Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
Karotisstenos (extrakraniell cerebrovaskulär sjukdom)
Författare Överläkare , Kärlkliniken /Skånes Universitetssjukhus Malmö
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2019-03-06
Specialitet Kärl, Kirurgi, Neurologi
Skriv ut





BAKGRUND
 

En karotisstenos kan vara en embolikälla och orsaka övergående eller permanent blindhet, TIA attacker (transient ischemisk attack) eller permanent stroke (slaganfall). Med kirurgi kan stenosen (embolikällan) avlägsnas, och på så sätt kan man minska risken för embolisk ischemi. Stora multinationella randomiserade studier har övertygande visat att kirurgi är bättre än enbart medicinsk behandling vid täta (> 50 %) symtomgivande karotisstenoser. Även vid asymtomatiska stenoser är det en vinst att opereras. Risken att drabbas av en ”stroke” utgående från en asymtomatisk stenos är dock mindre än om stenosen är symtomgivande.

En alternativ invasiv behandling till operation är ”stentning” av carotis. Ett flertal randomiserade studier har dock visat att stentinläggning är behäftat med fler neurologiska komplikationer jämfört med operation för symtomgivande stenoser.

Trots att stentmaterialet och tekniken utvecklas finns det inte några nya studier som redovisar utfall för symtomgivande patienter. Det finns indikationer för att stentbehandling kan vara en likvärdig metod för asymtomatiska patienter. Det pågår förnärvarande randomiserade ”multicenter” studier, förhoppningsvis är resultaten av dessa snart tillgängliga.

 

Orsaker
 

Arterioskleros är den dominerande orsaken till karotisstenos. Det arteriosklerotiska placket som ger upphov till stenosen, kan vara inkapslat mjukt lipidrikt, eller ett hårdare mer förkalkat plack. De mjuka lipidrika placken har en större benägenhet att rupturera (= instabila plack), vilket kan leda till embolisering. Det kan även bildas tromber, som har emboliseringsbenägenhet, i placken. Embolierna utgörs ofta av mikroembolier vilka ger upphov till övergående symtom.

Hemodynamiska effekter av karotisstenoser är ovanligt på grund av god kollateral cirkulation.


 

SYMTOM
 

  • Asymtomatisk stenos
  • TIA (transient ischemisk attack) som ger upphov till hemisymtom i form av förlamning, domning, känselbortfall samt talstörning. Symtomen är reversibla inom 24 timmar, vanligtvis inom några timmar.
  • Amaurosis fugax. Övergående blindhet.
  • Permanent blindhet p g a retinal infarkt.
  • Minor stroke = icke invalidiserande stroke. Slaganfall med förbättring av symtombilden över tid med endast lätta kvarstående symtom.
  • Major stroke = invalidiserande stroke.


Kliniska fynd
 

Kliniska fynd vid extracerebrala embolier beror på symtombilden enligt ovan.

Undersökning och bedömning av kollega med neurologisk kompetens är viktig.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Tumor cerebri
  • Kärlmissbildning
  • Subduralt hematom
  • Intracerebral blödning
  • Lakunär infarkt
  • Migrän
  • Fokal epilepsi
  • Kardiell emboli (t ex förmaksflimmer) som genes till cerebrala symtom


UTREDNING
 

Vid utredningen skall stenosgraden bedömas då det är avgörande för om kirurgisk behandling är indicerad.

  • Vanligen börjar man med duplexundersökning (kombination av avbildande och flödeshastighetsmätande ultraljud) och de flesta kärlkirurger opererar idag på duplexbedömning av stenosgraden.
     
  • Om tveksamhet föreligger i duplexbedömningen kompletteras utredningen med:
    - CT-angiografi, d v s datortomografi av halskärlen med kontrast i artärfas
    - MR-angiografi.
     
  • Europeiska guidelines från 2017 rekommenderar att man inför operation gör antingen två oberoende duplexundersökningar eller en duplex och en CT-angiografi.
     
  • CT-hjärna görs alltid för att kartlägga eventuell infarktutbredning och för att utesluta andra orsaker till symtomen.
     
  • Eventuellt kan diffusions MR hjärna utföras om tveksamhet föreligger huruvida lesionerna är av emboliskt ursprung och deras lokalisation.
     
  • Neurologisk bedömning görs pre- och postoperativt.
     
  • Om patienten är opererad på en sida skall kranialnervsbedömning göras innan operation på andra sidan utförs (hypoglossus, glossopharyngeus, recurrens).
     
  • Inför stentbehandling är diagnostik av anatomin i arcus aorta och halskärlsavgångarna av värde, CT-angiografi rekommenderas.


BEHANDLING
 

Samtliga patienter bör insättas på profylaktisk behandling mot arterioskleros:
 

Det finns viss evidens för att patienter med symtomgivande karotisstenos bör sättas in på dubbel trombocythämning i kombination med statinbehandling redan vid alarmsymtom under utredning och i väntan på kirurgi. Denna regim verkar kunna reducera risken för nya symtom innan patienten är opererad.


Indikation för kirurgi:
 

  • Symtomatiska patienter med stenos > 50 %*.
  • Asymtomatiska patienter < 75 år med stenos på > 70 %*.

* Mätmetod enl NASCET metoden, då man relaterar stenosgraden till carotis interna distalt om stenosen.

Operationen består av endartärektomi av det arteriosklerotiska placket med tillhörande trombmaterial, eventuellt i kombination med en vidgande ”laglapp” (s k patch).

Karotisstentning rekommenderas fortfarande enbart till selekterade patienter (exempelvis re-stenos, strålskador) eller inom ramen för studier.

