Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
annons
Kranskärlssjukdom, instabil
Författare Docent , Uppsala Clinical Research Centre och Hjärtkliniken/Akademiska sjukhuset Uppsala
Granskare Seniorprofessor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
Uppdaterad 2018-11-07
Specialitet Kardiologi
Skriv ut
Patientbroschyr
Kärlkramp
annons



BAKGRUND
 

Begreppet instabil kranskärlssjukdom innefattar två sjukdomstillstånd:

  • Instabil angina
  • Icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI - Non ST Elevation Myocardial Infarction)
Av alla patienter som vårdas på HIA får ca 30 % diagnosen hjärtinfarkt och 8 % instabil angina. Av alla hjärtinfarkter är ca 65 % av typen icke-ST-höjningsinfarkt.
 

Orsaker
 

Instabil angina och icke-ST-höjningsinfarkt uppstår i de flesta fall på grund av en ruptur eller fissur i ett aterosklerotiskt plack i kranskärlen. Rupturen förorsakar aktivering av trombocyter och koagulationsmekanismer, vilket leder till en akut trombosbildning. Detta obstruerar delvis eller tillfälligtvis helt blodflödet i kärlet.

Tillståndet leder snabbt till myokardischemi i det drabbade kärlområdet och risk för påföljande myokardnekros. Om kollateralkärlsförsörjning finns blir ischemin och den eventuella skadans utbredning mindre omfattande.


 

SYMTOM
 

Instabil angina karakteriseras av:

  • nydebuterad angina pectoris av kraftig art

    eller

  • tilltagande besvär av lättväckt, tidigare stabil, ansträngningsutlöst angina

    eller

  • uppkomst av viloangina inom de senaste fyra veckorna.
Icke-ST-höjningsinfarkt kan, förutom som instabil angina, även manifestera sig som akut insjuknande i centrala bröstsmärtor.


 

KLINISKA FYND OCH DEFINITION
 

Instabil angina pectoris


Instabil angina pectoris definieras som en kombination av typiska symtom, med eller utan EKG-förändringar och/eller lätt förhöjda biokemiska infarktmarkörer.
 

  • Typiska symtom:

    Något av följande: angina pectoris som
    • ändrat karaktär
    • är mer lättutlöst
    • uppstår i vila
    • svarar sämre på behandling (nitroglycerin)
    • nyligen debuterat och progredierar
    • är lättutlöst efter hjärtinfarkt

  • EKG: ST-T-förändringar (ST-sänkning eller T-vågsinversion), dock ej ST-höjning eller nytillkommen Q-våg som vid infarkt.

  • Biokemiska markörer: ingen förhöjning eller lätt stegrade, dock ej till nivåer diagnostiska för hjärtinfarkt.

Icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI)
 

Icke-ST-höjningsinfarkt definieras som kombinationen av typiska symtom, med eller utan EKG-förändringar och förhöjda biokemiska infarktmarkörer.
 

  • Typiska symtom: som vid instabil angina, men kan även manifestera sig som akut insjuknande i centrala bröstsmärtor.

  • EKG: ST-T-förändringar (ST-sänkning eller T-vågsinversion), dock ej ST-höjning eller nytillkommen Q-våg som vid ST-höjningsinfarkt.

  • Biokemiska markörer: förhöjning (minst två värden) av Troponin-T/-I till nivåer över beslutsgränsen för hjärtinfarkt (bestäms av det lokala laboratoriet beroende på analysmetod). Om troponinbestämning inte är möjlig gäller minst två värden av CKMB över beslutsgränsen för hjärtinfarkt. Troponin är den mest hjärtspecifika markören, men det bör observeras att man trots detta kan få förhöjda värden av andra orsaker vid njursvikt. De flesta sjukhus har nu gått över till högkänsligt Troponin (Hs-Troponin) T eller -I i rutinsjukvården.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Hjärtinfarkt (NSTEMI) med non-obstructive coronary arteries (MINOCA)

Upp till ca 15-20 % av alla hjärtinfarkter har inga signifikanta (> 50 % stenos) kranskärlsförändringar. Patienter som söker med typiska symtom och ST-sänkningar kan inte uteslutas ha haft en övergående atherotrombotisk komplikation. MINOCA utgör samlingsnamnet för dessa patienter där patofysiologin varierar och dessa patienter bör noggrant utredas. Genesen kan vara:

  • typ-2 infarkt
  • myokardit
  • Takotsubo kardiomyopati m m

  • Magnetkamera-undersökning (MR) bör göras frikostigt vid detta tillstånd. Behandlingen skall inriktas mot underliggande orsak men i dagsläget finns bristfällig evidens för vilken läkemedelsbehandling som minskar risken för återinsjuknande.


