Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
Total hjärninfarkt
Författare Överläkare anestesi och Intensivvård , AnOpIVA/Östra sjukhuset
Granskare Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
Uppdaterad 2019-02-27
Specialitet Neurologi, Neurokirurgi
Skriv ut





BAKGRUND
 

”Coma dépasse”, ett tillstånd med irreversibelt utslagen hjärnfunktion hos en respiratorventilerad patient beskrevs 1959 av Mollaret och Goulon. 1968 kom de så kallade Harwardkriterierna. Detta innebar att en patient med diagnostiserad ”coma dépasse” skulle ses som avliden och således skulle organdonation kunna genomföras.

Enligt den lag som började gälla i Sverige den 1 januari 1988 ”är människan död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort” och ”det ankommer på läkare att i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet fastställa att döden har inträtt.”

Orsaken till dödsfallet vid total hjärninfarkt är att mottrycket i hjärnan är så högt att hjärtat inte kan pumpa blod till hjärnan. Om patienten är kopplad till respirator i dödsögonblicket så bibehålls hjärtverksamheten, trots att den intrakraniella blodcirkulationen har upphört. När detta inträffat utvecklas en total hjärninfarkt och förutsättningar finns för diagnostik av döden enligt direkta kriterier på att hjärnans funktioner upphört (tidigare benämnt hjärndöd).

Ett hjärndödsrelaterat dödsbegrepp definierat som en total hjärninfarkt accepteras numera inom alla de stora religionerna och tillämpas i alla västländer. Diagnostik av total hjärninfarkt innebär klinisk neurologisk undersökning av hjärnstammens funktion, genom att kontrollera kranialnervernas funktion. Alla 12 kranialnerver förutom n. olfactorius (nr 1) och n. accessorius (nr 11) kontrolleras. Slutligen kontrolleras även att patienten har utslagen spontanandning. I enstaka fall kompletteras undersökningen med cerebral 4-kärlsangiografi men först efter att diagnostik av hjärnstammen genomförts två gånger med minst två timmars mellanrum.


 

DIAGNOSTIK AV TOTAL HJÄRNINFARKT
 

Enligt SOSFS 2005:10

Vid fastställande av dödsfall enligt direkta kriterier skall socialstyrelsens ”protokoll för bestämmande av människans död med hjälp av direkte kriterier” SOSB 76000 användas.

För att diagnosen total hjärninfarkt skall kunna ställas måste följande kriterier vara uppfyllda vid klinisk undersökning av patienten:
 

  • Medvetslöshet utan reaktion på tilltal, beröring eller smärta inom kranialnervsinnerverat område (observera att spinala reflexer kan finnas).
     
  • Avsaknad av spontana ögonrörelser eller rörelser i käkar, ansikte, tunga eller svalg.
     
  • Ljusstela, oftast vida pupiller.
     
  • Bortfall av korneal-, blink- och svalgreflexer samt reflektoriska ögonrörelser vid huvudvridning (så kallade doll´s –eye movements).
     
  • Opåverkad hjärtrytm vid tryck på ögonbulb eller vid massage av sinus caroticus.
     
  • Avsaknad av spontanandning - verifiera med ett apnétest.

Apnétest utförs sist i undersökningen:
 

  1. Ventilationen ställs in så att patientens PaCO2 kommer att ligga kring normalvärdet, cirka 5,3 kPa.
     
  2. Patienten ventileras med 100 % syrgas under minst fem minuter.
     
  3. Tag blodgasanalys och koppla därefter bort respiratorn. Notera tiden.
     
  4. Tillför syrgas ca 4-5 l via sugkateter i trakealtuben.
     
  5. Observera patienten avseende andningsrörelser med målsättning 10 minuter. Om lungskada medför tidig desaturering kan testet förkortas i syfte att undvika organskada.
     
  6. Tag en ny blodgas och koppla in respiratorn.
     
  7. Om PaCO2 stigit minst 2,7 kPa och är mer än 8,0 kPa under apné stödjer detta att spontanandningen har upphört.

Den neurologiska undersökningen upprepas efter ett tidsintervall på minst två timmar. Läkaren skall vara specialistkompetent och väl förtrogen med neurologisk diagnostik med avseende på läkemedelseffekter och intensivvårdsåtgärder. Samma läkare kan genomföra båda undersökningarna.


