somna, vaknar ideligen eller sover extremt mycket. Är vaken om natten, försover sig på morgnarna
     
  5. Trötthet, saknar energi, orkar ingenting vare sig fysiskt eller psykiskt. är ständigt trött, utan energi.
     
  6. Psykomotorisk hämning (långsam, mimiklös) eller agitation (rastlös, orolig).
     
  7. Nytillkomna eller förvärrade tankar om värdelöshet och/eller skuld, nedvärderar sig själv på olika sätt. Är missnöjd med sig själv vad gäller utseende, personliga egenskaper, prestationer.
     
  8. Har svårt koncentrera sig, tänka logiskt, fatta beslut. Inlärning fungerar inte. Kan inte koncentrera sig på lektioner och läxor, minns inte det man måste lära sig.
     
  9. Har tankar på död, önskar vara död, vill ta sitt liv, planerar för det, gör försök. Tänker att livet inte är värt att leva, tänker på att ta sitt liv, har planerat/gjort försök.

Symtomen ska vara nytillkomna eller förvärrade och finnas för de mesta under en sammanhängande tvåveckorsperiod. Minst fem symtom varav ett kärnsymtom krävs för diagnos. Tillståndet ska också innebära ett lidande eller ge en nedsatt funktion inom viktiga områden hemma, i skolan, på fritiden eller med kompisar exempelvis:
 

  • Hemma
    Det är svårare att få kontakt, svarar inte på frågor, drar sig undan på sitt rum. Konfliktsökande. Vänder på dygnet. Städar inte sitt rum, hjälper inte till hemma, "orkar inte".
  • Skola
    Sköter inte sitt skolarbete, är borta från lektioner, alternativt sitter med läxor för det mesta men får sämre resultat
  • Fritid
    Slutar med de flesta fritidsaktiviteterna och blir alltmer passiv eller är ute sent och festar.
  • Kompisar
    Fler konflikter med kompisar eller isolerar sig från dem. Byter plötsligt kompisar.

Visa pm: Depressionsdiagnostik [hos vuxna]

Visa pm: Depression hos barn före puberteten



 

DIFFERENTIALDIAGNOSTIK
 

Annan tidigare psykisk ohälsa eller somatiska sjukdomar riskfaktorer för att utveckla depression. Ibland förklaras symtom och funktionsnedsättning bättre av dessa tillstånd och de bör därför finnas med som differentialdiagnostiska överväganden. Tillstånden kan finnas samtidigt och då utgöra samsjuklighet (komorbiditet). Ofta kan en noggrann anamnesupptagning avseende symtombild, debut och förlopp skilja ut vad det rör sig om. Ärftlighet och tidigare behandlingssvar är andra viktiga diagnostiska verktyg.
 

  • Ångeststörningar såsom GAD, paniksyndrom, specifik fobi och social fobi
  • OCD
  • PTSD
  • Utvecklingsrelaterade funktionshinder såsom ADHD och autism.
  • Beteendestörningar som trots och uppförandestörning
  • Skadligt bruk/riskbruk/substanssyndrom
  • Bipolär sjukdom
  • Psykossjukdomar
  • Personlighetssyndrom
  • Somatiska tillstånd såsom hypothyreos, celiaki, anemi, vitaminbrist,
  • Läkemedelsbiverkningar


UTREDNING
 

Anamnes
 

  • Tonåringar kan ha svårt att medge nedstämdhet och negativa tankar om sig själv och framtiden. Arbeta därför aktivt på att skapa en bärande relation och ge möjlighet för ungdomen att prata enskilt.
     
  • Börja gärna med att ställa frågor om aktuell livssituation och vardagsliv för att bedöma aktuell funktion i relation till tidigare. Ungdomar brukar gärna prata om skola och det kan vara en bra ingång i samtalet. Fortsätt fråga om fritid, kompisar och funktion hemma. Värdera funktionsnedsättningen jämfört med före debut av depression.
     
  • Fråga om negativa livshändelser genom att ge exempel. Börja med vanliga saker som flytt, skolbyte och fortsätt sedan med mera allvarliga händelser
     
  • Ungdomar och även föräldrar har svårt beskriva symtom spontant. Ställ alltid riktade frågor!
     
  • Bra screeningfrågor för att ringa in depression är:
    - Har du någon gång under en sammanhållen period om två veckor mestadels känt dig ledsen, tom eller dyster?
    - Eller haft en period då du varit alltigenom irritabel och sur?
    - Eller inte haft lust eller känt dig sugen på nästan någonting?
    - Eller känt att livet inte varit värt att leva
     
  • Om screeningfrågor ger napp så fortsätt genom att be dem berätta mer om kärnsymtomen, bedöm allvarsgrad (påtaglig?) och hur genomgående de är(större delen av dagen, större delen av veckans dagar?)
     
