Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
Cushings syndrom
Författare Professor , Medicincentrum/Norrlands Universitetssjukhus
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2019-01-28
Specialitet Endokrinologi, Hypertoni
Skriv ut
annons





BAKGRUND
 

Den vanligaste orsaken till kliniskt kortisolöverskott är behandling med kortisonpreparat. Endogen hyperkortisolism (Cushings syndrom) orsakas vanligen av en ACTH- eller kortisolproducerande tumör i hypofys, lunga eller binjurebark. Obehandlad leder sjukdomen till en kraftigt ökad mortalitet i fr a hjärt-kärlsjukdom.

Incidensen av Cushings syndrom är cirka 3-4 per miljon invånare och år, men det finns troligen en underdiagnostik vid framför allt ektopisk ACTH-produktion från lungcancer. Kvinnor drabbas oftare av sjukdomen, särskilt av godartade tumörer (adenom) i hypofys och binjurar.

Hyperkortisolism vid Cushingsyndrom kan vara ACTH-beroende eller ACTH-oberoende.

Vanligast bland de ACTH-beroende sjukdomarna är morbus Cushing som orsakas av ett ACTH-producerande hypofysadenom. Därnäst följer ektopisk ACTH-produktion från en carcinoidtumör vanligast belägen i lunga samt ektopisk ACTH-produktion från en småcellig lungcancer. I övrigt finns en stor mängd lokalisationer för ektopisk ACTH-produktion inklusive tymus, pankreas, binjurar (feokromocytom), tyreoidea (medullär tyreoideacancer), ovarier, prostata, bröst m m.

Icke-ACTH-beroende Cushingsyndrom orsakas (förutom vid exogen kortisontillförsel) framför allt av benigna adenom i binjurebark, i andra hand av binjurebarkcancer. Ovanliga former inkluderar bilateral makronodulär hyperplasi samt primär pigmenterad nodulär binjuresjukdom.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

  • Övervikt/fetma med ökad fettansamling på buken, supraklavikulärt, retroorbitalt (med exoftalmus som följd), dorsocervikalt ("buffalo hump", ospecifikt och vanligt vid allmän övervikt), kinder (”månansikte”). Hos en del vuxna ses istället generell fetma, hos barn åtföljt av tillväxthämning.

  • Hudförändringar:
    - Pletora (högröd ansiktsfärg).
    - Hirsutism hos kvinnor framför allt vid binjurebarkscancer (virilisering vid svår hyperkortisolism) - i mildare form vid morbus Cushing.
    - Striae. Typiska rödvioletta striae i särskilt bukhuden ses framför allt hos yngre patienter. Dessa striae är oftast bredare än de vita/ljusröda striae som kan ses i samband med graviditet eller snabb viktuppgång.
    - Acne.
    - Blåmärken associerat med förlust av subkutan vävnad. Blåmärken uppstår ofta efter minimalt trauma. Hudatrofi med tunn hud ses typiskt över handryggen.

  • Gonaddysfunktion: Menstruationsstörningar, sänkt libido, impotens.

  • Muskelsvaghet: Typiskt lokaliserat proximalt i armar och lår. Kan yttra sig i svårigheter att gå i trappa eller stiga upp från stol. Förenat med minskad muskelmassa.

  • Psykiska besvär: Mycket vanligt och förmodligen underskattat. Inkluderar förändringar i sinnesstämning och kognitiva störningar. Sömnstörningar är regel. Djupa depressioner förekommer, liksom maniskt beteende med i sällsynta fall psykotisk bild. Typiskt påtaglig variation i symtomatologin.

  • Metabola rubbningar: Glukosintolerans (eventuellt diabetes mellitus), hyperlipidemi.

  • Hypertoni

  • Osteoporos, ofta åtföljt av kotkompressioner – ibland patologiska frakturer i revben, långa rörben samt aseptiska bennekroser i höft/axel.

  • Infektionsbenägenhet

  • Vid Cushings syndrom orsakat av småcellig lungcancer samt vid utbredd metastaserande cancer ses snabbt påkommande och uttalade symtom inklusive viktnedgång, påtaglig myopati, hypokalemisk alkalos, ibland uttalad hypertoni samt perifera ödem.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Lätt till måttlig hyperkortisolism kan ses vid uttalad fysiologisk stress (svår sjukdom, kirurgi), intensiv träning under längre tid, djup depression, kronisk alkoholism (sällsynt), dåligt kontrollerad diabetes mellitus, glukokortikoidresistens, förhöjda nivåer av kortikosteroidbindande globulin (CBG; plasmakortisol stiger men ej urin samt salivnivåer av kortisol) samt ätstörningar som anorexia och bulimia nervosa.


