Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

Rektalcancer - behandling
Författare Professor, överläkare , Kirurgkliniken/Karolinska universitetssjukhuset
Granskare Professor Roger Henriksson, Cancer centrum och Inst för strålningsvetenskaper/Norrlands Universitetssjukhus och Umeå Universitet
Uppdaterad 2020-06-11
Specialitet Onkologi, Kirurgi, Gastroenterologi
Skriv ut
Patientbroschyr
Tarmcancer
annons





Relaterade PM

Kolorektalcancer - utredning
Koloncancer - behandling
Kolorektalcancer - uppföljning


 

PREOPERATIV UTREDNING
 

  • Koloskopi skall alltid göras för att utesluta synkrona tumörer i kolon.
     
  • Datortomografi av thorax och buk för utredning av förekomst av fjärrmetastaser skall alltid göras.
     
  • Kontrastförstärkt ultraljud eller magnetkameraundersökning (MRT) av levern görs för att bekräfta förekomst av levermetastaser som påvisats vid datortomografi.

Om potentiellt operabla levermetastaser påträffas är grundregeln att dessa inte skall finnål-punkteras. Påvisande av metastaser med två olika radiologiska modaliteter räcker för att patienten skall planeras för kurativt syftande leverresektion.

Om det föreligger multipel metastasering som inte bedöms möjlig att behandla kurativt och primärtumörens ursprung är osäker kan punktion för morfologisk diagnostik vara indicerad.


Magnetresonanstomografi (MRT)

Magnetresonanstomografi används för kartläggning av lokal tumörutbredning i rektum. Denna metod har under senare år visats ha en mycket hög tillförlitlighet avseende tumörens lokala utbredning.

Det viktiga ur kirurgisk synpunkt är att bedöma tumörens djupväxt i tarmväggen och eventuell överväxt på andra organ och strukturer. MRT av rektalcancer ger ett underlag för rekommendationer om förbehandling och om kirurgisk strategi.
 

För att underlätta behandlingsrekommendationer delas rektalcancer ofta in i tre grupper baserat på fynden vid MRT:
 

  1. Till tumörer som är begränsade till tarmväggen utan tecken till loko-regional spridning rekommenderas enbart operation.
     
  2. Till tumörer med genomväxt av tarmväggen eller tecken till lymfkörtelmetastaser rekommenderas strålbehandling följt av operation.
     
  3. Till lokalt avancerade tumörer med misstänkt överväxt på andra organ eller strukturer rekommenderas preoperativ radio-kemoterapi följt av operation.


Hos patienter med fjärrmetastaser individualiseras behandlingen och ofta ges en behandling med kemoterapi innan beslut om operation tas.

Ano-rektalt ultraljud kan komplettera utredningen hos patienter med ytligt växande tumörer där lokal operation övervägs. Detta gäller särskilt när MRT inte kan påvisa infiltration i tarmvägg och om biopsier inte är konklusiva.


 

PREOPERATIV BEHANDLING
 

Strålbehandling

Preoperativ strålbehandling vid ändtarmscancer medför en väsentlig minskning av risken att utveckla lokala tumörrecidiv. Tre stora, populationsbaserade studier från Sverige, Holland och England har visat att risken för lokalt recidiv minskar med 50-60 % om patienten fått strålbehandling före operationen.

Flera undersökningar visar också att strålbehandling före operation är mer effektiv än strålbehandling efter operation. Detta beror på att:
 

  • En lägre stråldos kan ges för att uppnå samma effekt
     
  • Patienterna har lättare att tolerera behandlingen före operation
     
  • Risken för biverkningar av behandlingen är lägre om den ges före än efter operation


Behandlingstid och biverkningar

Strålbehandling före operationen kan ges antingen under fem dagar eller under fem veckor. Efter kort strålbehandling sker operationen vanligen inom en vecka efter avslutad behandling. Den längre behandlingen ges till patienter med avancerade tumörer, i kombination med cytostatika, och då väntar man 6-8 veckor innan patienten opereras. Skälet till detta är att man vill uppnå en skrumpning av tumören som gör det lättare att operera. En skrumpning av tumören kan även hinna ske efter kort tids strålbehandling om operationen senareläggs. Detta har lett till en trend att vänta med operation 8-10 veckor även efter kort tids strålbehandling. Under senare år har dessutom flera publikationer visat att tumören hos vissa patienter helt kan försvinna efter preoperativ kombinationsbehandling med cytostatika och strålbehandling, så kallad patologisk komplett remission. Detta innebär att tumörvävnaden helt ersatts av bindväv (fibros) och att några tumörceller inte längre kan påvisas vid mikroskopisk undersökning av operationspreparatet. Prognosen hos patienter med patologisk komplett remission är mycket god. Detta har lett till att man på vissa centra avstått från operation om tumören ser ut att ha försvunnit vid rektoskopi och förnyad MR undersökning efter den preoperativa behandlingen, så kallad klinisk komplett remission. Denna strategi kräver en tät och minutiös uppföljning och att avstå från operation vid klinisk komplett remission är fortfarande kontroversiellt och skall endast göras inom kontrollerade studier.

