Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

Smärtlindring vid knä- och höftplastik, lokal infiltrationsanalgesi (LIA)
Författare Med dr , Ortopedkliniken/Hallands Sjukhus
Granskare Överläkare/Universitetslektor Uffe Hylin, /Södersjukhuset
Uppdaterad 2020-05-10
Specialitet Ortopedi, Anestesi, Smärta
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

Postoperativ smärta är en integrerad och oundviklig del av det kirurgiska traumat. Trots det var handläggning av denna problematik länge en eftersatt del av svensk sjukvård.

Inom ortopedisk kirurgi upptar protesförsörjning vid ledförslitning i höft och knä en betydande del av verksamheten, varje år opereras närmare 30 000 patienter i vårt land. Dessa ingrepp är bland de mest kostnadseffektiva och tacksamma vi har inom modern kirurgi, men också bland de mer smärtsamma. De kräver stora sjukvårdsresurser och förr långa vårdtider.

Traditionellt har postoperativ smärtlindring i form av peroral såväl som intravenös morfinbehandling erbjudits, och vid knäplastiker ofta i kombination med perifera nervblockader såsom femoralisblockad eller kontinuerlig epidural med kvarliggande kateter.

 

Nytt koncept för handläggning av postoperativ smärta

Ovanstående metoder krävde tekniskt kunnande och mycket resurser för att fungera optimalt. De var behäftade med biverkningar och inte helt utan komplikationer. Allmänpåverkan, illamående, kräkningar och motorisk påverkan, samt inte sällan ofullständig smärtlindring med smärtgenombrott. Allt detta bidrog till ett plågsamt efterförlopp med förlängd mobilisering.

Vi vet att all smärta orsakas av det kirurgiska ingreppet. Den smärtan kan effektivt elimineras genom att blockera operationsområdet med lokalanestetika och NSAID. Genom att angripa smärtan där den genereras kan smärtimpulser förhindras att nå CNS. Ett lokalt problem behandlas lokalt och allmäntillstånd och motorik påverkas därför enbart marginellt.

År 2001 introducerades i Sverige ett multimodalt koncept för postoperativ smärthandläggning vid proteskirurgi i höft- och knäled med följande målsättningar:
 

  • Ingen eller enbart lite smärta och obehag under hela per- och postoperativa perioden.
     
  • Biverkningar eliminerade eller reducerade till negligerbar nivå.
     
  • Snabb mobilisering.
     
  • Kort vårdtid.

Konceptet kom att få benämningen Lokal InfiltrationsAnalgesi (LIA) och är idag vedertagen och dominerande behandlingsalgoritm i Sverige och används numera i samtliga skandinaviska länder samt vid ett växande antal kliniker internationellt i sin ursprungliga eller modifierad form.

LIA initierades som ett multimodalt koncept för postoperativ smärtlindring genom att:

  • Blockera smärtan där den genereras effektivt och säkert med lång duration
     
  • Använda en blandning av:
    - Lokalbedövning
    - NSAID
    - Adrenalin


KONCEPT
 

LIA ska dock inte ses enbart som en effektiv postoperativ smärtlindringsteknik utan som en viktig komponent av flera i ett handläggningskoncept vilket kan indelas i fyra steg.
 

  • Preoperativ fas:

    Noggrant informera patient såväl som anhöriga om den förestående operationen och de förväntningar patienten såväl som vården kan ställa på varandra.

    Patienten motiveras till aktivt utnyttjande av den smärtlindring och den möjlighet till omedelbar mobilisering som denna teknik ger.

    Eftersträva en attitydförändring. Tryggheten för patienten är inte lång sjukhusvård, utan att så snart som möjligt återvända till den egna hemmiljön.

    Ju bättre motiverad patienten är före operationen desto bättre och snabbare förlöper det postoperativa förloppet.


  • Peroperativ fas:

    Anpassad anestesi, spinal eller generell, så kortverkande och effektiv som möjligt.

    Peroperativ LIA-teknik samt, fr a vid knäplastiker, kateter för påfyllnad dagen efter operation.

    Kateter användes rutinmässigt vid både höft- och knäplastiker när LIA- tekniken infördes. Numera huvudsakligen vid knäplastiker vid de kliniker som fortsatt använder kateterteknik.