 

UTREDNING OCH PROVTAGNING
 

Exogen tillförsel av kortisonpreparat bör uteslutas. Även applikation av starka kortisonpreparat på huden, injicerade, samt inhalation av höga glukokortikoiddoser (särskilt flutikason) kan medföra systemisk hyperkortisolism.

Som screeningtest vid Cushings syndrom rekommenderas analys av kortisol i dygnsmängd urin, dexametasonhämningstest över natt eller salivkortisol kl 23. Vid analys av dygnsurin kortisol bör minst två dygnsmängder analyseras. Sensitiviteten är begränsad för detta test (70-75 %). Klart förhöjda nivåer talar dock starkt för Cushings syndrom. Nedsatt njurfunktion eller inkomplett urinsamling kan ge falskt låga nivåer.

Vid dexametasonhämningstest ges 1 mg dexametason kl 23. Ett serumkortisol över 50 nmol/l kl 08.00 följande morgon motiverar fortsatt utredning. Normal hämning förekommer hos 5-10 % av patienter med Cushingsyndrom. Falskt positiva eller negativa resultat kan ses vid tillstånd med störda nivåer av kortikosteroidbindande globulin (CBG) samt vid behandling med läkemedel som påverkar dexametasonets metabolism.

Ett förhöjt salivkortisol taget kl 23 ger stöd för fortsatt utredning (viktigt med lokalt utarbetad referensnivå med validerad analysmetod!).

Vid stark klinisk misstanke bör minst två av testerna utföras. Cyklisk aktivitet i de ACTH-/kortisolbildande tumörerna är inte ovanligt vilket kan bidra till variationer i utfallet vid olika tester. Vid progredierande/cykliska symtom förenligt med Cushings syndrom bör därför testerna upprepas.

Vid positiva screeningtester vidtar definitiv diagnostik inneliggande på sjukhus. Här ingår bestämning av ACTH i plasma, analys av dygnskurvor av plasmakortisol samt ibland stimulerings/hämningstester med CRH respektive högre doser av dexametason.

Radiologiska undersökningar görs i ett senare skede för att lokalisera bakomliggande tumör.

Vid ACTH-beroende Cushings syndrom behövs som regel analys av ACTH i avflödesvener från hypofys och periferi (sinus petrosuskateterisering) för att avgöra om ACTH bildas i hypofys eller annan lokal.


 

BEHANDLING
 

ACTH-/kortisolproducerande tumör avlägsnas när detta är möjligt/tumören kunnat identifieras. Vid uttalad hyperkortisolism kan medicinsk behandling ges preoperativt för att reducera kortisolproduktionen, i första hand ketoconazol och/eller metopirone.

Bilateral adrenalektomi kan bli nödvändig, särskilt vid ektopiskt Cushingsyndrom, för att undvika livshotande komplikationer innan bakomliggande tumör identifierats.


 

UPPFÖLJNING
 

Efter avlägsnande av ACTH- eller kortisolproducerande tumör behöver patienten postoperativ glukokortikoidsubstitution, som regel minst 6, ofta 12 månader, ibland flera år.

Återkomst av normal kortisolaxelfunktion kan verifieras med Synacthentest (se Addisons sjukdom).

Livslång uppföljning rekommenderas vid hypofysärt orsakat Cushingsyndrom. Vid avlägsnande av benignt binjurebarkadenom med typisk radiologisk bild kan kontroller avslutas när endogen kortisolproduktion återkommit utan tecken på recidiv.
 

Visa behandlingsöversikt: Addisons sjukdom



ICD-10

Hypofysberoende Cushings sjukdom E24.0
Läkemedelsutlöst Cushings syndrom E24.2
Ektopiskt ACTH-syndrom E24.3
Alkoholutlöst pseudocushingsyndrom E24.4
Annat specificerat Cushings syndrom E24.8
Cushings syndrom, ospecificerat E24.9

 

Litteratur
 

Olsson T, Falhammar H, Thoren M, Ragnarsson O, Johannsson G, Skogseid B, Wängberg B, Wahrenberg H, Werner S. Binjurarna. I Endokrinologi 3 uppl (Red Werner S), sid 157-191. Liber AB, Stockholm, 2015.