Biverkningarna vid strålbehandling indelas i två grupper; tidiga och sena.

Exempel på tidiga biverkningar är:
 

  • Diarré
  • Hudrodnad inom strålbehandlat område
  • Värk i skinkor, ibland med utstrålning mot benen

Dessa besvär är vanligen övergående.

Bland sena biverkningar återfinns:
 

  • Inkontinens för urin och avföring
  • Ökad avföringsfrekvens
  • Tarmvred


KIRURGISK BEHANDLING
 

Hos drygt 80 % av patienter med ändtarmscancer kan en möjligt botande (kurativ) operation utföras. En sådan förutsätter att patienten inte har några tecken till inoperabla metastaser och att alla delar av tumören som kirurgen kan se tas bort under operationen, samt att mikroskopisk undersökning av operationspreparatet visar tumörfria marginaler.

Om ett lokalt recidiv uppstår är möjligheten till bot liten; de flesta patienter avlider av sin sjukdom inom fem år.

Operationstekniken har dock förfinats under senare år. Genom användande av den så kallade TME-tekniken (Total Mesorectal Excision) har risken för lokala recidiv minskats kraftigt.

 

TME-tekniken

TME-teknik innebär att kirurgen mycket noggrant, med sax eller elektrisk kniv, frigör ändtarmen med oförstörd omgivande fettväv (mesorektum) ända ned till bäckenbotten.

Skillnaden mot traditionell kirurgisk teknik, som ofta gjordes med fingrarna, är att största vikt läggs vid att inte skada den tunna bindvävshinna som omsluter hela mesorektum. Genom att bindvävshinnan hålls intakt undviker man spill av tumörceller, vilka kan finnas i fett och lymfkörtlar runt tarmen.

Tekniken innebär också att autonoma nerver identifieras och aktas, så att risken för impotens och försämrad funktion av urinblåsan minskar.

TME-tekniken har under 1990-talet lärts ut till kirurger runt om i världen, särskilt i Skandinavien, och data från Sverige visar att risken för lokala tumöråterfall nu är cirka 8 % efter enbart operation och cirka 4 % efter strålbehandling och operation.

Den minskade risken för lokala recidiv har lett till att fler patienter med rektalcancer botas idag. Dessutom har införandet av TME-tekniken medfört att bara cirka 25 % av patienterna får en permanent kolostomi, jämfört med över 50 % i början av 90-talet.

Tidigare utfördes TME operationer med sedvanlig öppen teknik genom ett buksnitt. På senare år har minimalinvasiva metoder med laparoskopi och robotassisterad laparoskopi blivit allt vanligare. Dessa metoder leder till mindre postoperativ smärta och något snabbare återhämtning. Studier har även visat att resultaten avseende tumöråterfall är likartade.

 

Fyra operationsmetoder

Vid operation av rektalcancer används i princip fyra metoder:
 

  • Låg främre resektion (LAR) innebär att rektum och mesorektum avlägsnas och att en anastomos görs mellan kolon och den allra nedersta delen av rektum, strax ovan analkanalen. Denna metod används vid tumörer i övre och mellersta rektum.
     
  • Abdominoperineal rektumamputation (APR) innebär att rektum, mesorektum, analkanal och en del av bäckenbotten tas bort samt att patienten får en permanent kolostomi. Denna metod används för tumörer i nedre rektum, nära analkanal eller vid avancerade tumörer som växer in i bäckenbotten eller sakrum.
     
  • Hartmanns operation innebär att rektum och mesorektum avlägsnas men någon anastomos görs inte. Patienten får en kolostomi och den kvarvarande lilla delen av rektum lämnas kvar innanför analkanalen.
     
  • Lokal operation innebär att tumören i rektum tas bort via ett transanalt ingrepp. Denna metod används för benigna tumörer och i princip inte vid canceroperation som syftar till botande behandling. Den används dock vid cancer hos gamla och/eller svårt sjuka patienter med hög operationsrisk eller om tumören redan satt ett flertal metastaser och inte längre är botbar.