     

    RISKBEDÖMNING
     

    Indikatorer för hög risk
     

    • Ischemiska episoder med eller utan bröstsmärta vid vektorkardiografi
    • Förhöjning av Troponin-T eller -I
    • ST-sänkning på vilo-EKG
    • Diabetes
    • Hemodynamisk instabilitet
    • Allvarliga arytmier
    • Återkommande vilosmärtor

    Indikatorer för låg risk
     

    • Inga ischemiska episoder eller angina
    • Normalt Troponin-T/-I
    • Normalt EKG, avflackad eller negativ T




    HANDLÄGGNING OCH BEHANDLING
     

    På sjukhus
     

    1. Vid misstanke om instabil kranskärlssjukdom bör akut inläggning på hjärtintensivvårdsavdelning (HIA) med sedvanlig kontinuerlig vektor-EKG-övervakning enligt gällande rutiner vid sjukhuset alltid ske. Inkomstprover inkluderar Troponin-T/-I (ev CK-MB), Hb, LPK, elektrolyter, kreatinin och fullständigt lipidstatus.
       
    2. Puls- och blodtryckskontroll, syrgas, smärtlindring med morfin 5-10 mg i.v. vid behov. Syrgas till patienter med en O2-saturation < 90 %. Rutinmässig syrgastillförsel rekommenderas inte längre om O2-saturationen > 90 % enligt en färsk svensk studie.
       
    3. Anti-ischemisk behandling med beta-blockerare [metoprolol initialt i.v. (Seloken 5mg), därefter p.o. (Seloken ZOC 50-200 mg/d)], nitrater [isosorbidmononitrat (Imdur 30-120 mg/d) p.o. eller nitroglycerin intravenöst] och ev kalciumantagonist. Betablockerare minskar mortalitet och morbiditet medan nitrater och kalciumantagonister främst har symtomlindrande effekter.
       
    4. Dubbel trombocythämmande behandling med acetylsalicylsyra (Trombyl) 150-500 mg som bolusdos, därefter 75-160 mg/d p.o samt ytterligare en av följande trombocythämmare:

      1) Ticagrelor (Brilique), som i en stor studie signifikant visats minska risken för kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke jämfört med klopidogrel (Plavix), är nu förstahandsval. En laddningsdos på 180 mg ges och därefter 90 mg 1 x 2 som underhållsdos. En hälsoekonomisk studie har visat god kostnadseffektivitet.

      2) Klopidogrel (Plavix) som ges som bolusdos 300 mg, därefter 75 mg/d p.o., till pat som ej är lämpliga för ticagrelor.

      3) Prasugrel (Efient) 60 mg laddningsdos och därefter 10 mg x1 dagligen som kan övervägas till patienter som skall genomgå PCI och där anatomin är känd. Ökad blödningsrisk bör alltid beaktas vid dubbel trombocythämning, särskilt till patienter med hög blödningsrisk, som t. ex äldre, patienter med njurinsufficiens eller diabetes, kvinnor med låg vikt (< 60 kg).
       
    5. Lågmolekylärt heparin (viktdoserat), t ex dalteparin (Fragmin) eller enoxaparin (Klexane) s.c., ges under vårdtiden fram till planerad revaskularisering. Behandling med fondaparinux (Arixtra) är lika effektivt som lågmolekylärt heparin, men associerat med färre blödningskomplikationer.
       
    6. Fibrinogenreceptorblockad [Gp IIb/IIIa blockad] rekommenderas endast till patienter i samband med PCI med tecken på massiv trombotisering i samband med revaskularisering med PCI. Infusionen ges vanligen 12-18 timmar efter en PCI. Abciximab-infusion (ReoPro) och eptifibatid (Integrilin) är väl dokumenterat. Bivalirudin (Angiox) är ett alternativ till GpIIb/IIIa blockad plus heparin. Enligt en färsk studie är effekten av heparin lika bra som det dyrare bivalirudin och används därför allt mer.
       
    7. Vid refraktär angina som ej stabiliseras på medicinsk terapi, hemodynamisk instabilitet eller ventrikulära arytmier bör akut kranskärlsröntgen (< 2 tim) och ev revaskularisering utföras.
       
    8. Tidig invasiv utredning med koronarangiografi rekommenderas. Patienter med måttlig eller hög risk (se föregående avsnitt), bör utredas med tidig (< 24-72 tim) kranskärlsröntgen under vårdtiden och vid behov genomgå kranskärlsintervention i form av perkutan koronar intervention (PCI) eller by-pass kirurgi (CABG). Ju högre risk desto tidigare bör undersökningen genomföras. Tidig intervention minskar mortalitet och morbiditet.

    På vårdcentral/utanför sjukhus
     

    1. Ur risksynpunkt bör alla patienter med misstänkt akut kranskärlssjukdom handläggas som akutfall och utan tidsfördröjning föras till närmaste akutsjukhus för inläggning och observation.

