BAKGRUND
 

Njurtransplantation är den främsta behandlingen vid terminal njursvikt - sett både ur livskvalitetssynpunkt och hälsoekonomiskt. Idag transplanteras nästan 450 patienter varje år i Sverige av de totalt cirka 1100 patienter med aktiv uremivård som tillkommer varje år. Fler hade kunnat transplanteras om tillgången på organ hade varit bättre. Ca en tredjedel av njurtransplantationerna görs med levande donator.

Det ses bättre resultat hos patienter som får en njure från en levande givare. Bäst blir resultatet om en enäggstvilling donerar. Även syskon med samma vävnadsantigen är bra, med stor chans att njuren fungerar mer än trettio år. Det är också bättre att få njure för första gången jämfört med andra och tredje gången. Vidare är det sämre att ha vävnadsantikroppar i blodet än att sakna sådana.

Idag accepteras patienter under 1 års ålder och i vissa fall över 70 års ålder som mottagare. Riskfaktorer bör vägas in och för vissa patienter kan dialys vara det bästa alternativet.


 

INDIKATIONER
 

Patienter som kan bli aktuella för njurtransplantation har kronisk njursvikt. De vanligaste diagnoserna som leder till njursvikt och njurtransplantation i Sverige är:
 

• Glomerulonefrit
• Diabetes
• Ärftliga njursjukdomar
• Hypertoni
  
  

Kontraindikationer
 

• Spridd malignitet
• Pågående infektion
• Pågående missbruk (innebär oförmåga att följa ordinationer)
  
  
  

UTREDNING
 

Anamnes

Utredning inför njurtransplantation sker på patientens hemort eller närmaste njurmedicinska klinik. En av de centrala frågorna är att undersöka möjligheten att någon närstående kan donera en njure. Väntetiden och komplikationsrisken minskar avsevärt med levande donation.

När det finns tillgång till en levande givare påbörjas utredningen i regel samtidigt som mottagaren utreds. Risken för att avlida i samband med en donatorsoperation har beräknats till 0,03 %. I Sverige har ännu inget dödsfall noterats av de över 4000 donatorsoperationer som utförts.

 

Status

Det är viktigt att bilda sig en uppfattning om patientens kärlstatus genom att kontrollera perifera pulsar. Vid anamnes på småkärlssjukdom, t ex med genomgången hjärtinfarkt, kan angiografi av hjärtat vara befogad. Uppgift om patientens BMI är också viktig information.

 

Radiologi
 

• DT
  Datorangiotomografi av donatorn utförs för att studera kärl- och uretäranatomi samt utsöndring från uretärer.
  
  

Labb

Avser både recipient och donator om inte annat anges.
 

• Virusserologi
  - CMV
  - EBV
  - HIV
  - Hepatit B och C
   
• AB0-gruppering
   
• Vävnadstyping
   
• HLA-antikroppar
   
• Njurclearance (recipient)
   
• Urinodling (recipient)
   
• Njurbiopsi (recipient)
  
  
  

BEHANDLING
 

Kirurgisk teknik

Efter att njuren opererats ut från donator spolas blodet ut med en anpassad preservationslösning och njuren nedkyls till 4-8 °C. Eventuella modifieringar av befintliga blodkärl kan göras när njuren är kall och innan den tas in i operationssåret (Fig 1). Njuren placeras sedan retroperitonealt i lilla bäckenet, vanligtvis med artär och ven sydda till bäckenkärlen (a. et v. iliaca externa). Uretären sys in i blåstaket.

Figur 1. Njure efter uttag från levande givare.

Figur 2. Transplanterad njure efter påsläpp av blodcirkulationen.

Immunosupprimerande behandling

I samband med transplantationen sätts samtliga av patientens läkemedel ut och får sedan sättas in om det behövs. De flesta patienter har ett immunosuppressivt protokoll bestående av tre läkemedel:
 

• Kalcineurinhämmare
  - Ciklosporin (Sandimmun)
  - Takrolimus (Prograf)
   
• Steroid
  - Prednisolon
   
• Purinsynteshämmare
  - Mykofenolatmofetil (CellCept)
  - Azatioprin (Imurel)

Generellt har patienten initialt en hög dos som sedan trappas ned. Ofta sätts ett preparat ut för att minska risken för biverkningar. Idag finns även protokoll utan steroider, med låga doser kalcineurinhämmare och ibland regimer av monoterapi, för att minska biverkningar. Se tabell 1.

