BAKGRUND
 

Sepsis och septisk chock är livshotande tillstånd som kräver omedelbart omhändertagande.

Sepsis medför en livshotande infektionsutlöst systempåverkan och organdysfunktion. Septisk chock föreligger om patienten har hypotension (medelartärtryck < 65 mmHg) och serumlaktat > 2 mmol/l trots adekvat vätsketillförsel. Multipel organsvikt orsakad av sepsis utgör en vanlig dödsorsak på intensivvårdsavdelningar. Definitionen av sepsis har ändrats under senare år och nu förordas två olika scoresystem; Quick SOFA (se nedan) respektive SOFA där SOFA är relativt komplicerad. En enklare mer praktisk definition är: ”En infektion som orsakar en akut livshotande organpåverkan”.

Viktigaste bakteriella agens:
 

• Pneumokocker (A40.3)
• Stafylokocker (A41.2)
• Betahemolytiska streptokocker (A40.0) grupp A
• Hos äldre patienter är infektioner med Gramnegativa tarmbakterier vanliga: ex E.coli, Klebsiella, pseudomonas (A41.5)
• Meningokocker (A39.2), Se behandlingsöversikt "Meningokockinfektioner"
  
  
  

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

• Allmänpåverkad patient med feber (ibland hypotermi)
• Hjärtfrekvens > 90/min
• Andningsfrekvens > 22/min, ofta över 30 vid livshotande sepsis
• Äldre patienter är ofta psykiskt oroliga
• Låg urinproduktion
• Blodtrycket sjunker efter hand
• POX sänkt, ofta under 90 % vid livshotande sepsis
• Vanligt med gastrointestinala besvär (ca 70 %), buksmärta, kräkning eller diarré.
  

I tidigt skede av septisk chock är det vanligt att patienten är varm och torr och ser ut att vara väl genomblödd, trots fallande blodtryck (hyperkinetisk cirkulation). Redan efter några timmar kan tillståndet utvecklas mot en mer traditionell chockbild med kall, blek och svettig hud som tecken på dålig perifer genomblödning (hypokinetisk cirkulation).

Lokala symtom varierar, beroende på ingångsport för infektionen och infekterande agens.


Identifiera sepsis och septisk chock enligt SOFA
 

Figur 1. flödesschema för identifiering av sepsis och septisk chock.

Tabell 1. Poängsystem för SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Anpassat till svenska förhållanden enligt Svenska intensivvårdsregistret (SIR).

¹ Dosering angiven i μg/kg kroppsvikt/minut.
² Oavsett dos.


 

OMHÄNDERTAGANDE
 

Första åtgärder
 

• Sätt syrgas. Högflödestillförsel av syrgas till näsan är att föredra annars tillförsel via mask (5-15 l) vid pOX < 90 %, alternativt näskateter (2-3 l) vid pOX 91-95 %.
• Sätt stora nålar i två perifera vener och full fart med kristalloid lösning.
• Koppla upp patienten till hjärtövervakning
• Pulsoximetri (pOX)
• Sätt KAD med mätning av timdiures
• Följ regelbundet blodtryck, puls, andningsfrekvens, temperatur
  
  

Provtagning
 

• Blododling (aerob och anaerob)
• Urin- och ev sårodling
• Elstatus, kreatinin
• Hb, LPK, TPK, diff, hematokrit, laktat
• APTT, PK
• Blodsocker
• Lumbalpunktion vid misstanke om meningit
• Arteriell blodgas
• Laktat. Laktatförändringen över de första 6 timmarnas sepsisbehandling har visat sig vara en stark prognostisk markör.
  
  
  

BEHANDLING
 

Initial behandling
 

• Ge snabbt 1 liter blodisoton kristalloid lösning, ex Ringeracetat. Om dåligt kliniskt svar fortsätt med kristalloid lösning. Om inte patienten svarar på 1500-2000 ml vätska på första timmen rekommenderas intensivvårdsavdelning. Om mycket stora mängder kristalloid vätska behövs för att upprätthålla cirkulationen rekommenderas tillägg av albumin. Syntetiska kolloider rekommenderas inte längre. Har patienten en god diures vet man att behandlingen är på rätt väg.
   
• Börja omedelbart efter blododling antibiotikabehandling. Ges alltid som intravenös injektion eller infusion.

1. Vid samhällsförvärvad sepsis av helt okänd etiologi inled med aminoglykosid intravenöst, exv tobramycin (Nebcina) eller gensumycin (Gensomycin) 5-7 mg/kg x 1 (därefter anpassas till njurfunktion). Vid uppenbart fokus från luftvägar eller mjukdelar har aminoglykosider oftast begränsad effekt och behandling insättes enligt PM pneumoni och PM allvarliga mjukdelsinfektioner.
    