  • Akut postoperativ fas:

    LIA-teknik med påfyllnad i katetern ger i allmänhet patienten god smärtlindring de första 36 timmarna efter operationen.

    Parallellt instättes analgetikabehandling peroralt som vid behov kompletteras med små doser i.v. morfin.


  • Residual smärtfas:

    När LIA-effekten klingat av vidtar den residuala smärtfasen, och denna fortgår sedan under varierande tid, vanligtvis 2-4 veckor. Skall mötas med effektiv och balanserad peroral, multimodal analgetikabehandling. Kan kombineras med transdermal opioidtillförsel. Patienten skall vara införstådd med att smärtfrihet inte säkert föreligger vid hemgång, men att denna smärta med fördel kan behandlas ambulant.

LIA är sålunda ett koncept som genom god postoperativ smärtlindring skapar möjlighet för snabbare mobilisering och kort vårdtid. Syftet är att minska risken för sjukhusrelaterade effekter som sågs med tidigare rutiner, t ex:
 

  • Nosokomiala infektioner
  • Tromboemboliska komplikationer
  • Morfinrelaterade effekter såsom nausea och obstipation
  • Urinretention och kateterrelaterade problem
  • Förlångsammad rehabilitering med nedsatt ledrörlighet och bensvullnad
  • Hospitalisering och förlängd konvalescens


TEKNIK ENLIGT ORIGINALKONCEPT
 

Vid samtliga protesingrepp där LIA-tekniken planeras sker preoperativa förberedelser på sedvanligt sätt, inkluderande antibiotika- och trombosprofylax. Trombosprofylax ges med denna teknik numera i allmänhet under betydligt kortare tid, ibland enbart under vårdtiden. Injektion tranexamsyra (Cyklokapron) ges enligt gängse rutin.

Ingreppet genomförs vanligtvis i kortverkande spinalanestesi, bupivakain (Marcain Spinal).

Metoden bygger på 4 komponenter:

  • Bedövningsblandningen
  • Infiltrationstekniken
  • Katetertekniken
  • Bandageringstekniken


A: Bedövningsblandningen
 

  • Sammansättning:
    OBS: Viktigt att utesluta allergi mot någon av de i blandningen ingående komponenterna. Vanligast är överkänslighet mot NSAID. Ketorolak ska dessutom ej användas hos patienter med kardiovaskulär sjukdom eller nedsatt njurfunktion. Om ketorolak av dessa anledningar måste exkluderas ses i allmänhet ett sämre anslag av den smärtlindrande effekten.

  • Använda tillräcklig mängd:
  • Använda tillräckligt stor volym:
      - Ca 100 ml för UKA – halvprotes knäled
      - Ca 150 ml för TKA – totalprotes knäled
      - Ca 150 ml för THA – höftprotes


B: Infiltrationstekniken
 

Smärtimpulser vid ledkirurgi genereras från all vävnad som omger leden; hud, muskulatur, periost, ledband, senor, fibrös kapsel och synovia. Den postoperativa smärtan uppstår när dessa strukturer traumatiseras av det kirurgiska ingreppet.
Infiltrationen skall därför omfatta all den vävnad som omfattats av operationen, därav behovet av den stora volymen och mängden.
 

  • Infiltration vid halvprotes knäled (UKA):

    - 100 ml ropivakain (Narop), 2 mg/ml, steril blisterförpackning
    - 10 ml ropivakain (Narop), 10 mg/ml, steril blisterförpackning
    - 1 ml ketorolak (Toradol), 30 mg/ml
    - 5 ml adrenalin, 0,1 mg/ml


    Blandning:

      - Sterilklädd operationssköterska drar upp Toradol samt Adrenalin ur respektive glasampull samt injicerar detta i Narop-påsen
      - Addera även innehållet från Naropampullen
      - Drag upp 100 ml av den färdiga blandningen i två 50 ml sprutor


    Injicering:

      - Ca 20 ml infiltreras i bakre kapseln när benbädden är färdigpreparerad och före cementeringen av komponenterna
      - Använd tunn nål för injicering
      - För in spetsen ca 1 cm i bakre kapseln och infiltrera samtidigt som nålen backas

