Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
Inflammatoriska systemsjukdomar, differentialdiagnostik
Författare Med dr, specialistläkare reumatotlogi , Reumatologen/Sahlgrenska Universitetssjukhus
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2018-10-30
Specialitet Reumatologi
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 


Reumatiska sjukdomar med inflammation i och funktionell påverkan på flera olika organsystem brukar benämnas inflammatoriska systemsjukdomar. Hit hör speciellt:
 

En utförlig beskrivning av dessa heterogena sjukdomar finns i andra kapitel under respektive diagnos. Denna text avser att ge en översiktlig orienterande bild av inflammatorisk systemsjukdom och ge vägledning i utredning.

Vissa patienter uppvisar en blandbild av flera autoimmuna systemsjukdomar vilket brukar benämnas overlap-syndrom (t ex Primärt SS/SLE eller IIM/SSc). Hit hör också MCTD som har drag av både SLE, SSc och IIM. Undifferentiated connective tissue disease (UCTD) används för icke-klassificerbar reumatisk systemsjukdom.

Begreppet bindvävssjukdom (innefattar förutom autoimmuna systemsjukdomar även ärftliga sjukdomar i stödjevävnad, exempelvis Marfans syndrom och Ehler-Danlos syndrom) används inte så ofta längre men beskriver att dessa tillstånd engagerar celler och strukturer i bindväv.


Etiologi

I inflammatorisk systemsjukdom finns ofta en genetisk predisposition. Tillsammans med upprepad stress av olika miljöfaktorer (som infektioner, toxiner) och epigenetiska mekanismer leder detta till aktivering av immunsystemet och slutligen till autoimmunitet (autoantikropps-produktion, komplementaktivering och immunkomplexformation) med inflammation och vävnadsskada som följd. RA, SLE och SSc har en överlappande genetisk risk.


Epidemiologi

Rapporterade prevalenser för inflammatorisk systemsjukdom varierar mycket men för SS ligger den kring 0,2–3,6 % och för SLE < 0,2 %. Inflammatoriska myopatier är mycket ovanliga tillstånd med en incidens på < 10 fall på en miljon invånare. Systeminflammatorisk sjukdom förekommer i alla åldrar med överrepresentation hos kvinnor (9:1 vid SLE och primärt SS).

 

Vaskuliter

Vaskuliter är en stor grupp av reumatiska systemsjukdomar som drabbar kärl och ofta engagerar många organsystem. Dessa sjukdomar förekommer i många olika åldrar och med varierande svårighetsgrad; från livshotande så som polyarteritis nodosa (PAN) och granulomatös polyangit (GPA) till mildare former så som IgA-vaskulit (Henoch-Schönleins purpura) och kutan leukocytoklastisk vaskulit. Vissa vaskuliter är vanligare hos barn, som Kawasakis sjukdom och H-S, medan andra drabbar individer över 45 år, som jättecellsarteriter (polymyalgia reumatika (PMR) och temporalis arterit (TA)). Vid vaskulitsjukdom ses ofta systeminflammation, allmänpåverkan och tecken på engagemang av ett eller flera organ. Vaskulit förekommer ibland som en manifestation av en inflammatorisk systemsjukdom som SLE men även vid RA.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

Misstanke om inflammatorisk systemsjukdom bör fattas vid:
 

  • Förhöjd SR
  • Förhöjd CRP
  • Trötthet
  • Feber eller subfebrilitet
  • Viktnedgång
  • Tecken på organengagemang

Förekomst av systeminflammation med allmänsymtom och samtidig påverkan på ett eller flera organsystem som inte uppenbart kan förklaras med infektion, bör leda misstanke till inflammatorisk systemsjukdom. Cancersjukdom är en annan differentialdiagnos och ofta är det lämpligt att driva utredning avseende infektion, malignitet och reumatisk sjukdom parallellt hos en svårt sjuk patient.

Symtombilderna varierar mellan de olika systemsjukdomarna men vissa gemensamma drag finns. Vanliga symtom är ledbesvär och olika typer av hudutslag. Tecken på kärlengagemang i form av Raynauds fenomen och telangiektasier kan förekomma liksom purpura.

Symtom på organengagemang kan vara torrhosta, dyspné, andningskorrelerad bröstsmärta, torrhet i ögon och mun, sväljningssvårigheter, muskelsvaghet och perifer neuropati. CNS-engagemang kan ge diverse symtom som huvudvärk, konfusion, kognitiv påverkan, depression och psykos men även epilepsi och bortfallssymtom.