  • Ställ sedan frågor om tilläggssymtom för exempel hur de kan te sig v g s anamnes ovan).
    - Kroppsliga symtom: nedsatt energi, hämning/agitation, aptit och sömn)
    - Kognitiva symtom: (Här är det ofta bra att erbjuda enskilt samtal) koncentration/beslutsångest, självnedvärderande tankar/grubblande, dödstankar (använd dig av suicidstegen när du ställer frågor kring suicidalitet d v s gå från meningslöshetstankar, till hopplöshet, dödstankar, planer och förberedelser), ställ riktade frågor om tidigare självmordsförsök och aktuellt skadebeteende. Passa på att ställa frågor om känsliga negativa livshändelser och missbruk.
     
  • Ställ screeningfrågor om vanligaste samsjukligheten/differentialdiagnostik
     
  • Gör alltid en strukturerad suicidriskbedömning innefattande de viktigaste riskfaktorerna för suicid. Tänk på att förekomst av dödstankar/ suicidtankar(plats i suicidstegen) bara är en del av en strukturerad suicidriskbedömning.

Status
 

  • Sedvanligt psykiskt status, bedöm kontakt, stämningsläge, ev hämning/agitation, koncentration och kognitivt tankeinnehåll. Ställ frågor enligt suicidstegen. Leta efter tecken på ångest och psykos. Bedöm sjukdomsinsikt och inställning till vård.
     
  • Tänk på att en del tonåringar försöker verka glada och vara väldigt tillmötesgående. Andra är motinställda och irritabla eller slutna och fåordiga.
     
  • Hämning kan yttra sig som utslätad ansiktsmimik eller svarslatens. Agitation som rastlöshet och svårt att sitta still.
     
  • Negativt tankeinnehåll kan yttra sig som negativa tankar om sig själv och andra, meningslöshet, eller hopplöshet och bristande framtidsplaner
     
  • Tänk på att fråga även fråga efter eventuella självmordstankars debut, intensitet och frekvens eftersom det indikerar allvarlighetsgrad.

Skattningsskalor

Få skalor har testats psykometriskt på svenska ungdomar eller har visat sig ha tillräckligt bra psykometriska egenskaper. BDI II kan vara ett användbart diagnostiskt hjälpmedel, liksom MFQ. MADRS och Quids- A kan användas för att följa förloppet.


Labprover

Om det inte finns någon riktad misstanke på somatisk sjuklighet behöver inte labstatus tas initialt. Labprover bör dock övervägas vid utebliven förbättring efter adekvat behandling

Labscreening nivå 1:

BlodstatusHb, retikulocyter, RetHb EVF, ECHC, MCV samt även B-12, folat och S-homocystein
ElektrolyterNa, K, S-Ca (+S-albumin)
LeverproverALAT, ALP, bilirubin
Hormonella proverTSH, fritt-T4, (T3), anti-transglutaminasantikroppar, S-kortisol, S-prolaktin
ÖvrigtB-glukos, D-vitamin, CRP, urinsticka samt U-drogscreening



Labscreening nivå 2

ANA (antinukleära antikroppar om hud eller ledbesvär)
TRAK (thyreoideaantikroppar vid högt T4)
TPO-antikroppar (om TSH är förhöjt eller T4 avviker)


 

BEHANDLING
 

Behandling ska sättas in direkt för att minska risken för lidande, påverkan på funktionen, självmordsrisk och förkorta episodens längd.


Akut

Depressiva symtom och milda depressioner
 

  • Kan behandlas med vägledd självhjälp:
    - Information om vad en depression innebär, hur den påverkar vardagen och hur den kan behandlas.
    - Både tonåring och föräldrar behöver avlastas skuld, erbjudas hjälp, få hopp.
    - Det är viktigt att hålla koll på sömnen och ge specifika sömnråd. Om utebliven effekt kan med fördel Melatonin testas.
    - Överväg remiss till första linjen (psykolog/kurator/sjuksköterska på skola, barnklinik, vårdcentral eller första linjens BUP)
  • När vägledd självhjälp vid subtröskel depression/mild depression haft otillräcklig effekt inom en månad bör individuell psykopedagogisk behandling eller gruppbehandling med KBT eller IPT-A övervägas.

