BAKGRUND
 

Allvarliga mjukdelsinfektioner är sällsynta och utvecklas ofta snabbt.

Hemolytiska streptokocker grupp A är vanligaste bakteriella orsaken vid hudfokus hos immunkompetenta personer med snabb lokal klinisk försämring. Vissa serotyper av hemolytiska streptokocker har större förmåga att bilda exotoxiner än andra, vilket är en viktig virulensfaktor för bakterien. Stafylokocker har oftare långsammare utveckling med lokala abscesser men kan naturligtvis också ge septisk svår sjukdom.

På sensommaren ses enstaka svåra fall av allvarlig mjukdelsinfektion efter utomhusbad (badsårsfeber) med vibrio-arter, t ex vibrio vulnificus.
 

Polymikrobiell flora dominerar om fokus för infektionen kommer från mag- tarmkanalen (t ex vid Fourniers gangrän utgående från perianala/perirektala abscesser eller vid mjukdelsinfektioner i bukväggen utgående från skadad tarm då clostridium perfringens kan vara en viktig mikroorganism). Patienter med bakomliggande sjukdomar t ex diabetes, malignitet, drogmissbruk, cirkulationsinsufficiens och immunsuppression har ökad risk att drabbas.


 

KLINIK OCH SYMTOM
 

• Snabbt insjuknande
   
• Ibland, men inte alltid, finns ett sår som ingångsport.
   
• Första symtomen är tilltagande smärta, frossa och allmänpåverkan. Symtom som vid sepsis med feber, takykardi och lågt blodtryck tillstöter.
   
• Hudrodnaden kan vara mycket diskret i början av sjukdomsförloppet. Vanligt med diskrepans mellan mycket svår smärta och relativt måttligt lokalstatus. I senare skede ses en kraftig rodnad eller annan missfärgning samt ödem. Även med helt adekvat antibiotikabehandling brukar rodnaden blir mörkare i färgen och öka i storlek de första dagarna.
   
• Användning av NSAID preparat kan initialt dölja en del av smärtan och försena diagnosen. I senare skede krävs oftast opiater för smärtlindring.
   
• Se bilder: www.picsearch.com
  
  
  

DIAGNOS
 

• Blododling (aerob/anaerob) x 2, sårodling, svalgodling.
   
• Vävnadsvätska/abscessmaterial aspireras i spruta som försluts med stopper. Prov tas genom punktion av misstänkt område eller under operation. Alternativt kan vävnadslavage utföras genom att 0,5 ml NaCl injiceras subkutant genom intakt hud, följt av aspiration. En del av aspiratet kan sprutas i blododlingsflaska.
   
• Vävnadsbitar skickas i sterila rör utan tillsatser för odling.
   
• Begär även direktutstryk med gramfärgning och snabbtest för streptokockdiagnostik. Stryk en bomullspinne mot sårområdet. Begär ett vanligt Strept A test (samma test som utförs vid halsfluss).
   
• Snabb transport till bakteriologiskt lab!
   
• Följ CK, myoglobin samt laktat förutom sedvanlig intensivvårdsprovtagning.
   
• Radiologisk diagnostik är sällan indicerat i akutskedet och får aldrig fördröja mikrobiologisk diagnostik, antibiotika och kirurgiska åtgärder.
  
  
  

BEHANDLING
 

Principer som beskrivs i behandlingsöversikten "Sepsis och septisk chock" tillämpas. Ofta krävs intensivvård initialt.

 

Medicinsk behandling
 

• Antibiotika skall sättas in omedelbart.
  
  Vid fokus från huden: Bensylpenicillin 3g x 3 + Klindamycin (Dalacin) 600 mg x 3 i.v. Fortsätt med denna behandling om snabbtest för streptokocker utfaller positivt.
  
