Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
Inkontinens, kvinnlig
Författare Med dr, överläkare , Kvinnokliniken/Skånes Universitetssjukhus
Docent, överläkare , Kvinnokliniken/Skånes Universitetssjukhus Lund
Granskare Professor Mats Brännström, Kvinnokliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Uppdaterad 2019-08-29
Specialitet Urologi, Gynekologi/Obstetrik
Skriv ut
annons





BAKGRUND
 

Ofrivilligt urinläckage medför betydande lidande för individen och stora kostnader för samhället, uppskattningsvis 2 % av den totala sjukvårdskostnaden i Sverige.

Etiologin är multifaktoriell innefattande anatomiska, neurologiska, metabola, farmakologiska och kognitiva/sociala orsaker, inte sällan i kombination. En noggrann utredning är därför nödvändig för korrekt diagnos och behandling.

Ofrivilligt urinläckage och andra nedre urinvägssymtom kan ibland vara (debut-)symtom på allvarlig bakomliggande malign eller neurologisk sjukdom. Vissa typer av nedre urinvägsbesvär och urinläckage kan dessutom orsaka övertryck i övre urinvägar med risk för njurskada på sikt.

Utredning och icke-kirurgisk behandling av urininkontinens kan med fördel inledas inom primärvården medan specialutredningar och kirurgi utförs inom urologi och/eller kvinnosjukvård beroende på lokal tradition och kompetens.

Detta PM omfattar normalfall av ansträngnings- och trängningsinkontinens hos vuxna kvinnor och berör endast översiktligt andra orsaker till urinläckage/nedre urinvägsbesvär.

 

Epidemiologi

Prevalensen ökar från 3-5 % vid 20 års ålder till 25 % vid 80 års ålder.


Indelning

Funktionella typer:
 

  • Ansträngningsinkontinens
  • Trängningsinkontinens
  • Reflexinkontinens
  • Överfyllnadsinkontinens
  • Blandformer

Strukturella typer:

  • Fistlar
  • Missbildningar

Icke-urogenitala orsaker till urininkontinens:
 

  • Rörelsehinder/funktionell inkontinens
  • Psykisk/kognitiva avvikelser
  • Farmakologisk påverkan
  • Metabola/invärtesmedicinska tillstånd


UTREDNING
 

Basalutredning
 

  • Allmän och symtominriktad anamnes (ev med hjälp av standardiserat frågeformulär)
  • Medicinering (antikolinergika/psykofarmaka, adrenergika, diuretika)
  • Gynekologisk undersökning inkluderande bukundersökning
  • Urinsticka (blod, leukocyter, nitrit, glukos, protein)
  • Dryck/miktionslista (gärna under 2 dygn), om möjligt 24-46 timmars blöjvägningstest (se * nedan)
  • Residualurinbestämning (om patienten beskriver blåstömningssvårighet)

Tilläggsutredning
 

  • Residualurinbestämning
  • Urinodling
  • Cystoskopi (individuell bedömning, men framför allt vid nytillkomna starka trängningar eller hematuri)
  • Transvaginalt ultraljud (individuell bedömning, framför allt vid onormala fynd vid gynekologisk palpation och eller misstanke på bakomliggande uterus/ovarialpatologi)

Läckagetest
 

  • Stresstest (hosta i stående med bekvämt fylld blåsa)
  • Korttids blöjvägningstest (1 minut-1 timme, standardiserat; fysisk aktivitet + blåsfyllnad/vätskeintag)
  • Långtids blöjvägningstest (24-48 timmars hemtest)

Stresstest och korttids blöjvägningstest avspeglar huvudsakligen ansträngningsinkontinens medan hemtestet fr a ger en god upplysning om graden av urinläckage i normalsituationen, men sämre upplysningar om orsakerna till läckaget. Olika test finns beskrivna i litteraturen.

 

Urodynamisk undersökning
 

  • Cystometri
  • Residualurinmätning
  • Mätning av uretratryck
  • Urinflödesmätning (individuell bedömning, framför allt vid misstanke om obstruktion)

Kan användas för diagnos av till exempel neurogen blåsrubbning och detrusorskada samt ge differentialdiagnostisk information vid svårvärderad anamnes. Undersökningen ger också information om urinrörets interna slutningsfunktion vilket är av värde vid senare kirurgisk behandling.