Exempel på fynd i anamnes och status
 

  • Artralgi/artrit
  • Hudutslag (fjärilserytem, röda utslag på hals, nacke och bål, heliotropt exantem, Gottrons papler, purpura, peteckier)
  • Raynauds fenomen, telangiektasier, digitala sår
  • Sicca-symtom (torra ögon), munsår, håravfall
  • Torrhosta, dyspné, andningskorrelerad bröstsmärta
  • Muskelsvaghet, domningar i händer och/eller fötter, droppfot
  • Huvudvärk, kognitiv påverkan eller nydebuterade psykiska besvär


Exempel på undersökningsfynd
 

  • Anemi
  • Leukopeni och trombocytopeni (men även leukocytos och trombocytos)
  • Proteinuri och hematuri, speciellt med förekomst av patologiskt sediment
  • Pleurit/perikardit
  • Inflammatoriska infiltrat på lungor
  • Tromboemboliska händelser (lungembolism, stroke, spontan abort)


UTREDNING


Vid misstanke om inflammatorisk systemsjukdom bör en reumatologspecialist kontaktas. En del fall kan utredas polikliniskt medan andra fall kräver inneliggande vård, inklusive intensivvård, och utredningen drivs i samråd med flera olika specialister. Initiala utredningen baseras på anamnes, status, labb och vissa undersökningar.


Ögon och spottkörtlar
 

  • Torra ögon (kerakonjunktivitis sicca) och torr munslemhinna (xerostomi) liksom torrhet i underliv är typiska fynd vid SS men är också vanliga symtom i befolkningen utan relation till reumatisk sjukdom.
     
  • Spottkörtlar som parotis och submandibularis kan vara förstorade och ömmande vid primärt SS.

Hud och slemhinnor
 

  • Vid SLE ses olika typer av hudsymtom hos 75 % av patienterna. Typiskt för sjukdomen är ljuskänsliga hudutslag som akut (lokaliserat fjärilserytem på näsrygg och kinder eller mer generaliserat makulo/-papulärt erytem på solbelyst hud) och subakut kutan lupus (ofta papulära fjällande lesioner på bål och extremiteters sträcksidor) men också rodnad på fingerblomma eller under tår (”smultrontår”). Solkänslighet, håravfall (alopeci) och orala lesioner såsom aftösa sår är vanliga vid SLE.
     
  • Sklerodaktyli (förtjockad hud på fingrar) och hudskleros (begränsat eller diffust) utgör del i SSc. Digitala sår och atrofiska ärr kan ses på fingertoppar hos dessa patienter.
     
  • Vid dermatomyosit ses flera karaktäristiska hudutslag som Gottrons papler och linjärt erytem på fingrar, heliotropt exanthem på ögonlock, lokaliserat erytem på armbågar, knän och i nacke.

Muskulatur och leder
 

  • Svullnad, ömhet och stelhet (som tecken på synovit) i flera leder är vanligt hos patienter med inflammatorisk systemsjukdom. Vid SLE, SS och SSc är enbart artralgi mycket vanligt men inte sällan ses icke-erosiv polyartrit i småleder. RA bör övervägas vid systeminflammation, morgonstelhet och (symmetrisk) polyartrit. Ömma, hårt uppdrivna finger- och tåleder med Heberden- och Bouchard-knutor är däremot tecken på artros.
     
  • Mer generell svullnad över extremiteter ses vid tidig SSc (”puffiga händer”) men också vid myosit och vaskulit sekundärt till muskel-/kärlinflammation, nedsatt rörlighet och/eller inre organengagemang. Gnidningsbiljud från senskidor är ett ovanligt men typiskt tecken på SSc.
     
  • Vid inflammatoriska myositer ses ofta proximal muskelsvaghet (överarmar, nacke, lår). Muskelsmärta är inte framträdande. Sväljningssvårigheter förekommer. Muskelengagemanget utvecklas under veckor/månader (men snabbare förlopp förekommer) med tilltagande påverkan på allmäntillstånd och andning. Myalgi och myosit förekommer också som del av sjukdomsbilden vid SLE, SS och SSc.