Milda till måttliga depressioner
 

  • Bör tas om hand omgående utan väntetid.
  • Enklare tillstånd ex mild till måttliga depressioner med någon riskfaktor för suicid kan tas om hand inom Första linjen.
  • Svarar ofta på psykopedagogiska insatser med fokus på psykoedukation om depression, rutiner för mat och sömn, skolanpassning, aktivering och stöd att hantera eventuella familjekonflikter. Även här är det viktigt med en bra sömn. Insatserna bör utvärderas efter 4-8 veckor.
  • Om otillräcklig effekt med psykopedagogiska insatser på mild till måttlig depression bör ställningstagande tas till specifik psykoterapi med KBT eller IPT eller läkemedelsbehandling.
  • Ett annat alternativ är att ge specifik psykoterapi med KBT eller IPT direkt.
  • Överväg remiss till BUP:
    - När psykosociala insatser vid milda till måttliga depressioner haft otillräcklig effekt
    - Milda till måttliga depressioner med svårare samsjuklighet eller komplex social situation
    - Måttliga depressioner med flera riskfaktorer för suicid
    - Remiss till BUP bör beskriva symtom, allvarsgrad, funktionsförmåga och suicidrisk. Föräldrarna ska i de flesta fall informeras om remissen

Svår depression
 

  • Är alltid en angelägenhet för specialist BUP.
  • Akut remiss till BUP skrivs vid mycket allvarlig depression eller suicidrisk. Ta gärna direkt telefonkontakt med BUP-jour och rådgör!
  • Vid svår depression bör läkemedelsbehandling övervägas tidigt efter cirka två veckor med psykopedagogiska insatser.
  • Ställningstagande till ECT göras vid utebliven effekt eller vi svår depression med uttalad melankoli (uttalad glädjelöshet, hämning, aptitlöshet och skuldkänslor) eller psykotiska symtom. Psykosocialt stöd ges samtidigt och psykoterapeutiska insatser påbörjas när depressionssymtomen lättat.
  • Vårdintyg ska övervägas vid allvarliga depressioner med suicidrisk om tonåringen inte kan förmås att ta emot hjälp.

Läkemedelsbehandling

Observera att Läkemedelsbehandling med SSRI inte bör ges vid milda depressioner eller före psykopedagogiska eller psykoterapeutiska insatser provats vid måttliga depressioner.

Sömnläkemedel
 

  • Efter att sömnråd eller sömninterventioner testats eller vid uttalade besvär
  • Förstahandsmedel är melatonin (Melatonin AGB) 1-5 mg en halvtimme före sänggående. Circadin kan användas vid uppvaknande nattetid. Melatonin AGB kan skrivas ut utan licens
  • Andrahandsmedel är mirtazapin 7,5-15 mg med observans på viktuppgång
  • Tredjehandsläkemedel är propriomazin(Propavan) (obs risk för "hangover") eller zopiklon (obs missbruksrisk)
  • Skriv alltid ut små förpackningar och informera förälder om att de ska ansvara för att förvara läkemedlen säkert

Läkemedel vid depression
 

  • Förstahandsmedel är fluoxetin.
  • Alltid efter psykopedagogiska insatser, som ska fortsätta under medicineringen och efter en noggrann diagnostik
  • Ungdom och förälder bör få noggrann muntlig och skriftlig information om
    - preparat, verkningsmekanismer, förväntad effekt
    - biverkningar vanligt förekommande: (huvudvärk, koncentrationsproblem magont, mardrömmar) och allvarliga (ångestökning, ökat självskadebeteende, självmordstankar, våldstankar, agitation och bipolär switch)
    - behandlingstid
  • Inled med 10 mg och höj efter utvärdering av effekt på symtom/funktion samt frågor om biverkningar enligt ovan) efter 7-10 dagar till 20 mg.
  • Uppföljning veckovis av medicinsk personal första månaden, därefter en vecka efter höjning. Uppföljning innefattar alltid en suicidriskbedömning.
  • Öka dosen varannan vecka efter utvärdering.
  • Återgå till lägre dos om besvärliga biverkningar såsom agitation
  • Måldos är 20-40 mg
  • Utvärdering efter 8 veckor. Irritabilitet avtar ofta tidigare än nedstämdheten och ungdomen kan ofta uppfattas som mer tillgänglig och mindre oglad av förälder.
  • Om remission (minst 50% symtomreduktion) bör behandling pågå i ytterligare 6-12 månader. Bra att tänka på timing vid utsättning ex till sommaren och ej terminsstart eller sen vinter.
  • Utsättningssymtom kan uppkomma men fluoxetin har lång halveringstid och kan därför sättas ut abrupt eftersom den så att säga trappar ut sig själv.
  • Följ symtom och funktionsnivå noga efter utsättning
  • Var särskilt observant på sk kvarstående symtom såsom irritabilitet och energibrist eller tidiga tecken på återinsjuknande ofta stresskänslighet, sömnsvårigheter och grubblande.