      - Ovanstående upprepas tills hela bakre regionen är täckt
      - Resterande mängd från första sprutan infiltreras interkondylärt, i kollateralligamentet och fibrösa kapseln när protesdelarna fixerats
      - Andra sprutan infiltreras i kapseln efter suturering, samt subcutant runt hela incisionen


  • Infiltration vid totalprotes knäled (TKA):

    - 150 ml ropivakain (Narop), 2 mg/ml, 100 ml steril blisterförpackning
    - 1 ml ketorolak (Toradol), 30 mg/ml
    - 5 ml adrenalin, 0,1 mg/ml

    Blandning:

      - Sterilklädd operationssköterska drar upp Toradol samt Adrenalin ur respektive glasampull samt injicerar detta i en första 100 ml Narop-påse
      - Blandningen drages upp i två 50 ml sprutor
      - Resterande 50 ml Narop drages upp från ytterligare en 100 ml Narop–påse, alt användes 10 ml Narop, 10 mg/ml, som spädes med 40 ml NaCl
      - Den tredje sprutan användes för infiltration av subcutis. Observera att denna spruta EJ innehåller adrenalin för att ej äventyra cirkulationen i potentiellt känsliga hudlambåer.


    Injicering:

      - 30-40 ml infiltreras i bakre kapseln när benbädden är färdigpreparerad och före cementeringen av komponenterna
      - Använd tunn nål för injicering
      - För in spetsen ca 1 cm i bakre kapseln och infiltrera samtidigt som nålen backas

      - Ovanstående genomföres konsekvent från ena sidan till den andra tills hela området är täckt. Undvik dock att injicera mot n. peroneus!
      - Infiltrera också insidan av kollateralligamenten samt interkondylärt
      - Resterande mängd i första sprutan samt den andra injiceras nu i synovia och fibrösa kapseln, segmentellt runt hela leden när protesdelarna fixerats.
      - När kapseln slutits infiltreras sista sprutan subcutant. Glöm ej att bedöva kring ev kateter.


  • Infiltration vid höftprotes (THA):

    - 150 ml ropivakain (Narop), 2 mg/ml, 100 ml steril blisterförpackning
    - 1 ml ketorolak (Toradol), 30 mg/ml
    - 5 ml adrenalin, 0,1 mg/ml

    - Samma blandningsförfarande som för total knäledsplastik (TKA)

    Injicering:
      - Viktigt att infiltrera i omgångar då vi ej har blodtomt fält och lokalbedövningsmedlet här kommer direkt ut i väl genomblödd vävnad
      - Första sprutan infiltreras i vävnaden kring cupen när denna fixerats. Försiktighet vid infiltration posteriort mot n. ischiadicus; kan ge övergående påverkan av motoriken
      - När femurkomponenten fixerats infiltreras rotatorer, mediusfäste samt fascia med andra sprutan.
      - Sista sprutan injiceras subcutant.


C: Katetertekniken
 

Användes huvudsakligen vid totalprotes knäled (TKA). En kateter, dimension 17G och gärna multiperforerad, användes. Via separat genomstick 8-10 cm från hudkanten tunneleras katetern och placeras intraartikulärt på säkert sätt så att katetern inte kan fastna. Katetern kortas till lämplig längd och sammankopplas med antibakteriellt filter. Systemet testas med genomspolning. Filtret fixeras och döljs under bandage, får ej ligga fritt i sängen p g a risk för kontamination.

 

D: Bandageringstekniken
 

  • Vid knäplastik bandageras såret förslagsvis med Aquacel och Tegaderm. Katetern, om förekommande, fixeras separat och skilt från sårbandaget.
     
  • Ett stadigt elastiskt bandage anbringas över knäleden i syfte att binda bedövningsblandningen maximal tid i vävnaden.
     
  • Polsterbinda anbringas från foten och upp över knäleden följt av ett fast kompressionsbandage för att minska blödning och motverka svullnad. Efter detta släppes det blodtomma fältet och slutligen anbringas ett kylbandage.
     
  • Med adekvat bandageringsteknik uppnås 4-5 timmar längre duration av smärtlindringseffekten.
     
  • Vid höftplastik anbringas Aquacel och Tegaderm över såret. Även här är kompressionsbandage önskvärt men svårare att anbringa.