Om någon av nedanstående punkter inte är uppfyllda måste undersökningen kompletteras med cerebral 4-kärls angiografi.
 

  • Orsaken till hjärnskadan måste vara känd, d v s vetskap måste finnas att det föreligger en hjärnskada supratentoriellt, som kan medföra så höggradig intrakraniell tryckstegring att en total hjärninfarkt utvecklats. OBS: Process i bakre skallgropen kan slå ut hjärnstammen med bibehållen cirkulation till storhjärnan.
     
  • Påtaglig metabol påverkan måste uteslutas alternativt korrigeras, såsom grav elektrolyt- och/eller blodgasrubbning. Här ingår även om den förmodat avlidne kan vara påverkad av sömn och/eller smärtstillande medel.
     
  • Nedkylning får inte föreligga (kroppstemperaturen måste vara > 33 grader).
     
  • Den kliniska undersökningen är osäker av skäl som habituellt förhöjt PaCO2, pacemaker-skydd, blindhet eller andra anledningar som omöjliggör komplett undersökning.

Cerebral 4-kärls angiografi

Utförs som en aortokraniell angiografi med kateterläge i aorta ascendens. Om blodflöde till hjärnan saknas påvisas ej kontrastflöde i intrakraniella kärl. Kontrastfyllnad i externakärlen fordras för att säkerställa att injektionstekniken utförts korrekt.

Denna undersökning utförs vid två tillfällen och minst 30 minuter skall förlöpa mellan undersökningarna. Den läkare som utför undersökningen skall vara specialistkompetent och väl förtrogen med radiologisk diagnostik.

Patienten dödförklaras efter det andra apnétestet eller, om angiografi används, efter den andra undersökningen.


Farmakologisk påverkan

Farmakologisk påverkan utgörs i praktiken ofta av propofol, pentothal alternativt midazolam tillsammans med opioid-sedering. Rekommendationen är att klinisk diagnostik skall genomföras först efter att fem halveringstider passerats. Om den genomförs tidigare bör diagnostiken kompletteras med cerebral angiografi.


Bakre skallgropsprocess

Vid en primär bakre skallgropsprocess kan en klinisk undersökning visa upphävd funktion av hjärnstammen trots att det under en begränsad tid finns ett påvisbart flöde i supratentoriella blodkärl. I dessa fall är det otillräckligt att förlita sig enbart på klinisk undersökning (oklar orsak till total hjärninfarkt) och kompletterande angiografi erfordras (referens 2).


Nyfödda barn

I internationella rekommendationer anges att diagnostik av total hjärninfarkt inte bör utföras före 24 timmar efter att den neurologiska skadan uppkommit. I övrigt samma rutin som vid vuxna. V g s nationell RUTIN Organdonation, flödesschema för barn

 

HANDLÄGGNING
 

När döden konstaterats med direkta kriterier kan cirkulation och ventilation upprätthållas i ytterligare 24 timmar för att möjliggöra organdonation. Detta förutsätter att den avlidne inte registrerat sig negativ till organdonation i donationsregistret eller att närstående lägger veto mot organdonation.

En god och professionell kontakt med den avlidnes närstående är en förutsättning för att dessa skall kunna förstå dödsbegreppet och kunna sätta sig in i vad den avlidne hade för uppfattning till organ och vävnadsdonation.

De medicinska insatserna får inte pågå längre än 24 timmar om inte synnerliga skäl föreligger. Ingrepp enligt ovan skall ha påbörjats inom denna tidsrymd. Eftersom frågan om organdonation oftast inte är avgjord när dödsfallet konstateras är det lämpligt att fortsätta intensivvård med acceptabelt blodtryck och urinproduktion hos den avlidne för att säkra organens viabilitet vid en eventuell organdonation.