Många protokoll har även tillägg av ett induktionsläkemedel – ett läkemedel som bara ges i samband med ingreppets första dagar. Exempel på sådana läkemedel är:
 

• IL-2-hämmare (basiliximab [Simulect]) – Hämmar tillväxt av mördar-T-celler
• Anti-tymocytglobulin (Thymoglobuline) - Antikropp mot tymusceller, dödar en stor del av kroppens T-lymfocyter

Tabell 1. Vanliga immunosuppressiva läkemedel, dess biverkningar och mekanism

KOMPLIKATIONER
 

Avstötning och infektion är komplikationer till transplantation som regleras av dosen immunosuppresion. Andra komplikationer är läkemedelsbiverkningar, malignitet och kirurgiska komplikationer.


Kirurgiska komplikationer
 

• Urinläckage/uretärstriktur
  Urinläckage kan uppstå under de första dagarna (3-5 %). Orsaken till detta är ofta att distala uretären gått i nekros. Det kan då tömma sig urin genom såret och S-kreatinin kan öka. Ultraljud görs rutinmässigt när urinkatetern avlägsnas och man kan då upptäcka avflödeshinder och vätskeansamling. Läckage behöver ofta opereras, men kan läka genom inläggande av uretärstent.
  
  Ibland uppkommer strikturer i uretären senare i förloppet (2-7,5 %), sannolikt p g a ärrbildning. S-kreatinin stiger och avflödeshindret ses på ultraljud. Förträngningen dilateras och stent läggs in. Totalt ses uretärkomplikationer i cirka 15 % av transplantationerna.
   
• Lymfocele
  I 9 % av fallen uppkommer en ansamling av lymfvätska runt njuren. Blir ansamlingen stor kan man få påverkan på urinavflödet, med stegring av S-kreatinin som följd. Ibland räcker det med inläggande av drän under en period, men ibland krävs fenestrering – öppnande av en förbindelse till bukhålan så lymfan kan dräneras den vägen. Ingreppet kan göras laparoskopiskt.
   
• Kärltrombos
  Trombos av blodkärlen till och från njuren förekommer sällan (0,5 % artärtrombos, 0,5-2,5 % ventrombos), men innebär stor risk för att njuren går förlorad. Orsaker till trombos är:
  
  - Yttre påverkan på blodkärlen
  - Hereditär trombosbenägenhet
  - Trång anastomos
  
  Trång anastomos kan korrigeras med interventionell radiologi och ballongdilatation. Kärlkomplikationer totalt inträffar i 8 % av fallen. Ultraljud görs rutinmässigt efter transplantationen för att studera blodflödesförhållanden.
   
• Sårinfektion
  Ytliga sårinfektioner och djupa infektioner förekommer i någon procent av fallen. Antibiotikaprofylax ges rutinmässigt till alla patienter som njurtransplanteras.
  
  

Akut tubulär nekros (ATN)

En vanlig komplikation är att njuren inte fungerar omedelbart. Detta beror på den ischemi som njuren blir föremål för från det den tas ut tills den återfår blodcirkulation i den nya recipienten. ATN ses hos 17 % av patienter som får en njure från en avliden donator och 0-3 % av de som får från en levande donator.


Akut avstötning

Vid misstanke på avstötning kan patienten få:
 

• Mindre urinproduktion
• Viktökning
• Ödem
• Feber
• Förhöjt kreatinin

Diagnostik görs med blodprovstagning, ultraljud samt ultraljudsledd biopsi. Tillsammans med kliniska symtom ger biopsi en säker diagnos. Avstötningsreaktion sker i knappt en tredjedel av patienterna (28 %).
 

• Cellulärt medierad
  Avstötningen graderas efter den mikroskopiska bilden och är i de flesta fall orsakad av aktivering av T-celler. En cellulär avstötning behandlas framgångsrikt med bolusdoser steroider i hög dos under tre till fyra dagar. I de fall detta inte hjälper kan man använda antitymocytglobulin (ATG), som effektivt dödar aktiverade T-celler.
   
• Antikroppsmedierad
  Ovanligare. Förekommer hos de som har preformerade antikroppar efter t ex blodtransfusion eller tidigare transplantation. Allvarligare om antikropparna är riktade mot donatorn, s k ”donatorspecifika antikroppar” (DSA).
  