Vilken operationsmetod som väljs i det enskilda fallet avgörs vid multidisciplinär konferens efter resultat av klinisk undersökning och radiologisk utredning.

Om utredningen visat en lokalt avancerad rektalcancer med överväxt på andra organ krävs ofta att dessa organ tas bort tillsammans (en bloc) med rektum. Dessa patienter bör behandlas på högspecialiserade centra med etablerade multidisciplinära kirurgiska team (kirurger, ortopeder, gynekologer, urologer, kärlkirurger, plastikkirurger).

 

För kurativt syftande behandling vid metastaserad sjukdom se PM Koloncancer - behandling.

För palliativ behandling se PM Koloncancer - behandling.


 

HISTOPATOLOGISK BEDÖMNING
 

Kolorektalcancer delas in i fyra stadier:
 

  • Stadium 1 – tumören är begränsad till tarmväggen, utan tecken till spridning.
     
  • Stadium 2 – tumören växer igenom tarmväggen, fortfarande utan tecken till spridning.
     
  • Stadium 3 – tumören har satt metastaser i loko-regionala lymfkörtlar.
     
  • Stadium 4 – tumören har satt metastaser i andra organ, oftast lever och lungor.

Prognosen vid rektalcancer är relaterad till tumörstadiet (se nedan). Med modernt omhändertagande sker en mer omfattande bedömning av operationspreparatet där ytan av mesorektum undersöks och tumörens avstånd till den mesorektala fascian mäts.


 

POSTOPERATIV BEHANDLING
 

Postoperativ, s k adjuvant, behandling med kemoterapi till patienter med koloncancer har visats öka chansen till bot och är idag etablerad till patienter med tumörstadium 3, d v s när tumören metastaserat till loko-regionala lymfkörtlar.

Vid rektalcancer föreligger ännu inte konsensus om huruvida adjuvant behandling ger bättre överlevnad. På vissa centra rekommenderas sådan behandling medan andra inväntar resultat av pågående randomiserade studier.

Läs mer om postoperativ kemoterapi vid koloncancer i behandlingsöversikten.


 

ICD-10

Icke specificerad lokalisation av malign tumör i kolon C18.9
Malign tumör i ändtarmen C20.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
C18 Malign tumör i tjocktarmen
C20 Malign tumör i ändtarmen

Referenser

São Julião GP, Habr-Gama A, Vailati BB, Araujo SEA, Fernandez LM, Perez RO. New Strategies in Rectal Cancer. Surg Clin North Am. 2017 Jun;97(3):587-604. Länk

Martling AL, Holm T, Rutqvist LE, Moran BJ, Heald RJ, Cedemark B. Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm. Stockholm Colorectal Cancer Study Group, Basingstoke Bowel Cancer Research Project. Lancet. 2000 Jul 8;356(9224):93–6. Länk

Bengt Glimelius, Lars Påhlman, Torbjörn Holm, Lennart Blomqvist. Kommer vi att strålbehandla fler eller färre patienter med rektalcancer? Läkartidningen.se 2014-06-30. Länk

Johan Erlandsson, Anna Martling. Fördröjd kirurgi efter strålning gav färre komplikationer. Läkartidningen.se 2017-03-27. Länk

Cancercentrum.se Gällande vårdprogram tjock- och ändtarmscancer.
Länk
 

Copyright © Internetmedicin 2020
ID: 2538

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Rektalcancer - behandling

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Intensivvårdssjuksköterska Nyköping Intensivvårdsavdelningen
Nyköpings lasarett


Undersköterska, geriatrik
Länssjukhuset i Kalmar


Sjuksköterska till psykiatrisk slutenvård
Psykiatriska kliniken, Nyköpings lasarett


Läkare till specialiserad sjukvård i hemmet
Medicinkliniken, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm


Sjuksköterskor, specialistsjuksköterskor och barnmorskor
Region Sörmland, Nyköping, Eskilstuna och Katrineholm


Sjuksköterska
Njuravdelning Eskilstuna


Två bröstkirurger med onkologiskt intresse
Mälarsjukhuset Eskilstuna


Sjuksköterska - Dialysmottagningen i Kalmar och Oskarshamn
Länssjukhuset i Kalmar


Sjuksköterska, geriatrik
Länssjukhuset i Kalmar


Psykolog till primärvården
Vårdcentralen Linden, Katrineholm

annons
annons
annons