Utredningarna kan kompletteras med olika provokationstest samt neurofysiologiska och bildanalytiska metoder.


 

OLIKA INKONTINENSTYPER
 

Ansträngningsinkontinens
 

Symtom

Skvättvis urinläckage i situationer med ökat buktryck, till exempel vid hosta, gymnastik och tunga lyft. I mer uttalade fall vid snabb promenad eller lägesändringar. Symtomet kan vanligen verifieras med stresstest eller korttids blöjvägningstest.

Mer svårvärderat är urinläckage vid skratt, samlag eller kontinuerligt läckage i synnerhet vid samtidiga blåstömningssvårigheter.


Fynd

Ofta ses en ökad nedåt-framåtrotation av urinröret vid krystning. Detta kan vara mindre tydligt hos äldre kvinnor där urinrörets interna slutningsfunktion relativt sett oftare är försämrad. Framfall och ansträngningsinkontinens förekommer ofta samtidigt. Framfall av urinblåsan kan maskera ansträngningsinkontinens. Detta är viktigt att känna till vid operation av framfall.


Utredning

Vid typisk och renodlad anamnes är "basalutredning" och "stresstest" tillräckligt för behandling, så länge patienten inte har andra interkurrenta sjukdomar/tillstånd (så som diabetes, neurologisk sjukdom eller uteriovaginal prolaps). I oklara fall, vid blåstömningssvårigheter eller andra komplicerande faktorer bör "tilläggsutredning" samt "urodynamisk undersökning" utföras. Bedömning bör då ske av läkare med specialkunskaper. Preoperativ urodynamisk undersökning är inte längre ett krav, men skall utföras om det råder oklarhet om orsaken till inkontinens.

 



Behandling - primärvård
 

  • Bäckenbottenträning (skall utvärderas inom 6 månader och utföres bäst av uroterapeut/fysioterapeut med specialintresse). Vid uttalad ansträngningsinkontinens bör ställningstagande till kirurgisk behandling ske primärt.
     
  • Urinuppsamlande (trosskydd, bindor) och/eller läckageförhindrande hjälpmedel (bäckenorganstödjande produkter, uretrapluggar). Initialt endast i avvaktan på behandlingsresultat.
     
  • Vaginal östrogenbehandling (postmenopausalt).
     
  • Kontinensbåge eller kontinensring. Speciellt lämpligt för patienter som drabbas av urinläckage vid specifika situationer, så som träningspass.

Behandling - slutenvård
 

  • Kirurgisk behandling

Rekommenderas helst efter avslutat barnafödande, där bäckenbottenträning övervägts och där allmäntillstånd tillåter kirurgi.

Samtidiga subdominanta urinträngningsbesvär/trängningsinkontinens är ingen kontraindikation under förutsättning att utredning enligt nedan är utförd och att patienten är medveten om att trängningskomponenten kommer sannolikt att förbli oförändrat.

Blåstömningssvårigheter och komplicerande sjukdomar kräver särskild hänsyn och kan utgöra en relativ kontraindikation.

Kirurgisk metod bör individualiseras efter kliniska förutsättningar och kirurgens vana.

Standardteknik är suburetral slyngplastik med polypropylene mesh lagd med minimal tension under mellersta delen av uretra. Slyngan kan läggas retropubiskt eller transobturatoriskt. Båda metoderna har visat vara likvärdiga för behandling av renodlad ansträngningsinkontinens. Vid högt BMI eller hos äldre är en retropubisk slynga att föredra. Retrospektiva studier har visat att äldre och kvinnor med högt BMI får marginellt bättre effekt på ansträngningsinkontinens efter en retropubisk slynga jämfört med efter en transobturatorisk.

Kolposuspension via laparoskop eller traditionell kolposuspension är alternativ i vissa situationer, utförs dock sällän i Sverige.

Artificiell sfinkter används sällan hos kvinnor.
 

  • Submukös uretral injektionsbehandling

Traditionellt har denna typ av behandling använts då konventionell kirurgi inte hjälpt, vanligen vid intern uretradysfunktion, eller då kirurgi varit kontraindicerad.