    2. Placera patienten halvsittande.

    3. Regelbunden puls- och blodtryckskontroll, syrgas, smärtlindring (morfin i.v.) vid behov.

    4. Följ andningsfrekvens.

    5. Auskultation av hjärta och lungor.

    6. Ge Trombyl (150)-500 mg p.o. som laddningsdos om patienten tål ASA-preparat. Om överkänslighet föreligger ges Plavix som bolus 300 mg x 1 p.o.

    7. Nitroglycerin 0,5 mg sublingualt.


    FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE OCH UPPFÖLJNING
     

    • Betablockerare i slow-release beredning p.o., t ex metoprolol (Seloken ZOC 50-200 mg) ges dagligen som sekundärprevention.
       
    • Acetylsalicylsyra (ASA, ex Trombyl) ges som fortsatt underhållsdos, 75-160 mg p.o. dagligen.

    • Ticagrelor (Brilique), klopidogrel (Plavix) eller prasugrel (Effient) ges enligt ovan. Behandlingstiden upp till 12 månaders behandling rekommenderas. Behandlingstiden efter läkemedelsstent rekommenderas vara 12 månader. Nyttan av längre tids behandling diskuteras.
       
    • Patienter med indikation för antikoagulation utgör en komplex grupp där det vetenskapliga underlaget för s k trippelbehandling är mycket svagt, särskilt med de nya P2Y12-hämmarna (ticagrelor/prasugrel). Vanligen ges en kortare behandling med dubbel trombocythämning (1-3 månader) enligt ovan. Individuell bedömning rekommenderas där patientens risk för blödning resp trombos och vilken typ av stent (stål eller läkemedelsstent) som implanterats måste tas i beaktande. Man kan överväga att kombinera warfarin (Waran) + klopidogrel (Plavix) som ett alternativ. De nya Faktor X-hämmarna (s k NOACS) har ingen plats ännu i terapin p g a brist på dokumentation.
       
    • ACE-hämmare, ramipril (Triatec) med måldos 5-10 mg/dygn, ges alltid om vänsterkammarfunktionen är nedsatt (EF < 40%), samt vid kliniska tecken på svikt. ACE-hämmare rekommenderas som sekundärpreventiv behandling vid hög kardiovaskulär risk även då VK-funktionen bedöms vara normal.
       
    • Kortverkande nitroglycerinpreparat (t ex Nitromex 0,25-0,5 mg sublingualt) vid behov och långverkande nitroglycerinpreparat [t ex isosorbidmononitrat (Imdur) 60 mg, 1x1 p.o.] förskrivs vid angina pectoris. Suscard 2,5-5 mg är ett bra alternativ som förebyggande terapi till patienter med stabil effortangina.
       
    • Hos patienter med låg risk som ej genomgått kranskärlsröntgen under vårdtiden skall man överväga ett symtombegränsat arbetsprov innan utskrivning. Om angina eller ischemi uppkommer bör vidare utredning med koronarangiografi och ev kranskärlsintervention övervägas.

    För mer information, se behandlingsöversikt:
     

    Kranskärlssjukdom, akut, uppföljning



     

    ICD-10

    Instabil angina pectoris I20.0
    Akut subendokardiell infarkt I21.4

     

    Sjukskrivning

    Länk till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

    I20 Anginösa bröstsmärtor (kärlkramp i bröstet)


    Nationella Riktlinjer
     

    Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård


    Referenser
     

    Akut kranskärlssjukdom, Lars Wallentin et al, 2002

    Nationella Riktlinjer för hjärtsjukvård 2015, Socialstyrelsen

    Roffi Marco et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment Elevation Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016 Jan 14;37(3):267-315. Länk

    Erlinge D et. al. Bivalirudin versus Heparin Monotherapy in Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2017 Sep 21;377(12):1132-1142. Länk

    Copyright © Internetmedicin 2019
    ID: 1081

    Kommentera >>
    Behandlingsöversikt: Kranskärlssjukdom, instabil

     
     
     
       



    Du måste vara inloggad för att skriva ut.
    Logga in eller registrera dig gratis här.

    Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
    Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

    Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

    Så här registrerar du dig och skriver ut:
    1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
    till vänster på sidan och följ instruktionerna.
    2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
    3. Logga in.
    4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
    5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
    6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








    Legitimerade läkare sökes till KRY
    Högtillgänglig vård


    Överläkare onkologi, studierektor ST-läkare/med ansvarig kliniska prövning
    Onkologkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


    ST-läkare, Klinisk immunologi och transfusionsmedicin
    Universitetssjukhuset i Linköping


    ST-läkare
    till rättsmedicinska enheten i Lund


    Specialistläkare/ Överläkare till VO
    Barn och Ungdom i Kristianstad


    Läkare till Bra Liv nära. Jobba både digitalt och på en av våra vårdcentraler.
    Vårdcentralerna Bra Liv

    annons