Påfyllnadsdos i katetern
 

- 20 ml Narop (ropivakain), 7,5 mg/ml, steril blisterförpackning

Den peroperativa infiltrationen ger vanligtvis en god smärtlindring under 18-20 timmar efter operationen. Börjar patienten uppleva smärta under natten kan man med fördel ge en liten dos Morfin eller Ketogan, t ex 2,5-5 mg i.v. Detta brukar ge god additiv smärtlindring utan negativa bieffeker.

Påfyllnadsdos i katetern ges vanligtvis under förmiddagen dagen efter operationen. Det bör vara operatören eller speciellt delegerad person som ger dosen under god sterilitet och aseptik.


Tillvägagångssätt:

  • Assisterande sjuksköterska lossar på ytterbandaget och gör filtret åtkomligt.
  • Den som ger injektionen använder sterila handskar.
  • Ordinerad mängd Narop dras upp sterilt i en 20 ml spruta med Luer-lockfattning.
  • Med en kompress indränkt i Klorhexidinsprit fattas skyddsproppen på filtret och avlägsnas.
  • Sprutan kopplas till filtret och blandningen injiceras långsamt.
  • Katetern kan härefter friläggas och avlägsnas och förband anbringas på nytt.

 


ADJUVANT SMÄRTLINDRING
 

Under vårdtiden:

Tabl paracetamol (Alvedon) 500 mg, 2 x 4
Tabl oxikodon (OxyContin) 10 mg, 1 x 2

NSAID/COX II-hämmare kan övervägas med vissa restriktioner:
 

  • Påbörjas tidigast 2:a postoperativa dygnet. Kombinationen peroral NSAID/COX II-hämmare, Toradol samt trombosprofylax kan annars öka blödningsrisken
  • Ej vid känd allergi mot preparat av typen NSAID och ASA
  • Ej vid tidigare blödningskomplikationer
  • Ej vid hjärt- eller njursjukdom
  • Försiktighet vid cementfria proteser, speciellt om bentransplantat använts. OBS! att detta gäller den perorala behandlingen. Den Toradoldos som ges i samband med operationen ger mycket låga serumkoncentrationer aktiv substans och torde i detta sammanhang sakna betydelse
  • Bör användas under så kort period som möjligt

Vid hemgång:

  • Tabl paracetamol (Alvedon), 500 mg 2 x 4
  • Kapsel oxikodon (OxyNorm) 5 mg, 1 x 2-3, under kortast möjliga tid
  • Ev NSAID/COX II-hämmare under kort tid
  • Transdermal analgetika, Norspan 5 mikrog/tim, kan ges som komplement.

    Dessutom:

  • Antiemetika och obstipationsprofylax
  • Trombosprofylax


     

    AKUT MOBILISERING
     

    Patienten mobiliseras så snart som möjligt efter operationen. När narkoseffekten eller spinalanestesin släppt, normalt 4-6 timmar postoperativt, har patienter, smärtlindrade enligt LIA, normalt full motorisk kontroll i den opererade extremiteten. Detta, kombinerat med effektiv smärtlindring och minimal påverkan av allmäntillståndet, gör att patienten kan mobiliseras ur säng för kortare promenad.

    Akut mobilisering är möjlig om patienten:

    • Är smärtfri
    • Har full muskelkontroll
    • Har opåverkat allmäntillstånd
    • Har en stabil och belastningsbar protes
    • Inte drabbats av komplikationer (t ex blödning)

    Med LIA-tekniken kan detta genomföras!

    Mobiliseringen syftar till snabb och säker självständighet där patienten lär sig klara i och ur säng, toalettbesök, sitta uppe, promenad i korridoren och gång i trappor. Dropp och katetrar kopplas bort snarast möjligt. Då patienten har full muskelfunktion genom detta smärtlindringskoncept kan mobilisering till självständighet genomföras snabbt, oftast inom 24 timmar. Majoriteten av patienterna, över 90 %, beräknas kunna skrivas hem dagen efter operationen, i vissa fall även operationsdagen.

    När denna målsättning är uppfylld och smärtlindringen under kontroll, är patienten i princip hemgångsklar. Sjukhusmiljön har inte mer prognostiskt gynnsamma åtgärder att erbjuda. Detta förutsatt att patienten inte har andra medicinska problem som kräver vård på sjukhus, vilket dock normalt inte är fallet hos denna patientgrupp.