  Vid fokus från gastrointestinalkanalen, perianalt eller mediastinum: Karbapenem (Meronem, Meropenem 0,5-2 g x 3, Tienam 0,5-1 g x 3-4) eller piperacillin/tazobactam 2-4 g x 3-4 i.v. Vid septisk chock tillägg av tobramycin (Nebcina) 5-7 mg/kg x 1, i.v. (doserna och doseringsintervall anpassas till njurfunktionen och de högre doserna används vid septisk chock).
  
  Om samband finns med utomhusbad på sensommaren och misstanke om badsårsfeber ges cefalosporiner, t ex cefotaxim 1 g x 3 eventuellt i kombination med ciprofloxacin.
   
• Intravenöst gammaglobulin. Vid misstanke om allvarlig streptokockinfektion ges gammaglobulin (Gammagard, Octagam, Kiovig, Privigen, Intratect, Gamunex, Flebogamma, Panzyga) 1 g/kg (vid vikt över 50 kg brukar jag rekommendera 50 g) i.v. vid inkomsten. Om kvarstående septisk chock och fortsatt behov av inotropt stöd upprepas behandlingen med 0,5 g/kg (vid vikt över 50 kg brukar jag rekommendera 25 g) påföljande dag och ytterligare en dag senare. Intravenös gammaglobulinbehandling i initialdos 0,4 g till 2,0 g/kg har i studier med historiska kontroller förbättrat behandlingsresultaten och i en mindre okontrollerad studie i dos 2,0 g/kg kunnat minska behovet av kirurgi. Optimal dosering är okänd.
  
  

Kirurgisk behandling
 

Devitaliserad vävnad skall avlägsnas (se bild nedan).

 

För att avgöra hur vävnaden är under fascian kan det ibland vara värdefullt att först göra en diagnostisk mindre incision.

Planera för daglig operativ revision.

Postoperativt lämnas såret öppet och i senare skede kan VAC (vacuum assisted closure)-behandling bli aktuell.

 

Tryckkammarbehandling
 

Det finns inga kontrollerade studier som visar att hyperbar syrgasbehandling ökar överlevnaden och minskar stympande ingrepp, men många anser att det har en gynnsam effekt i utvalda fall.

Mekanismerna vid hyperbar syrgasbehandling är att ökat oxygenpartialtryck ger sekundära fysikaliska, fysiologiska och farmakologiska effekter i form av vasokonstriktion och antiinflammation. Minskad ödemutveckling och ökad ödemresorption ses i den drabbade vävnaden.

Vidare hämmas anaerob bakterieproliferation (t ex clostridium perfringens) och toxinbildning stoppas. Leukocyternas bakteriedödande kapacitet förbättras in vitro. Hyperbar syrgasbehandling ökar syrgastensionen i ischemiskt hotade vävnader.


 

Behandlingsrekommendation
 

Referenser
 

Kaul R, McGeer A et al (1999); Intravenous immunoglobulin therapy for streptococcal toxic shock syndrome—a comparative observational study. Clin Infect Dis 28(4):800.7. Länk

Norrby-Teglund A, Muller MP, Mcgeer A, Gan BS, Guru V, Bohnen J, Thulin P, Low DE; Successful management of severe group A streptococcal soft tissue infections using an aggressive medical regimen including intravenous polyspecific immunoglobulin together with a conservative surgical approach. Scand J Infect Dis. 2005;37(3):166-72. Länk

Seal DV. (2001); Necrotizing fasciitis. Curr Opin Infect Dis 14(2):127-32. Länk

Jiminez MF, Marshall (2001); Source control in the management of sepsis. Intensive Care Med 27:S49-S62. Länk

Moss ML, Musemeche CA, Kosloske AM (1996); Necrotizing fasciitis in children: Prompt recognition and aggressive therapy improve survival. J Pediatr Surg 31:1142–1146. Länk

Jallai et al; Hyperbaric oxygen as adjuvant therapy in the management of necrotizing soft tissue infection. Am J Surg 189 (2005) 462-466 Review. Länk