Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
Artäremboli / trombos (akut arteriell icke-traumatisk ocklusion i nedre extremiteterna)
Författare Professor , Institutionen för Kirurgiska Vetenskaper/Uppsala Universitet
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2019-03-14
Specialitet Kärl, Kirurgi
Skriv ut





BAKGRUND
 

Akut extremitetsischemi på tromboembolisk bas medför i allmänhet ett hot mot extremiteten med amputation som sin yttersta konsekvens.

Fördröjd behandling är inte endast ett hot mot extremiteten utan också mot patientens liv.

Vid grav ischemi kan behandling leda till reperfusion som aggraverar skadan.


 

ORSAKER
 

  • Embolism. Vanligen från murala tromber i hjärtat (vid exempelvis infarkt, flimmer eller vänsterkammaraneurysm). Från murala tromber på arteriosklerotiska väggförändringar, vanligen i aorta, eller från tromber i aneurysm. Sällsynta former är tumörembolism (framför allt myxom) eller paradoxal embolism från vensidan via öppetstående foramen ovale.
     
  • Trombos i tidigare friskt kärl. Vid långvarig immobilisering (t ex vid alkoholintoxikation) eller hos patienter med trombofili. Kan även vara ett paramalignt fenomen vid tumörsjukdom. Sällsynt.
     
  • Trombos på basen av avancerade arteriosklerotiska förändringar med tilltagande stenos (”acute on chronic ischaemia”).
     
  • Trombotisk ocklusion i aneurysm, framförallt i a. poplitea.
     
  • Ocklusion av tidigare genomförd kärlkirurgisk rekonstruktion (graft, stent eller stentgraft)


SYMTOM
 

  • Oftast akut insjuknande, vid embolism urakut.
     
  • Initialt diffus obehagskänsla, stumhet, parestesier, och viss svaghet som efter någon timma övergår i ofta intensiv smärta.
     
  • I engelskspråkig litteratur talar man om den akuta ischemins fem P:
    - Pain
    - Pulselessness
    - Pallor
    - Paresthesia
    - Paralysis.
     
  • Vid proximal ocklusion (aorta) kan neurologiska symtom dominera över smärtan. Brådskan är då mycket stor, och risken för död betydande.


KLINISKA FYND
 

  • Blekhet, ofta vaxblek initialt
  • Blåcyanotisk fläckighet
  • Blåsbildning
  • Känselbortfall
  • Paralys
  • Lågt ankeltryck
  • Avsaknad av venljud (irreversibel ischemi)
  • Muskelömhet
  • Muskelrigiditet (sent fynd, irreversibel ischemi)


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Traumatisk ocklusion
    - trubbigt våld
    - penetrerande våld
    - iatrogen skada
  • Phlegmasia alba/cerulea dolens (ischemi vid venös trombos)
  • Aortoiliacal dissektion
  • Arteriell spasm
  • Farmakologisk påverkan, t ex ergotism, intra-arteriell injektion av narkotika
  • Kompartmentsyndrom
  • Lågflödestillstånd (t ex hjärtsvikt, endotoxinemi)


UTREDNING
 

Målsättningen är snabb revaskularisering. Varje fördröjning leder till hot mot både extremitet och överlevnad.

Man måste snabbt göra en bedömning av ischemins grad och utifrån denna en tidsplan för hur lång tid man har på sig innan reperfusion skall ha åstadkommits. Denna tid avgör vilka eventuella diagnostiska utredningar – förutom den kliniska – som kan och bör användas.

Vid total akut ischemi uppstår irreversibla nerv- och muskelförändringar efter 4-6 timmar. Oftast går patienten till omedelbar angiografi med möjlighet att starta kateterburen trombolysbehandling.

De andra metoder som står till buds, när tidspressen är mindre, är:
 

  • Duplex (d v s ultraljud)
  • CT-angiografi (MR kan vara ett alternativ, men är sällan tillgängligt på jourtid)
  • Eventuellt intraoperativ angiografi, särskilt lämpligt vid tidsbrist


BEHANDLING
 

För att förhindra propagation av den trombotiska processen är heparinisering lämplig, oftast 5.000 IE Heparin i.v. Detta bör dock ske i samråd med narkosläkare med tanke på val av bedövningsform.

