Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
annons
annons
Trombolys vid DVT/lungemboli
Författare Med dr, överläkare , Koagulationscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Specialistläkare , Medicin Östra/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Docent , Medicin Östra/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Med dr, överläkare , Koagulationscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2019-02-08
Specialitet Koagulation, Lungmedicin
Skriv ut





INDIKATIONER FÖR TROMBOLYS
 

  • Lungemboli
    Hemodynamisk påverkan definierad som syst bltr < 90 mmHg eller bltr-fall > 40 mmHg under minst 15 min.

    Högerkammardysfunktion kan även föreligga hos icke hemodynamiskt påverkad patient. Högerkammardysfunktion och samtidigt förhöjda biomarkörer (TNT/BNP) anses av vissa motivera trombolys men rekommenderas ej som rutinmetod hos dessa patienter. Vid tveksamhet kan LMH eller heparininfusion vara att föredra under första dygnet.
     
  • DVT
    1. Kateterbaserad regional trombolys – Yngre patienter med akut DVT (förstagångstrombos i det aktuella benet) involverande iliacaven och/eller vena cava inferior och som har avsevärda besvär av bensvullnad bör om kompetens och erfarenhet finns värderas för kateterbaserad regional trombolys med eller utan stentläggning. Symtomduration bör vara mindre än två veckor och distala poplitea ska helst vara öppetstående.
    Vid flegmasi bör kirurg konsulteras omgående (före trombolysbehandling).

    2. Generell trombolys – Vid trombos involverande iliacaven och/eller vena cava inferior hos yngre patienter med avsevärda besvär av bensvullnad kan generell trombolys övervägas, särskilt vid påverkad arteriell cirkulation i benet. Kateterbaserad regional trombolys föredras dock framför generell trombolys.

Samråd alltid med erfaren kollega innan trombolysbehandling inleds!


 

KONTRAINDIKATIONER
 

  • Signifikant blödningsrelaterad sjukdom, pågående eller under de senaste 6 månaderna
  • Känd blödningsbenägenhet
  • Pågående behandling med perorala antikoagulantia, t ex warfarin, DOAK/NOAK
  • Pågående eller nyligen genomgången allvarlig blödning
  • Tidigare genomgången intrakraniell blödning eller misstänkt intrakraniell blödning
  • Misstänkt subaraknoidalblödning eller tillstånd efter subaraknoidalblödning från aneurysm
  • Genomgången CNS-skada (t ex tumör, aneurysm eller intrakraniell/spinal kirurgi)
  • Nyligen genomgången (inom 10 dagar) extern hjärtmassage (undantag: Vid återupplivning av akut lungemboli med asystoli), förlossning eller punktion av icke-komprimerbart kärl (t ex v. subclavia eller jugularis)
  • Svår okontrollerad arteriell hypertoni
  • Bakteriell endokardit, perikardit
  • Akut pankreatit
  • Dokumenterad ulcererande gastrointestinal sjukdom under de senaste 3 månaderna, esofagusvaricer, arteriella aneurysm, arteriella/venösa kärlmissbildningar
  • Tumör med ökad blödningsrisk
  • Allvarlig leversjukdom, inklusive leverinsufficiens, cirros, portahypertension (esofagusvaricer) och aktiv hepatit
  • Större operation eller betydelsefullt trauma under de senaste 3 månaderna
  • Känd genomgången hemorragisk stroke eller stroke av okänt ursprung
  • Känd genomgången ischemisk stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA) under de senaste 6 månaderna, förutom pågående akut ischemisk stroke inom de senaste 3 timmarna.

Till hemodynamiskt påverkad patient skall trombolys med alteplas (Actilyse) ges också under graviditet. Risken för fostret är relativt låg!

Till hemodynamiskt påverkad patient skall trombolys med alteplas ges också vid menstruation.


 

BEHANDLING


Lungemboli: Alteplas (Actilyse)
 

10 mg i.v. under 1-2 min, sedan 90 mg som infusion under 2 timmar (maxdos 1,5 mg/kg vid vikt under 65 kg). Alternativt 50 mg under 30 min och därefter 50 mg under 90 min.

Vid kritisk situation: 0,6 mg/kg i.v. under 5-15 min (max 50 mg), därefter 50 mg som infusion under 90 min. Vid ökad blödningsrisk: 50 mg i.v. på 1-1½ timma utan bolus och om ingen förbättring noteras kan ytterligare 50 mg ges under 1 timma.