Studier pågår för att utröna vilken plats denna terapi har även vid primär ansträngningsinkontinens men preliminära resultat av nyare injektionssubstanser talar inte för att de är effektivare än de gamla, det vill säga; resultaten är betydligt sämre än vid operation och recidivrisken hög. Det finns därför anledning att vara mycket återhållsam med denna typ av behandling på andra grupper än de som beskrivits ovan, i synnerhet hos yngre där effekten på sikt på urinrörets inre funktion inte är känd. Läkare med specialkunskap och erfarenhet av injektionsmetoder bör bedöma patienten/utföra ingreppet.

 

Trängningsinkontinens
 

Benämns ibland "överaktiv/instabil" blåsa

Symtom

Täta och/eller imperiösa trängningar till miktion, inte nödvändigvis ledande till urinläckage. Svårighet att hinna till toaletten i tid. Ofrivillig blåstömning med eller utan föregående urinträngning kan förekomma liksom nykturi. Symtombilden är varierande och ibland svårvärderad.


Fynd

Ofta inga specifika fynd vid gynekologisk undersökning eller urodynamisk undersökning, men detrusorinstabilitet, nedsatt compliance och nedsatt funktionell blåskapacitet samt ökad trabekulering i blåsan kan förekomma. Gränsdragningen mot reflexinkontinens är då relativ.

Palpationsömhet över uretra kan förekomma vid uretrit. Dryck-miktionslista ger god information och visar ofta en låg funktionell blåskapacitet (< 200 ml), antal och fördelning av miktionstillfällen per dygn.


Utredning

"Basalutredning" + "tilläggsutredning".
Speciell uppmärksamhet bör riktas mot eventuella bakomliggande orsaker (infektion, malignitet, neurologisk sjudom, polyuri/polydipsi) i synnerhet vid kort anamnes och progredierande besvär, blåstömningssvårigheter/ residualurin > 100 ml, recidiverande eller uppåtstigande urinvägsinfektioner och uttalade nattliga besvär. Dessa patienter bör remitteras till slutenvårdsspecialist för vidare utredning och behandling.


Behandling (idiopatisk trängningsinkontinens)
 

  • Blåsträning och bäckenbottenträning (gärna med hjälp av uroterapeut).
     
  • Vaginal östrogenbehandling (postmenopausalt).
     
  • Urinuppsamlande hjälpmedel (initialt endast i avvaktan på behandlingsresultat).
     
  • Minskning av överdrivet vätskeintag.
     
  • Justering av eventuella diuretika.
     
  • Behandling av samtidig obstipation (ffa hos äldre).
     
  • Antikolinergika, t ex fesoterodin (Toviaz 4-8 mg x 1, utvärderas efter 2-8 veckor). Andra alternativ kan vara tolterodin (Detrusitol 1-2 mg x 1-2 alternativt Detrusitol SR 2-4 mg x 1), solifenacin (Vesicare 5-10 mg x 1) oxybutynin (Ditropan 5 mg x 2-3) eller darifenacin (Emselex 7,5-15 mg x 1). Oxybutynin kan också tillföras transdermalt med hjälp av ett depotplåster (Kentera). Den rekommenderade doseringen är ett 3,9 mg depotplåster som appliceras två gånger i veckan (var tredje till var fjärde dag). Försiktighet vid behandling av äldre, där antikolinergika kan ha negativ inverkan på den kognitiva förmågan.
     
  • Beta-3-adrenoceptoragonist (Betmiga 25-50 mg x 1, utvärderas efter 4 veckor). Förbättrar fyllnadsfasen genom stimulering av uroteliets B3-receptorer därmed blåsans glattmuskelrelaxation. Förstahandspreparat vid behandling av äldre eller där det finns kontraindikation för användning av antikolinergika läkemedel. Annars är det ett andrahandspreparat, där antikolinergika inte har haft effekt eller om patienten har fått sluta p g a biverkningar.
     