Kärl
 

  • Raynauds fenomen (sekundärt, vita-blå-röda färgskiftningar av extremiteter, fr a fingrar) förekommer vid flera inflammatoriska systemsjukdomar som SSc, SS och myosit som tecken på kärlengagemanget vid dessa sjukdomar. Primärt Raynaudfenomen (enfasig, ofta vit) ses hos 20 % friska (fr a kvinnor).
     
  • Dilaterade läckande kapillärer ses i nagelband vid SSc men också vid myositer. Telangiektasier i ansikte och på extremiteter är ett annat tecken på vaskulopatin vid SSc.
     
  • Purpura och peteckier förekommer vid många olika tillstånd som infektioner, toxiska reaktioner och hematologiska maligniteter men även vid systeminflammatorisk sjukdom som SS, SLE och SSc. Immunaktivering vid dessa tillstånd ger ökad antikroppsproduktion som tillsammans med komplementaktivering ger formering av immunkomplex som deponeras i kärl. Dessa ger inflammation (vaskulit) och kan också ge smärtsamma svårläkta sår.

Lymfkörtlar
 

  • Lätt förstorade lymfkörtlar förekommer vid aktiv inflammatorisk systemsjukdom som SS, SLE och MCTD samt vid RA.
     
  • Vid dessa sjukdomar, speciellt vid SS, föreligger också en ökad risk för lymfomutveckling sekundärt till aktiv sjukdom och/eller som möjlig bieffekt av antireumatisk behandling. Det är därför viktigt att palpera lymfkörtelstationer och vid positiva fynd skyndsamt utreda detta. Tecken på malignt lymfom är nattliga svettningar, viktnedgång och subfebrilitet men även klåda i huden, purpura och progredierande perifer neuropati.

Hjärta och lungor
 

  • En patient med engagemang av lungor har varierande grad av dyspné, ofta med inslag av torrhosta. Nedsatta andningsljud fokalt eller mer utbrett och torra krepitationer kan vara tecken på alveolit och/eller fibrosutveckling. Lungengagemanget varierar mellan relativt stillsam pleurit till fulminant alveolit som vid vissa myositer kan kräva intensivvård och ECMO-behandling.
     
  • Lungembolisering bör övervägas som orsak till dyspné.
     
  • Interstitiell lungsjukdom (ILD) med progredierande lungfibros ses vid SSc. Pulmonell arteriell hypertension (PAH) är en relativt sällsynt men allvarlig manifestation vid SSc och SLE.
     
  • Smärta i bröstet/bröstkorgen, speciellt vid djupandning, samt gnidningsljud över hjärtat eller generella ST-höjningar på EKG kan vara tecken på serosit (pleurit/perikardit). Engagemang av hjärta (endo/myokardit) förekommer vid SLE men också vid SSc och myosit.

Njurar
 

  • Njurengagemang vid inflammatorisk systemsjukdom är ofta asymtomatiskt men kan med tid och svårighetsgrad ge polyuri och ödem i nedre extremiteter.
     
  • SSc kan debutera med livshotande njurengagemang (”renal kris”) som kännetecknas av mycket högt blodtryck och stigande kreatinin.
     
  • Upp till 90 % av SLE patienter har patologiska fynd vid njurbiopsi men endast 50 % utvecklar kliniskt signifikant glomerulonefrit (GN).
     
  • Undersökningsfynd vid GN är förhöjt kreatinin, förhöjt blodtryck, hematuri, varierande grad av proteinuri och korniga cylindrar alternativt blodkropps-cylindrar.
     
  • Vaskuliter bör övervägas vid tecken på njurengagemang.

Mage och tarm
 

  • Reflux, diarré och buksmärtor ses hos många SSc-patienter efter en tids sjukdom.
     
  • Sväljningsbesvär och mag-tarmbesvär förekommer vid myositer.
     
  • Buksmärta och illamående ses ibland vid inflammatorisk systemsjukdom som SLE och SS och kan vara tecken på enterit, pankreatit eller hepatit, ofta på autoimmun bas.

Labb

Följande inledande blodprov rekommenderas för att ge vägledning i bedömning och handläggning:
 

  • Blodstatus: vid lågt LPK, även neutrofila/differentialräkning för att hitta ev eosinofili
  • SR
  • CRP
  • Kreatinin
  • Urinanalys (gärna med sediment)
  • CK, LD och myoglobin (serum + urin) vid misstanke om myosit

Autoantikroppar (analyser kan variera mellan labb):
 

  • ANA IF (immunofluorescens) ger svar om antinukleära antikroppar förekommer och i vilken titer. Låg förekomst (≤ 1:40) ses hos 20–30 % friska. Hög förekomst (≥ 1:320) ses endast hos 3 % friska. ANA förekommer vid inflammatorisk systemsjukdom inklusive läkemedelsinducerad SLE samt vid juvenil artrit och autoimmun hepatit.
     