 

ICD-10

Annan specificerad cerebral infarkt I63.8
Cerebral infarkt, ospecificerad I63.9

 

Referenser
 

  1. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:10) om kriterier för bestämmande av människans död. Länk
     
  2. Rehncrona Stig. Hjärndödsdiagnostik och organdonation –kommentar till de nya föreskrifterna, Läkartidningen 2005;102:2791. Länk
     
  3. Nordblom J, Herrman L, Bellander B. Cerebral angiografi nödvändig för hjärndödsdiagnostik vid process i bakre skallgropen. Enbart klinisk undersökning kan vilseleda undersökaren. Läkartidningen 2006;103:2146-8. Länk
     
  4. Guideliness for determinin brain death New York state department of health and New York state task force on life & the law November 2011. Länk
     
  5. Lag (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död. Länk
     
  6. Lag (1995:831) om transplantation m.m. Länk
     
  7. Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS 2005:10, SOSFS 2005:11)
Copyright © Internetmedicin 2019
ID: 1582

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Total hjärninfarkt

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Kliniskt verksam forskningshandledare
FoU-centrum, Region Sörmland, Eskilstuna


Specialistläkare, biträdande överläkare eller överläkare till Patientflöde ryggsjukdomar
Karolinska Universitetssjukhuset


Bli vår nya sjuksköterskekollega på Gynekologisk vårdavdelning inom kirurgi i Solna!
Karolinska Universitetssjukhuset


Röntgensjuksköterska till Angio i Huddinge
Karolinska Universitetssjukhuset


Försvarsmedicinsk forskningsrådgivare till Försvarsmedicincentrum
Försvarsmakten


Specialistläkare / Biträdande överläkare / Överläkare i Anestesiologi och Intensivvård till Karolinska
Karolinska Universitetssjukhuset


Överläkare
Region Skånes Ätstörningscentrum i Lund


Reumatologmottagningen i Huddinge söker sjuksköterska
Karolinska Universitetssjukhuset


Sjuksköterska till våra Infektionsavdelningar i Huddinge!
Karolinska Universitetssjukhuset


Sjuksköterska sökes till spännande kombinationstjänst inom kardiologi
Karolinska Universitetssjukhuset


Biträdande Universitetssjuksköterskor med vårduppdrag klinisk utbildning och handledning
Karolinska Universitetssjukhuset


Sjuksköterska Natt till Tema Hjärta och Kärl i Huddinge
Karolinska Universitetssjukhuset


Läkare till Bra Liv nära. Jobba både digitalt och på en av våra vårdcentraler.
Vårdcentralerna Bra Liv


Sjuksköterskor till akutsjukvården inom Tema Neuro i Solna
Karolinska Universitetssjukhuset


Sjuksköterska till Ortoped- och traumamottagningen i Solna
Karolinska Universitetssjukhuset


Nattsjuksköterskor till akutvårdsavdelning för barn, Huddinge
Karolinska Universitetssjukhuset


Barnakuten i Huddinge söker sjuksköterskor
Karolinska Universitetssjukhuset


Biobanksamordnare
FoU-centrum vid Region Sörmland, Eskilstuna


Sjuksköterska- välkommen till oss på Reumatologens öppenvård och vår dagvårdsavdelning!
Karolinska Universitetssjukhuset


Sjuksköterska till Urologmottagningen och Njurstensenheten i Huddinge
Karolinska Universitetssjukhuset


Utbilda dig till specialistsjuksköterska med lön.
Karolinska Universitetssjukhuset


Biträdande Universitetssjuksköterska, steg 5, till högspecialiserad barnmedicin, slutenvård
Karolinska Universitetssjukhuset


Sjuksköterska natt till våra Infektionsavdelningar i Huddinge
Karolinska Universitetssjukhuset


Specialistläkare/Överläkare/Biträdande överläkare Reproduktionsmedicin
Karolinska Universitetssjukhuset


Sjuksköterska och nyfiken på kirurgisk verksamhet? Vårdavdelning Kolorektal i Solna söker kollegor!
Karolinska Universitetssjukhuset


Vi söker överläkare inom psykiatri och beroendemedicin!
Psykiatrikliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna

annons