Stewart PM, Newell-Price JDC. The Adrenal Cortex. I Williams Textbook of Endocrinology, 13th Ed (Ed Melmed S, Polonsky KS, Reed Larsen P, Kronenberg HM), sid 490-555. Elsevier Inc., Philadelphia, 2016.

Juszczak A, Morris DG, Grossman AB, Nieman, LK. Cushing’s syndrome. I Endocrinology Adult and Pediatric, 7th Ed (Ed Jameson JL, De Groot LJ, de Kretser DM, Giudice LC, Grossman B, Melmed S, Potts Jr, JT, Weir GC), sid 227-255. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2016.

Nieman LK, Biller BMK, Findling JW, Murad H, Newell-Price J, Savage MO, Tabarin O. Treatment of Cushing's syndrome: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2015:2807-31. Länk

Copyright © Internetmedicin 2019
ID: 1086

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Cushings syndrom

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Kliniskt verksam forskningshandledare
FoU-centrum, Region Sörmland, Eskilstuna


Specialistläkare/Överläkare/Biträdande överläkare Reproduktionsmedicin
Karolinska Universitetssjukhuset


Sjuksköterska natt till våra Infektionsavdelningar i Huddinge
Karolinska Universitetssjukhuset


Sjuksköterska sökes till spännande kombinationstjänst inom kardiologi
Karolinska Universitetssjukhuset


Barnakuten i Huddinge söker sjuksköterskor
Karolinska Universitetssjukhuset


Sjuksköterska Natt till Tema Hjärta och Kärl i Huddinge
Karolinska Universitetssjukhuset


Bli vår nya sjuksköterskekollega på Gynekologisk vårdavdelning inom kirurgi i Solna!
Karolinska Universitetssjukhuset


Biträdande Universitetssjuksköterskor med vårduppdrag klinisk utbildning och handledning
Karolinska Universitetssjukhuset


Vi söker överläkare inom psykiatri och beroendemedicin!
Psykiatrikliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Biobanksamordnare
FoU-centrum vid Region Sörmland, Eskilstuna


Sjuksköterska till Urologmottagningen och Njurstensenheten i Huddinge
Karolinska Universitetssjukhuset


Sjuksköterskor till akutsjukvården inom Tema Neuro i Solna
Karolinska Universitetssjukhuset


Försvarsmedicinsk forskningsrådgivare till Försvarsmedicincentrum
Försvarsmakten


Utbilda dig till specialistsjuksköterska med lön.
Karolinska Universitetssjukhuset


Nattsjuksköterskor till akutvårdsavdelning för barn, Huddinge
Karolinska Universitetssjukhuset


Sjuksköterska till våra Infektionsavdelningar i Huddinge!
Karolinska Universitetssjukhuset


Specialistläkare, biträdande överläkare eller överläkare till Patientflöde ryggsjukdomar
Karolinska Universitetssjukhuset


Överläkare
Region Skånes Ätstörningscentrum i Lund


Sjuksköterska till Ortoped- och traumamottagningen i Solna
Karolinska Universitetssjukhuset


Biträdande Universitetssjuksköterska, steg 5, till högspecialiserad barnmedicin, slutenvård
Karolinska Universitetssjukhuset


Sjuksköterska och nyfiken på kirurgisk verksamhet? Vårdavdelning Kolorektal i Solna söker kollegor!
Karolinska Universitetssjukhuset


Reumatologmottagningen i Huddinge söker sjuksköterska
Karolinska Universitetssjukhuset


Läkare till Bra Liv nära. Jobba både digitalt och på en av våra vårdcentraler.
Vårdcentralerna Bra Liv


Specialistläkare / Biträdande överläkare / Överläkare i Anestesiologi och Intensivvård till Karolinska
Karolinska Universitetssjukhuset


Röntgensjuksköterska till Angio i Huddinge
Karolinska Universitetssjukhuset


Sjuksköterska- välkommen till oss på Reumatologens öppenvård och vår dagvårdsavdelning!
Karolinska Universitetssjukhuset

annons