Uppföljning
 

  • Enklare uppföljning vid varje samtal innefattande övergripande frågor om förändring av symtom, funktion och risk. Vid behov ställs fördjupande frågor.
  • Strukturerad uppföljning av symtombörda, funktionsnivå och självmordsrisk bör ske efter 6-8 veckor och därefter med 3 månaders mellanrum samt enligt ovan vid läkemedelsbehandling


PROGNOS
 

  • Snar behandling behövs, eftersom en depression hindrar tonåringens normala utveckling vad gäller självbild/tilltro till egna förmågan, relationer till kompisar/partners/förälder och studier/yrkeskarriär
     
  • Oftast pågår en depression över ett halvår och påverkar studieresultatet för ett helt år.
     
  • Om tonåringen får otillräcklig behandling hjälp finns risk för kvarstående symtom.
     
  • Förhoppningen är att tidig behandling skall förhindra att sjukdomen får ett allvarligt förlopp med återkommande episoder av depression och eventuellt mani/hypomani.
     
  • Obehandlad eller långdragen depression ökar risken för självskadebeteende, självmordsförsök och fullbordat självmord men också för missbruk och olyckor


ICD-10

Svår depressiv episod utan psykotiska symtom F32.2
Svår depressiv episod med psykotiska symtom F32.3
Depressiv episod, ospecificerad F32.9

 

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket


Nationella riktlinjer
 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom


Referenser
 

  1. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för Depression och Ångest 2017. Länk
     
  2. Depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna - behandlingsrekommendation: Information från Läkemedelsverket 2016;27(6):26–59. Länk
     
  3. Jarbin Håkan Behandling av depression hos barn och ungdomar, information från läkmedelsverkat 2016. Länk
     
  4. Svenska föreningen för barn-och ungdomspykiatri (SFBUP) Riktlinje Depression 2014. Länk
     
  5. Svenska föreningen för barn-och ungdomspykiatri (SFBUP) Implementeringsprogram Deplyftet. Länk
     
  6. Nice guidelines Depression in children and young people: identification and management reviewed 2017. Länk
     
  7. Birmaher B, Brent D, Bernet W, et al. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46(11):150326. Länk
     
  8. Thapar A, Collishaw S, Pine DS et al. (2012) Depression in adolescence. Lancet 379, 1056–1067. Länk
Copyright © Internetmedicin 2019
ID: 2733

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Depression hos tonårsbarn

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Sjuksköterska
barnneurologimottagningen/ dagvården i Solna


AT-läkare
Region Norrbotten


Sjuksköterska
Huddinge Neonatalmottagning


ST-läkare, Gastroenterologi och hepatologi
Verksamhetsområde Specialmedicin, hud och reumatologi


AT-läkare
Helsingborgs lasarett


AT-läkare
Skånes universitetssjukhus i Malmö/Lund


Intensivvårdssjuksköterska/ Barnsjuksköterska
Barnintensiven, Barn PMI, Solna


Sjuksköterska till resursenheten
Vårdplatsenheten Kullbergska sjukhuset Katrineholm


Pedagogiska läkartjänster
Akademiska sjukhuset


AT-läkare
Lasarettet i Ystad


AT läkare
Lasarettet i Enköping


Sjuksköterska
IBD Mag- Tarmmottagning


Specialistsjuksköterska
Barnuppvaket – Postop Barn


Sjuksköterska
Akutmottagningen, Nyköping


ST-läkare i plastikkirurgi
Plastik- och käkkirurgi


Sjuksköterska
Lungonkologiskt centrum


Specialistläkare till Ryggsektionen
Verksamhetsområde Ortopedi och handkirurgi


Doktor24 anställer legitimerade läkare som är i början av i sin karriär
Medical Operations


Överläkare blod- och tumörsjukdomar hos barn
Akademiska barnsjukhuset


AT-läkare
Lasarettet i Landskrona


Erfaren sjuksköterska
intermediärvårdsavdelningen i Solna


Sjuksköterska/ barnsjuksköterska med intresse för diabetes
Barn- och ungdomsmottagningen, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Sjuksköterska/uroterapeut
barnneurologimottagningen i Solna


Vi söker AT-läkare
Kullbergska sjukhuset i Katrineholm, Mälarsjukhuset i Eskilstuna och Nyköpings lasarett


Specialistläkare inom radiologi
Radiologiska kliniken, Mälarsjukhuset Eskilstuna och Kullbergska sjukhuset Katrineholm


Sjuksköterska
Avancerad kirurgisk verksamhet i Solna


AT-läkare
Lasarettet Trelleborg


AT-läkare
Ängelholms sjukhus


Specialistläkare i Barnortopedi
Verksamhetsområde Ortopedi och Handkirurgi


ST-läkare
Onkologikliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna

annons
annons
annons