Kommentar: Sadelemboli är i sig ingen indikation för trombolys. Oavsett sadelembolins utseende är det hemodynamiken som avgör trombolys (ev tillsammans med förekomst av underliggande kardiopulmonell sjukdom, högerkammarfunktionen, enzymläckage, blödningsrisk m m).

Vid osäkerhet om trombolys skall ges eller ej bör behandling inledas med LMH eller heparininfusion.

Ev pågående heparininfusion stoppas när alteplasinfusionen startas. Eventuellt given LMH utgör ej kontraindikation för trombolysbehandling.


 

OMHÄNDERTAGANDE
 

Trombolys bör ske på avdelning som är väl förtrogen med denna form av behandling.
 

  1. Sängläge tills påbörjad heparinbehandling.
     
  2. Under pågående trombolys och 4 timmar efter gäller:
    CAVE intramuskulära injektioner. Undvik även subcutana injektioner.
    All intravenös provtagning skall efterföljas av tryckförband 10 - 20 min.

Handläggning efter alteplasbehandling:
 

  1. Patienter som fått LMH före alteplas (Actilyse).

    Fortsätt med fulldos LMH efter avslutad alteplasinjektion men ge halv dygnsdos var 12:e timma tills pat. är stabil då övergång till 1 dos /dygn kan ske.

    Tidpunkten för start av LMH bestäms av tidpunkt och dos för senaste LMH-injektion före alteplas-start. LMH kan ges 2 timmar efter avslutad alteplasinfusion.
     
  2. Patienter som fått heparininfusion före alteplasbehandling.

    Heparininfusion återstartas 2 tim efter avslutad alteplasinfusion. Ingen bolusdos.

    Övergång från heparininfusion till LMH görs efter något dygn efter avslutad alteplasinfusion om patienten är cirkulatoriskt stabil och inte har kliniskt betydelsefull blödning. Om senaste APTT är > 100* sek ges LMH i fulldos 2 timmar efter avslutad heparininfusion.

    Om senaste APTT är < 100* sek ges LMH-injektion i fulldos direkt vid droppstopp.

    * Angivna målvärden förutsätter referensområde APTT 24-32 sekunder. Kontrollera med respektive lokala laboratorium och lokala rutiner vid varje sjukhus.


KOMPLIKATIONER
 

Blödningar

Risken för allvarlig blödningskomplikation ökar med stigande ålder och systoliskt blodtryck. Alteplas (Actilyse) har kort halveringstid (< 10 min) men fibrinogensänkning kan kvarstå flera timmar och bidra till blödning.
 

  1. Mindre blödning första timmen – fortsätt behandlingen oförändrat men kontrollera patienten regelbundet de närmaste 2 tim.

  2. Blödning som inte är omedelbart livsfarlig eller allvarlig – avbryt trombolysbehandlingen och beställ blodprodukter enl nedan.

    Provtagning: APTT, fibrinogen, Hb, TPK

    Tranexamsyra (Cyklokapron) (100 mg/ml) 10mg/kg i.v. Dosen kan upprepas efter 4 tim.
    Erytrocyt- och trombocytkoncentrat efter behov. Mål Hb: ≥ 100 g/l och TPK ≥ 80.

    Om fibrinogen < 2,0 g/l och fortsatt blödning ge 4g fibrinogenkoncentrat eller ev 15 ml/kg färskfrusen plasma om fibrinogenkoncentrat inte finns.
    Desmopressin (Octostim) 15 µg/ml 0,3 µg/kg s.c. kan övervägas speciellt vid pågående behandling med ASA.

  3. Svår blödning med omedelbar risk för patienten – avbryt trombolysbehandlingen och beställ:

    Provtagning: APTT, fibrinogen, Hb, TPK före och efter injektion av fibrinogenkoncentrat (Fibryga/RiaSTAP/Fibclot) och beställ blodprodukter enl nedan.

    Vid livshotande blödning ges behandling utan att invänta provsvar: 4 g fibrinogenkoncentrat (Fibryga/RiaSTAP/Fibclot) som förväntas höja fibrinogennivån med högst 1,5-1,8 g/l. Om fibrinogenkoncentrat inte går att få tag på är färskfrusen plasma (10-15 ml/kg kroppsvikt) ett alternativ men sämre p g a lång infusionstid och otillräckligt fibrinogeninnehåll.

    Tranexamsyra (100 mg/ml) 10-20 ml/ i.v. Dosen kan upprepas efter 4 tim.
    Erytrocyt- och trombocytkoncentrat efter behov. Mål Hb ≥ 100 g/l och TPK ≥ 80.