  • Antidiuretisk hormon vid nocturi, t ex desmopressin (Minirin) frystorkad tablett 60 mikrogram sublingualt till natten som initaldos, kan stegvis/veckovis ökas till 120 (undantagsvis 240) mikrogram till natten. (OBS! vätskeretention/viktkontroll, elektrolytkontroll, vätskekarens kväll och natt, stor försiktighet hos äldre, se FASS).
     
  • Elektrisk stimulering av nerven tibialis posterior (PTNS) (ges av specialutbildad uroterapeut).
     
  • Intravesikala botulinumtoxininjektioner (Botox). Inhiberar acetylkolinfrisättning i efferenta och afferenta nervändslut och direkt hämmande effekt i detrusor och uroteliet. Effekt visad vid neurogen blåsrubbning och sedan 2013 registrerad för behandling av överaktiv blåsa. Övervägs när ingen annan behandling har gett den förväntade effekten. Injiceras via cystoskop i blåsväggen på 10-30 ställen sammanlagt 100 E, upprepas efter 6-8 månader. Patienter måste bedömas av läkare med specialkompetens. Patienten måste vara kapabel till att utföra RIK då blåstömningssvårigheter kan förekomma efter behandling med Botox.

Reflexinkontinens
 

Samlingsbegrepp för urininkontinens med neurologiskt påvisbar bakgrundsorsak.
Skall handläggas av slutenvårdsspecialist. Kan orsaka förhöjt tryck i övre urinvägar.

 

Överfyllnadsinkontinens


Ger ständigt droppande inkontinens orsakat av blåsfyllnad över normal blåskapacitet p g a defekt detrusorkontraktilitet och/eller avflödeshinder.

Recidiverande urinvägsinfektion är vanligt.

Mindre vanligt hos kvinnor.

Orsaken är oftast en denervation av urinblåsan orsakad av extensiv bäckenkirurgi alternativt neuropati, stora doser antikolinergika (ofta neuroleptika) eller en detrusorskada. Orsakas sällan av avflödeshinder. Kan orsaka förhöjt tryck i övre urinvägar.

Anamnes, residualurinbestämning, cystometri och urinflödesmätning ger diagnos och information om orsak.

Behandlas med RIK (Ren Intermittent Kateterisering) + åtgärd av orsak om möjligt.

CAVE! Cauda equina-syndrom vid plötsligt uppkomna besvär. Vid misstanke; sätt KAD + akut remiss!

 

Missbildningar och fistlar
 

Ger ständigt rinnande läckage och recidiverande urinvägsinfektioner.
De flesta missbildningar som ger urinläckage är kända sedan barndomen.

Fistlar (vanligen vesicovaginala) kan vara orsakade av till exempel bäckenkirurgi, maligniteter, inflammatoriska tillstånd eller tidigare strålbehandling.

Diagnos fås ibland vid gynekologisk undersökning men kan vara svår. Remissfall, vidare utredning med blåfärgsinstillation i urinblåsa, cystoskopi och riktad radiografisk metod.


Farmakologiska/metabola orsaker
 

Farmaka som påverkar uretrasfinkterns alfa-adrenoreceptorer eller detrusormuskelns muskarinreceptorer används ofta i annat syfte men kan som (bi-)verkan inverka på nedre urinvägarna. Ibland kan dock effekten användas i terapeutiskt syfte.
Vanliga exempel är vissa psykofarmakas och antidepressivas kraftiga antikolinerga effekt liksom alfa-adrenerg effekt av t ex efedrin och norefedrin i hostmediciner och avsvällande medel. Kombinationen ovan kan ge betydande blåstömningssvårigheter men effekten av antikolinergika kan rätt avvägd inverka positivt på trängningsinkontinens.

Alfa-adrenergika har provats mot ansträngningsinkontinens men effekten är måttlig och långtidseffekt oklar. Dessutom är compliance dålig p g a biverkningsprofilen.

Polyuri diagnostiseras med hjälp av dryck/miktionslista och orsaken bör utredas.
Kan bland annat vara orsakat av litiumbehandling, överdrivet bruk av diuretika, ADH-brist (diabetes insipidus), njurskada, otillräckligt behandlad diabetes mellitus eller psykogen polydipsi.