     

    POSTOPERATIV REGIM
     

    • Åka hem till boende med uppbackning
    • Ringa upp patienten efter hemkomst
    • Uppmanas höra av sig vid problem
    • Stor tillgänglighet för telefonkontakt
    • Hög beredskap för återbesök


    SAMMANFATTNING
     

    LIA-konceptet har inneburit ett nytt förhållningssätt till handläggning av ledplastikopererade inom ortopedisk kirurgi:
     

    • Patienten är redan preoperativt välmotiverad och informerad kring ingreppets natur och förväntat förlopp
    • Ökad medvetenhet om postoperativ smärtproblematik
    • Smärtlindringen genomförs huvudsakligen av kirurgen
    • Smärtan blockeras primärt lokalt där problemet uppstår
    • Noggrant balanserad peroral multimodal smärtlindring i kombination med antiemetika och laxantia för ökat välmående postoperativt
    • Snabbare mobilisering, förbättrat allmäntillstånd, färre komplikationer och kortare vårdtid

    Konceptet är mycket tacksamt att använda vid flertalet primära artroplastiker men kan vara mindre lämplig vid större revisionskirurgi samt vid bilaterala ingrepp då mängd och volym av LIA-blandningen sannolikt inte räcker för tillräcklig effekt.

    Tekniken är lätt att lära, relativt billig, säker och med få biverkningar och är idag en allmänt vedertagen behandlingsprincip inom ortopedisk proteskirurgi, numera dock ofta med varierande grad av modifikation och under annan benämning, såsom ex Rapid Recovery eller Fast Track.


    När LIA–metodikens potential till fullo utnyttjas gagnas alla involverade i vårdkedjan:
     

    • Kirurgen
    • Anestesiologen
    • Vårdpersonalen
    • Sjukgymnasten
    • Sjukhusekonomin
    • Men framför allt patienten!


    UTVECKLING
     

    LIA- konceptet har här detaljerat presenterats i sin ursprungliga form. Konceptet har genom åren kommit att genomgå mer eller mindre omfattande modifikationer. Det har utvecklats och belysts ur en mängd olika aspekter och presenterats vid möten och symposier, i ett stort antal prospektiva randomiserade studier såväl som konsensusrapporter samt evaluerats i vetenskapliga avhandlingar. Standardiserade vårdprogram enligt Rapid Recovery och andra Fast-track protokoll har utvecklats och validerats belysande både fördelar men också identifierat komplexiteten kring det proteskirurgiska omhändertagandet både i det pre, peri- samt postoperativa förloppet.

    Målsättningen har varit att uppnå en så smärtfri och komplikationsfri behandling som möjligt av patienter inom höft -och knäproteskirurgin. Vi har nått mycket långt jämfört med tidigare handläggning av protesopererade men det finns fortfarande förbättringspotential och behov att fortsatt söka optimera omhändertagandet av denna patientgrupp.


     

    ICD-10

    Annan primär gonartros M17.1
    Annan primär koxartros M16.1

     
    Sjukskrivning

    Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
    M16 Höftledsartros
    M17 Knäartros

    Referenser

    Röstlund T, Kehlet H: High-dose local infiltration analgesia after hip and knee replacement - what is it, why does it work, and what are the future challenges? Acta Othopaedica 2007; 78: 159 -61. Länk

    Andersen L, Poulsen T, Krogh B, Nielsen T: Postoperative analgesia in total hip arthoplasty: A randoized double- blinded, placebo-controlled study on peroperative and postoperative ropivacaine, ketorolac, and adrenaline wound infiltration. Acta Orthopaedica 2007; 78:187-192. Länk

    Kerr DR, Kohan L: Local infiltration analgesia: a technique for the control of acute postoperative pain following knee and hip surgery. Acta Orthpaedica 2008; 79: 174 -83 Länk

    Andersen L, Husted H, Otte KS, Kristensen BB, Kehlet H: High-volume infiltration analgesia in total knee arthroplasty: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Acta Anesthesiologica Scandinavia 2008; 52: 1331 -5 Länk