  Avstötningen kan vara hyperakut (minuter-timmar efter transplantation). Behandlingen utgörs av plasmaferes och höga doser immunoglobuliner (0,5-1 g/kg). En fördröjd antikroppsmedierad avstötning behandlas på samma vis. Läkemedel som riktas mot B-celler och tidiga plasmaceller (Rituximab [MabThera]) kan bryta reaktionen om de sätts in i tid. Bortezomib (Velcade) har testats mot plasmaceller i benmärgen. Eculizumab (Soliris), som blockerar bindning till C5 av komplementaktiverande IgG, har också testats, men är fortfarande förmål för studier.
  
  

Kronisk allograft nefropati

Transplanterade njurar drabbas ofta av fibrosbildning med sakta försämrad njurfunktion. Detta tillstånd kallas kronisk allograft nefropati (CAN) och kännetecknas av:
 

• Intimaförtjockning av små arterioli
• Tubulär atrofi
• Glomerulär skleros
• Interstitiell fibros

Tillståndet uppkommer från månader till år efter transplantationen. Diagnosen ställs med biopsi och är det främsta orsaken till njursvikt efter njurtransplantation.


Infektioner
 

• CMV
  70 % i befolkningen har genomgått cytomegalovirusinfektion, oftast med lindriga symtom. Viruset kan återaktiveras när immunförsvaret hämmas och resultera i livshotande encefalit och pneumonit. En patient som aldrig varit smittad och får en njure från en tidigare smittad patient löper 100 % risk att bli sjuk. PCR av CMV-DNA utförs därför som rutin av både donator och recipient. Valaciclovir (Valtrex) ges som profylax om donatorn är positiv eller om recipienten är negativ.
   
• EBV
  70 % i befolkningen har genomgått Epstein-Barrinfektion. Förekomst av aktivt replikerande EBV mäts med PCR och kan antyda att immunförsvaret hämmas för mycket. Aktiv EBV-infektion kan leda till lymfom, som hos transplanterade heter ”post-transplant lymfoproliferativ sjukdom” (PTLD). Detta behandlas genom utsättande av immunosuppresion samt i vissa fall cellgiftsbehandling.
  
  

Malignitet

Transplanterade patienter löper en större risk än normalbefolkningen att drabbas av malignitet. Den helt dominerande typen är hudmalignitet. Därför skall alla njurtransplanterade patienter undersökas av hudläkare, med vana av att se transplanterade patienter, varje år.


 

UPPFÖLJNING
 

Kontroller efter njurtransplantation är viktiga för slutresultatet. Under första månaden kontrolleras patienten två till tre gånger i veckan med blodprovstagning. Kreatinin och blodbild liksom koncentrationsbestämning av kalcineurinhämmare är viktigt. Syftet med uppföljningen är att fånga upp komplikationer som kan drabba den transplanterade patienten samt att titrera läkemedel för att undvika avstötning och infektion. Efter ett år sker uppföljning var tredje månad, livet ut. Vid årliga kontroller mäts GFR med krom-EDTA-clearance eller liknande.

Patienter som transplanteras med levande givare har 50 % chans att fungera 20 år, jämfört med patienter som får en njure från avliden givare där 50 % av njurarna fungerar i cirka 12 år.


 

Referenser
 

1. Medawar PB. The Behaviour And Fate Of Skin Autografts And Skin Homografts In Rabbits. Journal of Anatomy 1944; 78(5):176-199
    
2. Murray JE, Merrill JP, Dammin GJ, Dealy JB Jr, Alexandre GW, Harrison JB. Kidney Transplantation in Modified Recipients. Ann Surg. 1962 Sep; 156(3): 337–355
    
3. Barker CF, Markmann JF. Historical Overview of Transplantation. Cold Spring Harb Perspect Med. 2013 Apr; 3(4): a014977
    
4. Karam G, Kälble T, Alcaraz A, Aki FT, Budde K, Humke U, Kleinclauss F, Nicita, G, Olsburgh JO, Süsal C. Guidelines on Renal Transplantation. European Association of Urology 2014.
    
5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Transplant Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplan recipients. American Journal of Transplantation 2009; 9(Suppl 3): S1–S157
    
6. Ekberg, H., et al. Reduced exposure to calcineurin inhibitors in renal transplantation."N Engl J Med 2007; 357(25): 2562-2575.
    
7. Svenskt Njurregister
    
8. Gondos A Dohler B, Brenner H, Opelz G. Kidney Graft Survival in Europe and the United States: Strikingly Different Long-Term Outcomes. Transplantation 95(2):267-274, January 27, 2013.