 

Funktionell inkontinens
 

Drabbar oftast äldre eller funktionshandikappade utan att orsaken primärt sitter i urinvägarna. Rörelsesvårigheter, cerebral insult/stroke, demens, nedsatt syn och försämrad motorik enskilt eller i kombination med farmaka/metabola orsaker kan ge upphov till inkontinens. Framförallt hos äldre kan de ovanbeskrivna orsakerna manifestera sig som urininkontinens. Ibland är åtgärder som kompenserar funktionshandikappet till större nytta än åtgärder för inkontinensen. En helhetsbedömning av kvinnors funktionshandikapp i relation till den rådande hemsituationen är ofta till stor hjälp. Även här fyller uroterapeuten en viktig funktion.

 

ICD-10

Stressinkontinens N39.3
Annan specificerad urininkontinens N39.4
Icke specificerad urininkontinens R32.9
Annan specificerad urininkontinens N39.4
R301 Annan specificerad urininkontinens

Urinretention R33.9

 

Reflexinkontinens - kod beroende på nivådiagnostik och orsak

Överfyllnadsinkontinens - R33.9 +/alt kod för bakomliggande orsak

Missbildningar och fistlar - kod beroende på nivå och orsak

 

Referenser

SBU rapport januari 2000. ”Behandling av urininkontinens”. ISBN 91-87890-56-9. Länk

Abrams P et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract
function: report from the standardisation sub-committee of the International
Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;167-68. Länk

Läkemedelsboken Länk

Socialstyrelsen rekommendationer. Länk

Up to date : Treatment of urinary incontinence in women. Länk

Copyright © Internetmedicin 2019
ID: 1209

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Inkontinens, kvinnlig

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Allmän- eller akutläkare till förbandsplats i Mali
Försvarsmakten


BHV sköterska till primärvården
Vårdcentralen Linden, Katrineholm


Biträdande Överläkare i Barnortopedi
Verksamhetsområde Ortopedi och Handkirurgi


Sjuksköterska
Blodbussen


AT-läkare
Helsingborgs lasarett


Specialistsjuksköterska
Barnuppvaket – Postop Barn


AT-läkare
Region Blekinge


AT-läkare
Centralsjukhuset Kristianstad


Sjuksköterska
IBD Mag- Tarmmottagning


Verksamhetschef Akademiska laboratoriet
Verksamhetsområde Akademiska laboratoriet


Sjuksköterska
barnneurologimottagningen/ dagvården i Solna


AT-läkare
Lasarettet i Ystad


Sjuksköterska
Avancerad kirurgisk verksamhet i Solna


Nu söker vi sjuksköterskor
BB Karolinska Huddinge, Eftervård


Specialistläkare/biträdande överläkare
Akademiska barnsjukhuset


Specialistläkare AnOpIVA-Barnsektionen
Verksamhetsområde Anestesi, Operation och Intensivvård


Doktor24 anställer legitimerade läkare som är i början av i sin karriär
Medical Operations


Öron- näsa- hals Specialist/Överläkare
Öron- näsa- halskliniken Region Sörmland (ÖNH), Eskilstuna, Katrineholm eller Nyköping


Överläkare till AnOpIVA-Barnsektionen
Verksamhetsområde Anestesi, Operation och Intensivvård


Röntgensjuksköterskor
Radiologiska kliniken, Kullbergska sjukhuset Katrineholm


Vi söker AT-läkare
Kullbergska sjukhuset i Katrineholm, Mälarsjukhuset i Eskilstuna och Nyköpings lasarett


Intermediärvårds- sjuksköterska till Barnintensiven (BIVA)
Akademiska sjukhuset


Hematolog
Medicinkliniken, Nyköpings lasarett


Sjuksköterska
Akutmottagningen, Nyköping


Sjuksköterska/ barnsjuksköterska med intresse för diabetes
Barn- och ungdomsmottagningen, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialistläkare till Ryggsektionen
Verksamhetsområde Ortopedi och handkirurgi


AT-läkare
Hässleholms sjukhus


ST-läkare
Onkologikliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialistläkare inom radiologi
Radiologiska kliniken, Mälarsjukhuset Eskilstuna och Kullbergska sjukhuset Katrineholm


Sjuksköterska
Lungonkologiskt centrum

annons
annons