    Andersen L, Husted H, Otte KS, Kristensen BB, Kehlet H: A compression bandage improves local infiltration analgesia in total knee arthroplasty. Acta Oerthopaedica 2008; 79: 806-811. Länk

    Essving P, Axelsson K, Kjellberg J, Wallgren Ö, Gupta A, Lundin A: Reduced hospital stay, morphine consumption, and pain intensity with local infiltration analgesia after unicompartmental knee arthroplasty: A randomized double-blind study of 40 patients. Acta Orthpaedica 2009; 80: 213 -9 Länk

    Husted H, Otte KS, Kristensen BB, Ørsnes T, Wong C, Kehlet H : Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty. Acta Orthopaedica 2010; 81: 599-605. Länk

    Essving P, Axelsson K, Kjellberg J, Wallgren Ö, Gupta A, Lundin A: Reduced morphine consumption and pain intensity with local infiltration analgesia (LIA) following total knee arthroplasty: A randomized double-blind study involving 48 patients. Acta Orthopaedica 2010; 81: 354 -60 Länk

    Dillon JP, Brennan L, Mitchell D: Local infiltration analgesia in hip and knee arthropplasty: An emerging technique. Acta Orthopaedica Belgica 2012; 78: 158-163. Länk

    Banerjee P : The efficacy of multimodal high-volume wound infiltration in primary total knee replacement in facilitating immediate post-operative pain relief and attainment of early rehabilitation milestones. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2014; 24: 571-577. Länk

    Affas F: Local Infiltration Analgesia in Knee and Hip Arthroplasty Efficacy and Safety. Scand J Pain 2016; 13 : 59-66. Länk

    Berg U, BüLow E, Sundberg M, Rolfson O: No increase in readmissions or adverse events after implementation of fast-track program in total hip and knee replacement at 8 Swedish hospitals: An observational before-and-after study of 14,148 total joint replacements 2011-2015. Acta Orthopaedica 2018; 89: 522-527. Länk

    Wainwright TW, Kehlet H: Fast-track hip and knee arthroplasty- have we reached the goal? Acta Orthopaedica 2019; 90: 3-5. Länk

    Wainwright TW et al. Concensus statement for perioperative care in total hip replacement and total knee replacement surgery:Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®)Society recommendations. Acta Orthopaedica 2020; 91: 3-19. Länk

    Copyright © Internetmedicin 2020
    ID: 2064

    Kommentera >>
    Behandlingsöversikt: Smärtlindring vid knä- och höftplastik, lokal infiltrationsanalgesi (LIA)

     
     
     
       



  • Du måste vara inloggad för att skriva ut.
    Logga in eller registrera dig gratis här.

    Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
    Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

    Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

    Så här registrerar du dig och skriver ut:
    1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
    till vänster på sidan och följ instruktionerna.
    2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
    3. Logga in.
    4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
    5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
    6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








    Psykolog till primärvården
    Vårdcentralen Linden, Katrineholm


    Röntgensjuksköterska
    Oskarshamns sjukhus


    ST-läkare akutsjukvård Akutmottagningen
    Mälarsjukhuset Eskilstuna


    Sjuksköterska
    Njuravdelning Eskilstuna


    Sjuksköterska/barnmorska till gynekologiska mottagningen
    Kvinnokliniken, Nyköpings lasarett


    Intensivvårdssjuksköterska Nyköping Intensivvårdsavdelningen
    Nyköpings lasarett


    Sjuksköterska, geriatrik
    Länssjukhuset i Kalmar


    Undersköterska, geriatrik
    Länssjukhuset i Kalmar


    Specialistläkare/överläkare till palliativ enhet
    Södra Älvsborgs sjukhus


    Sjuksköterskor, specialistsjuksköterskor och barnmorskor
    Region Sörmland, Nyköping, Eskilstuna och Katrineholm


    Sjuksköterska till psykiatrisk slutenvård
    Psykiatriska kliniken, Nyköpings lasarett


    Två bröstkirurger med onkologiskt intresse
    Mälarsjukhuset Eskilstuna


    Sjuksköterska - Dialysmottagningen i Kalmar och Oskarshamn
    Länssjukhuset i Kalmar


    Läkare till specialiserad sjukvård i hemmet
    Medicinkliniken, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm

    annons
    annons