ICD-10

Flebit och tromboflebit i andra djupa kärl i nedre extremiteterna I80.2
Lungemboli utan uppgift om akut cor pulmonale I26.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
I26 Lungemboli
I80 Flebit (inflammation i ven) och tromboflebit (inflammation och blodpropp i ven)

Referenser

Torbicki A et. al. Task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008 Sep;29(18):2276-315. Länk

Konstantinides SV et. al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur. Heart J. 2014; 35: pp. 3033-3069. Länk

Kearon C et. al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease CHEST Guideline and Expert Panel Report. CHEST 2016; 149(2):315-352. Länk

Haig Y et. al. Post-thrombotic syndrome after catheter-directed thrombolysis for deep vein thrombosis (CaVenT): 5-yearfollow-up results of an open-label, randomised controlled trial. Lancet Haematol 2016;3: e64–7. Länk

Vedantham S et. al. Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis for Deep-Vein Thrombosis. N Engl J Med. 2017 December 07; 377(23): 2240–2252. Länk

Copyright © Internetmedicin 2019
ID: 205

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Trombolys vid DVT/lungemboli

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Överläkare inom psykiatri och beroendemedicin!
Region Sörmland


Specialistläkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset


Sjuksköterska till vår Självdialysmottagningen i Rosenlund
Karolinska Universitetssjukhuset


Södersjukhusets Dialys dagvård söker Planeringsansvarig sjuksköterska/ arbetsledare
Karolinska Universitetssjukhuset


Operationssjuksköterska till operationsavdelningen Anestesikliniken, Nyköpings lasarett
Region Sörmland


Behandla patienter du inte träffar någon annanstans- sjuksköterska till Reuma, Hud och Njurmedicin, Solna
Karolinska Universitetssjukhuset


Nattsjuksköterska till Gastromedicin och Endokrin i nya sjukhusbyggnaden, Solna
Karolinska Universitetssjukhuset


Vill du vara med i satsning på arbetsmiljön? Vi söker specialistläkare! Kvinnokliniken Mälarsjukhuset/ Kullbergska sjukhuset
Region Sörmland


Med kvinnosjukvård i fokus! Överläkare/Specialist med forskningsintresse
Region Sörmland


Strålspecialist/Överläkare eller Specialistläkare inom Onkologi Onkologkliniken, Mälarsjukhuset Eskilstuna
Region Sörmland


Var med från början i våra nya lokaler! Vi söker sjuksköterska till Gastromedicin och Endokrin i Solna.
Karolinska Universitetssjukhuset


Specialistläkare eller överläkare? Fortsätt din karriär hos oss!
Region Sörmland, Nyköping


Nyexaminerad sjuksköterska till Dialysmottagning
Karolinska Universitetssjukhuset


Biomedicinsk analytiker till klinisk fysiologi, Sunderby Sjukhus
Region Norrbotten


Sjuksköterska till Barn- reumatologi, ortopedi och neurologi
Karolinska Universitetssjukhuset


Specialistläkare i klinisk fysiologi eller kardiologi
Region Sörmland


Biomedicinska analytiker till Laboratoriemedicin, Sunderby sjukhus, Luleå
Region Norrbotten


Verksamhetschef till Anestesikliniken
Södra Älvsborgs Sjukhus


Specialistläkare till Akutkliniken, Mälarsjukhuset Eskilstuna
Region Sörmland


Nyfiken på kompetensår? Vi söker sjuksköterskor till Tema Inflammation och Infektion
Karolinska Universitetssjukhuset


Specialist i nuklearmedicin
Region Sörmland


Specialistläkare eller överläkare? Fortsätt din karriär hos oss!
Region Sörmland, Katrineholm


Specialist i Allmänmedicin, Helsa vårdcentral Älta
Helsa Primärvård Sverige AB


Akutläkare till Nyköping lasarett
Region Sörmland


Sjuksköterska sökes till LIVA - Långtidsintensiv- vårdsavdelning
Karolinska Universitetssjukhuset


Specialistläkare eller överläkare? Fortsätt din karriär hos oss!
Region Sörmland, Eskilstuna


Doktor24 anställer legitimerade läkare som är i början av i sin karriär
Doktor24


Sommarvikariat underläkare/läkarassistent 2020
Region Norrbotten


Lediga jobb som läkare, sköterska och fysioterapeut.
Försvarsmakten

annons
annons