  • ANA/ENA*-screen analyserar förekomst av ett antal specifika antinukleära antikroppar som ses vid inflammatorisk systemsjukdom (se tabell nedan).
ProvAssocierat med
SS-A60*SS, SLE, infektioner som malaria, (RA, SSc, MCTD)
SS-A52*SS, SLE, IIM, associerat med kongenitalt hjärtblock
SS-B*SS, SLE
Sm*SLE
RNP*MCTD
Scl-70*SSc, associerad med ILD
Jo-1*IIM
Centromer BSSc, ses vid begränsad SSc, associerad med PAH
Nativt DNASLE, associerat med SLE-nefrit och vaskulit vid SLE
RNA polymeras III**SSc, associerat med renal kris. **Separat analys. Tas vid behov

  • RF (Reumatoid faktor): RA, SS, MCTD, overlap-syndrom, friska (5 % hos individer> 70 år). RF anges som total eller klass-specifik (IgG, IgA eller IgM).
     
  • CCP (Cyklisk citrullinerad peptid): RA (specifikt test, kan uppträda > 10 år före RA-debut, associerat med mer aggressiv och erosiv sjukdom).
     
  • Myositantikroppspanel: Vid stark misstanke om myosit finns utökad analys av autoantikroppar associerade med IIM och IMNM på flera labb.

Vid misstanke om antifosfolipidsyndrom (som del av SLE):
 

  • Anti-kardiolipin-antikroppar
  • Anti-beta2-glykoprotein-1
  • Lupus antikoagulans

Vid misstanke om vaskulit:
 

  • ANCA IF med specifik analys av anti-PR3 (proteinas 3) och anti-MPO (myeloperoxidas)

Övriga immunologiska analyser som kan tas vid behov:
 

  • C3, C4, C3d: Komplement C3 och C4 kan vara låga vid SLE. C3d stiger som ett tidigt tecken på komplementkonsumtion. Komplement-defekter och anti-c1q (SLE, vaskulit) kan undersökas vidare med andra analyser.
     
  • Serumelfores: Ger information om grad av inflammatorisk aktivitet och klonalitet av immunoglobuliner (differentialdiagnostiskt).
     
  • IgG, IgA, IgM: Ger information om immunbrist och förekomst av hypergammaglobulinemi (primärt SS).

Undersökningar och bilddiagnostik
 

  • Pulsoximetri (syremättnad i blodet)
  • Puls och blodtryck
  • EKG
  • Röntgen av hjärta och lungor

Riktade radiologiska och fysiologiska undersökningar görs därefter baserat på initiala fynd.

 

ICD-10

Seropositiv reumatoid artrit, ospecificerad M05.9
Seronegativ reumatoid artrit M06.0
Systemisk lupus erythematosus, ospecificerad M32.9
Andra overlap-syndrom M35.1
Progressiv systemisk skleros M34.0
Inflammatorisk systemsjukdom, ospecificerad M35.9
Siccasyndromet M35.0
Myosit, ospecificerad M60.9
Annan dermatomyosit M33.1
Polymyosit M33.2
Dermatopolymyosit, ospecificerad M33.9

 


Referenser

Reumatologi, Redaktörer Klareskog, Saxne, Rudin, Rönnblom och Enman. 2017-08 ISBN 9789144115108

Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology, 10th edition, 2016-08
 

Copyright © Internetmedicin 2019
ID: 1345

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Inflammatoriska systemsjukdomar, differentialdiagnostik

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








ST-läkare
till rättsmedicinska enheten i Lund


Specialistläkare/ Överläkare till VO
Barn och Ungdom i Kristianstad


Legitimerade läkare sökes till KRY
Högtillgänglig vård


Överläkare onkologi, studierektor ST-läkare/med ansvarig kliniska prövning
Onkologkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


ST-läkare, Klinisk immunologi och transfusionsmedicin
Universitetssjukhuset i Linköping


Läkare till Bra Liv nära. Jobba både digitalt och på en av våra vårdcentraler.
Vårdcentralerna Bra Liv

annons