För övrigt riktar sig behandlingen mot att återställa cirkulationen. Den viktiga skiljelinjen går om patienten har nervpåverkan (pares eller sensibilitetsbortfall), då man ibland inte kan invänta effekten av trombolys utan tvingas till urakut öppen eller endovaskulär kirurgi:
 

  • Embolektomi med Fogartykateter vid klart emboliinsjuknande och befintlig embolikälla.
     
  • Endovaskulär rekanalisering med trombaspiration, ofta kombinerad med ballongvidgning (PTA) eller stentning.
     
  • Lokal trombolys, vilket tar längre tid men är lämpligt både vid trombos och emboli. Trombolysen skall avslutas med en angiografi för att kartlägga bakomliggande arteriosklerotisk utbredning och ingreppet skall avslutas med en rekonstruktiv åtgärd i form av:

    • ballongdilatation, eventuellt med stent, eller
    • öppen rekonstruktion med en bypass eller trombendartärektomi
    .
  • Rekonstruktion enligt ovan men utan föregående trombolys, vid nervpåverkan och akut trombos
     
  • I en nyligen publicerad nationell studie från det svenska kärlregistret (Swedvasc) visade det sig dock att överlevnaden var betydligt bättre för de som primärbehandlades endovaskulärt (inklusive med trombolys) trots att hälften av dessa hade grav ischemi före ingreppet.


UPPFÖLJNING
 

Under den omedelbara postoperativa perioden efter trombolys eller öppen operation måste patienten övervakas noga för att upptäcka kompartmentsyndrom, blödningar och reocklusion.

Patienter med embolism bör antikoaguleras. De skall utredas med avseende på embolikälla.

Patienter med trombotisk ocklusion bör behandlas med trombocythämmare som acetylsalicylsyra (Trombyl) 75 mg dagligen eller klopidogrel (Plavix) 75 mg dagligen. Dubbel trombocythämning (acetylsalicylsyra + klopidogrel) eller behandling med ticagrelor (Brilique) kan övervägas om patienten har reockluderat efter en tidigare trombos, eller om risken för reocklusion bedöms vara förhöjd. I den nyligen publicerade Euclidstudien var långtidsbehandling med klopidogrel och ticagrelor likvärdiga avseende risk för hjärtinfarkt, stroke, amputation, och blödningskomplikationer, hos patienter med benartärsjukdom.

Patient med akut ischemi skall utan dröjsmål remitteras till kärlkirurg.


 

ICD-10

Emboli och trombos i bukaorta I74.0
Emboli och trombos i andra och icke specificerade delar av aorta I74.1
Emboli och trombos i övre extremitetsartärer I74.2
Emboli och trombos i nedre extremitetsartärer I74.3
Emboli och trombos i extremitetsartärer, ospecificerade I74.4
Emboli och trombos i arteria iliaca I74.5
Emboli och trombos i andra specificerade artärer I74.8
Emboli och trombos i icke specificerad artär I74.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
I74 Emboli och trombos i artär

Referenser

Grip O, Wanhainen A, Michaëlsson K, Lindhagen L, Björck M. Open versus endovascular revascularisation for the treatment of acute lower limb ischaemia: a nationwide cohort study. Br J Surg 2018; 105: 1598-1606. Länk

Kashyap VS, Gilani R, Bena JF, Bannazadeh M, Sarac TP. Endovascular therapy for acute limb ischemia. J Vasc Surg 2011;53:340-6. Länk

Grip O, Kuoppala M, Acosta S, Wanhainen A, Åkeson J, Björck M. Outcome and complications after intra-arterial thrombolysis for lower limb ischaemia, with or without continuous heparin infusion. Br J Surg 2014; 101: 1105-1112. Länk

Björck M. Akut och kronisk ischemi. Bokkapitel i Kirurgi. Redaktörer Jeppsson, Naredi, Nordenström och Risberg. Fjärde Upplagan 2016. Studentlitteratur.