 


UPPFÖLJNING OCH FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE
 

Postoperativt kontrolleras patienten efter 30 dagar med klinisk kontroll, lämpligen av neurolog samt med ultraljudsundersökning (duplex) av halskärlen.

Patienterna bör även postoperativt fortsätta med sin profylaxbehandling mot arterioskleros. Patienter som stentats rekommenderas dessutom dubbel trombocythämning (acetylsalicylsyra + klopidogrel) i 6 månader.

 

Avslutande kommentarer
 

Patienter med karotisstenos där kirurgisk intervention planeras bör bedömas i samråd mellan kirurg, diagnostiker (fysiolog och/eller radiolog) och neurolog.
Symtomgivande carotisstenoser bör opereras snarast, åtminstone inom 14 dagar från symtomdebut, då risken för nya symtom från placket är störst inom de första 14 dagarna. Placket stabiliseras därefter och risken för återinsjuknande minskar. Efter 3 månader är vinsten med operation tveksam.

Att inleda behandling med dubbel trombocythämning i väntan på skyndsam utreding och operation verkar minska risken för nya symtom utan att öka risken för blödningskomplikationer i samband med kirurgi.

Den invasiva behandlingen av karotisstenos är profylaktisk och därför bör komplikationsfrekvensen i form av mortalitet och stroke vara låg, enligt internationella riktlinjer under 5 % vid symtomgivande stenoser och < 3 % för asymtomatiska. Resultaten i Sverige vid operationer av karotisstenoser är av bästa internationella standard. Sammantagen mortalitet/slaganfall inom 30 dagar ca 3 % enligt Swedvasc. Det är viktigt att en viss operativ volym upprätthålls för bibehållande av goda resultat (åtminstone 20 operationer per centrum och år).

 

ICD-10

Ocklusion och stenos av arteria carotis I65.2

 

Referenser
 

Naylor AR et al Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease: 2017 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) Eur J Vasc Endovasc Surg 2018 (55) 3-81. Länk

Brott TG et al Long-term outcomes of stenting and endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a preplanned pooled analysis of individual patient data Lancet Neurol. 2019 Feb 6. Länk

Lamanna A et al. Carotid artery stenting: Current state of evidence and future directions. Acta Neurol Scand 2019 Jan 4. Länk

Rasheed AS Carotid Revascularization Procedures and Perioperative Outcomes: A Multistate Analysis, 2007-2014.
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019 Jan 9. Länk

Shahidi S et al. Risk of early recurrent stroke in symptomatic carotid stenosis after best medical therapy and before endarterectomy. Int J Stroke. 2016 Jan;11(1):41-51. doi: 10.1177/1747493015609777. Länk

Batchelder A et al. Dual Antiplatelet Therapy Prior to Expedited Carotid Surgery Reduces Recurrent Events Prior to Surgery without Significantly Increasing Peri-operative Bleeding Complications. Eur J Vasc Endovasc Surg (2015) 50, 412-419. Länk

Bonati LH et al. Percutaneous transluminal balloon angioplasty and stenting for carotis artery stenosis. The Cochrane Library 2012, Issue 9. Länk

Johansson EP et al Risk of recurrent stroke before carotid endarterectomy: The ANSYSCAP study. Int J Stroke 2012;PMID 22494778 (DOI: 10.1111/j.1747-4949.2012.00790.x). Länk

Lindström D et al. Outcome afer 7 years of Carotis Artery Stenting and Endarteterctomy in Sweden – Single Centre and National Results. EJVES 2012;43:499-503.

Naylor AR. Time to rethink management strategies in asymptomatic carotid artery disease. Nat Rev Cardiol 2012;9:116-124. Länk

Rerkasem K et al. Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. The Cochrane Library 2011, Issue 4. Länk

Rothwell PM et al Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet 2007;370:1432-42. Länk

Strömberg S et al Very Urgent Carotid Endarterectomy Confers Increased Procedural Risk. Stroke. 2012;43: 1331-1335. Länk

Copyright © Internetmedicin 2019
ID: 1530

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Karotisstenos (extrakraniell cerebrovaskulär sjukdom)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Nattsjuksköterska
Hjärta Kärl avdelning 1, Kärlkirurgisk avdelning


Avdelningschefer inom Blod- och tumörsjukdomar
Verksamhetsområde Blod- och tumörsjukdomar


Sjuksköterska natt
Rekonstruktiv plastikkirurgi slutenvård


Sektionsledare
HIV, Hepatit och Tuberkulos mottagning


Sjuksköterska
Patienflöde Skörhet, R72 i Huddinge


Ett hållbart arbetsliv som sjuksköterska
Ortopedavdelningen i Gävle


Sektionsledare till HIV, Hepatit och Tuberkulos mottagning
Akademiska sjukhuset


Överläkare eller biträdande överläkare
Patientområde Hematologi


Sjuksköterska
Lungavdelningen i Gävle


Specialistsjuksköterska
Intensivvårdsavdelningen i Gävle


Är du medicinsk sekreterare?
Välkommen till Vårdadministrativ service!


Utbildningsmöjlighet för sjuksköterska
Barnsjukvården


Onkolog med intresse för strålbehandling
Verksamhetsområde Blod- och tumörsjukdomar, strålbehandlingsavdelningen


Sjuksköterska
Internmedicinsk vårdavdelning i Hudiksvall


Röntgensjuksköterska
Nuklearmedicin Solna


Geriatriker/specialist i allmänmedicin
Ljusdal hälsocentral


PRÖVA-PÅ-KURSEN 48H FÖR LÄKARSTUDERANDE, 18-20 OKTOBER 2019
Försvarsmakten


Sjuksköterska
Geriatrisk Akutvårdsavdelning inriktning infektion


Sjuksköterska
Hud- och Sesammottagningen, Huddinge

annons
annons
annons