2. Kombinera aminoglykosiden med intravenöst cefotaxim (Claforan) 2 g x 3-4 eller piperacillin/tazobactam (Tazocin) 4 g x 4. Bensylpencillin 3 g x 3-4 i kombination med aminoglykosid ger också en bred antibakteriell effekt vid samhällsförvärvad oklar sepsis och förordas på många infektionskliniker att användas i rutinfall för att minska risk för uppkomst och spridning av resistenta bakterier (ESBL). Infektionsläkarföreningen rekommenderar en extrados av dessa antibiotika efter halva dosintervallet mellan första och andra dosen.
    
3. Om misstanke på anaerob- eller blandinfektion (exempelvis abdominellt fokus), ge intravenöst meropenem (Meronem) alt imipenem/cilastatin (Tienam) 1 g x 3-4 alt piperacillin/tazobactam (Tazocin) 4 g x 4 tillsammans med aminoglykosid.

• Kliniska studier har inte visat några positiva effekter av bufferttillförsel vid laktacidos. Acidosen normaliseras vanligen när respiration och cirkulation stabiliseras.
   
• Kvarstår lågt blodtryck och låg urinproduktion trots initial vätskebehandling, sätt central venkateter. Stiger inte blodtrycket och diures ge noradrenalin (initialdos 0,02-0,05 µg/kg/min, vid otillräckligt svar därefter kan 0,05-0,5 µg/kg/min ges). Eftersträva ett medelartärtryck på minst 65-70 mmHg. Ultraljud hjärta är av stort värde för att bedöma hjärtfunktionen och fyllnad av höger kammare. Stiger blodtrycket när man höjer benen är det tecken på otillräcklig vätsketillförsel. Vid hjärtsvikt, addera dobutamin (Dobutrex) i ökande dos (> 5-10 µg/kg/min).
   
• Steroider har under många år varit en kontroversiell fråga men används nu inte rutinmässigt. Hydrokortison 50 mg x 4 i.v. i några dagar till vuxna patienter, för att kompensera en relativ binjurebarksbrist har dock i ett par studier visat effekt och kan ha positiv effekt i utvalda fall med instabilt blodtryck trots adekvat inotropt stöd.
  
  

"Surviving sepsis campaign" betonar följande

Skall utföras inom 3 timmar!
 

1. Mät laktat
    
2. Blododla innan antibiotika ges
    
3. Ge bredspektrumantibiotika
    
4. Ge kristalloider 30 ml/kg vid hypotension eller laktat ≥ 4 mmol/l

Skall utföras inom 6 timmar!
 

1. Ge vasopressorläkemedel (om hypotensionen inte svarat på initial vätska) och eftersträva ett medelartärtryck (MAP) på ≥ 65 mmHg
    
2. Om kvarstående arteriell hypotension trots vätsketillförsel (septisk chock)
   - Mät centralt venöst syrgasmättnad (ScvO₂)*
    
3. Mät om laktat om tidigare värde varit förhöjt

* Målvärde ScvO₂ ≥ 70 %; laktat normalt

 

Övriga behandlingsråd
 

• Rådgör med koagulationsspecialist vid svår disseminerad intravasal koagulation med blödning från hud och slemhinnor.
  
  
• Trombocyttransfusion kan påtagligt aktivera den inflammatoriska processen och denna nackdel får vägas mot blödningsrisk vid grav trombocytopeni.
   
• Vid svår streptokocksepsis är högdos (0,5-1,0 g/kg) intravenöst immunglobulin en behandling som i studier med historiska kontrollpatienter visats öka överlevnaden, men studier med likvärdiga kontroller saknas. Se vidare i behandlingsöversikten "Allvarlig mjukdelsinfektion".
  
  
• Blodsockerkontroll med värden som ej bör överstiga 8-8,5 mmol/l anses minska antalet komplikationer.
  
  
• I vissa, mindre och okontrollerade studier hävdas att plasmaferes kan vara av värde vid progredierande meningokocksepsis. Ingen randomiserad studie har dock visat signifikant lägre mortalitet.
  
  
  

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

• Intoxikation
• Diabeteskoma
• Malignt neuroleptikasyndrom
  
  
  

VIDARE LÄSNING
 

ICD-10
 

Huvuddiagnos är organinfektionen eller A40-A41 vid generaliserade septiska infektioner med okänt ursprung. De specifika koderna för svår sepsis (R65.1) och septisk chock (R57.2) används enbart som tilläggskoder.

Exempel
Urosepsis N39.0
Urosepsis med svår sepsis N39.0, R65.1
Urosepsis med septisk chock N39.0, R57.2
Enterokocksepsis (utan känt ursprung) A40.2
Akut cholecystit med svår sepsis K81.0, R65.1
Septisk chock med okänt organursprung eller utlösande bakterie A41.9, R57.2


 

Referenser

Surviving Sepsis Campaign 2017 ,Rhodes et al. Intensive Care Medicine. March 2017, Volume 43, Issue 3, pp 304–377. Länk

infektion.net vårdprogram sepsis och septisk chock Länk

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287. Länk

Sepsis hos vuxna – tidig upptäckt och initial behandling. Läkartidningen 13/2017 Länk