Ravn H, Björck M. Popliteaaneurysm. Ett relativt ovanligt aneurysm som ändå varje läkare bör känna till. Läkartidningen 2009; 106: 2534-2537. Länk

Grip O, Wanhainen A, Björck M. Acute Aortic Occlusion. Circulation. 2019 Jan 8;139(2):292-294. Länk

Copyright © Internetmedicin 2019
ID: 1529

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Artäremboli / trombos (akut arteriell icke-traumatisk ocklusion i nedre extremiteterna)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Sjuksköterska Natt till Ortopedavdelning K81-83
Karolinska Universitetssjukhuset


Sjuksköterska till rotation mellan neuro slutenvård och öppenvård, Huddinge
karolinska Universitetssjukhuset


Specialistläkare/biträdande överläkare/överläkare till Intervention och Ultraljud inom Funktion Bild & Funktion
karolinska Universitetssjukhuset


Röntgensjuksköterska sökes till Nuklearmedicin Solna
karolinska Universitetssjukhuset


Överläkare till patientflöde Huvud-Hals Cancer
Karolinska Universitetssjukhuset


Vi söker nu sjuksköterskor som vill jobba natt till vår Kirurgi och Trauma Avdelning (B83) i Huddinge
Karolinska Universitetssjukhuset


Sjuksköterska till takyflödet, elektrofysiologi
karolinska Universitetssjukhuset


Vi söker överläkare inom psykiatri och beroendemedicin!
Psykiatrikliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialistläkare, biträdande överläkare eller överläkare i anestesiologi och intensivvård till Barn-PMI Huddinge
Karolinska Universitetssjukhuset


Specialist i allmänmedicin
Ljusdal hälsocentral


Karolinska Trial Alliance söker forskningssjuksköterska till pilotverksamhet med uthyrning av forskningssjuksköterskor
Karolinska Universitetssjukhuset


Barnsjuksköterska med intresse för barnrättsliga frågor
karolinska Universitetssjukhuset


Vi utökar nu vår verksamhet och söker nattsjuksköterskor som vill vara med och bedriva högspecialiserad geriatrisk vård tillsammans med oss på Avd. R72-R74(GAVA) i Huddinge
Karolinska Universitetssjukhuset


Sjukskötersketjänst med ansvar för kvalitetsfrågor
Akademiska Sjukhuset


Försvarsmedicinsk forskningsrådgivare till Försvarsmedicincentrum
Försvarsmakten


Sjuksköterska till Reumatolog- och hudavdelningen i 100-huset
Akademiska Sjukhuset


Vill du arbeta med strålbehandling?
Akademiska Sjukhuset


Specialistläkare/biträdande överläkare/överläkare till Patientområde Huvud-, Hals-, Lung- och Hudcancer
Karolinska Universitetssjukhuset


Nattsjuksköterska Reumatolog och hudavdelningens 7 vårdplatser i 100-huset
Akademiska Sjukhuset


Läkare till Bra Liv nära. Jobba både digitalt och på en av våra vårdcentraler.
Vårdcentralerna Bra Liv


Specialistläkare/ biträdande överläkare/överläkare till Klinisk patologi och cytologi i Solna
karolinska Universitetssjukhuset


Specialistläkare, biträdande överläkare eller överläkare till Patientflöde ryggsjukdomar
Karolinska Universitetssjukhuset


Specialistläkare inom reumatologi till Patientområde Gastro, Hud, REUMA
karolinska Universitetssjukhuset


Sjuksköterska? Avdelning för stamcellstransplantation i Huddinge söker kollega!
karolinska Universitetssjukhuset


Sjuksköterska till Blodbussen
Karolinska Universitetssjukhuset


PCI-operatör/biträdande överläkare till Tema Hjärta och Kärl
karolinska Universitetssjukhuset