Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

Följande policy för personuppgifter används: Integritetspolicy

annons
Amyotrofisk lateralskleros (ALS), motorneuronsjukdom
Författare Professor, överläkare , Institution för Klinisk Neurovetenskap/Umeå Universitet
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2019-02-11
Specialitet Neurologi
Skriv ut





BAKGRUND
 

Definitionsmässigt är ALS en grupp motorneuronsjukdomar med progredierande skador på övre (centrala) och nedre (perifera) motoriska nervceller. Kardinalsymtomen är smygande, tilltagande muskelsvaghet och muskelförtvining i skelettmuskulatur samt ofta spasticitet. Kognitiva symtom ses hos några, ibland med fulminant demenssjukdom. Drygt 200 personer insjuknar årligen i Sverige.

Det finns 3 huvudtyper:
 

  • Klassisk amyotrofisk lateral skleros, ALS: Central och perifer pares koncentrerad initialt till armar, ben och/eller bål. 80 % utvecklar senare även bulbär pares.
     
  • Progressiv bulbär pares, PBP: Första symtomet är pareser i mun och/eller svalgregionen. Senare även spridning till bål och extremiteter.
     
  • Progressiv spinal muskelatrofi, PSMA (ibland betecknat PMA typ 4): Tilltagande enbart perifera slappa pareser initialt i armar, bål och/eller ben. Munnen och svalget angrips enbart sent i förloppet om överhuvudtaget.

Män drabbas dubbelt så ofta som kvinnor. Medianålder för insjuknande är 58-60 år för s k sporadisk (isolerad) ALS. Medianålder för insjuknande för familjär ALS varierar med predisponerande genmutation. För flertalet identifierade ALS-sjukdomsgener är medianålder för första symtom 46-50 år, dock för patienter med FUS/TLS-mutation sker symtomdebut oftast 5-10 år tidigare. SETX mutanter har medianålder kring 20-22 år och för ALSIN är det mycket varierande men kan vara så tidigt som 5-15 års åldern.

Medicinsk behandling som kan hejda eller bota sjukdomen saknas. Median-överlevnadstid 2-4 år, men ca 10 % lever > 10 år1.

Medicinsk behandling med Riluzol (Rilutek), symtomatisk medicinsk behandling, insättning av PEG/RIG, hostmaskin och ventilator i förekommande fall samt förbättrad omvårdnad i samarbete mellan primärvård och ALS-team på sjukhus förlänger överlevnadstiden och förbättrar livskvalitén avsevärt.

 

Etiologi

Etiologien är heterogen. Kända riskfaktorer är:
 

  • Ålder
  • Förekomst av ALS och FTD (frontotemporal demens) hos anhöriga (se nedan)
  • Manligt kön
  • Tobaksrökare
  • Smal kroppskonstitution
  • Låg alkoholkonsumtion

Diabetes mellitus typ 2 och högt BMI tycks minska risken att insjukna.


Epidemiologi

Fem till tio procent av patienterna rapporterar om familjär disposition (FALS) för ALS, oftast Mendelsk monogen nedärvning med hög penetrans. Ytterligare minst 10-15 % av patienterna tillhör släkter med nedsatt penetrans (inte alla anlagsbärare insjuknar) eller där sjukdomen nedärvs recessivt. Vanligast är isolerade eller sporadiska fall (SALS). Sedan 1993 har 38 sjukdomsgener som predisponerar för ärftlig ALS identifierats. Mutationer i dessa gener har hittats både hos patienter med FALS och patienter med diagnosen SALS.


C9ORF72HRE sjukdomsgenen

Ca 10-14 % av alla ALS patienter i Sverige har en instabil GGGGCC-hexanukleotid expansion (HRE, hexanukleotid repeat expansion) hittats i ett intron i genen C9ORF72 på kromosom 9. Medan friska personer oftast har 2-3 sådana hexanukleotid repeats, kan ALS patienter ha 800-2500. Antalet repeats kan variera i olika delar av CNS och övriga organ. Antalet repeats tycks inte korrelera till fenotypen (ALS/FTD; tidig/sen sjukdomsdebut; aggressiv eller sakta sjukdom). Normal funktion av C9ORF72 proteinet är okänd. GGGGCC-repeatexpansionen antas störa mRNA metabolismen intracellulärt, en alternativ hypotes är att förekomsten av en HRE medför bildningen av en massiv poly-dipeptid som aggregerar i cytoplasma. Våra obduktionsstudier på patienter med ALS med C9ORF72HRE visar förekomst av felveckat SOD1-protein främst i motoriska nervsystemet. C9ORF72HRE-expansionen nedärvs dominant och patienterna är därför bärare av både en expanderad C9ORF72 sjukdomsgen och en normal C9ORF72 gen. Anmärkningsvärt är att C9ORF72HRE sjukdomsgenen har olika penetrans i olika släkter. GGGGCC-expansion har påvisats hos patienter med klassisk ALS och något oftare hos patienter med bulbär ALS samt hos patienter med ALS och pannlobsdemens (frontotemporal demens, FTD). C9ORF72HRE har även hittats hos patienter med enbart FTD, multisystem atrofi (MSA), atypisk parkinsonism samt hos medelålders patienter med grava schizofreniforma psykos syndrom.


SOD1 sjukdomsgenen

Ca 20 % av FALS-patienter och 2 % av patienter med diagnosen SALS har mutationer i genen för CuZn-superoxid dismutas (SOD1) på kromosom 21. SOD1-mutationer kan nedärvas dominant med hög penetrans, dominant med nedsatt penetrans, recessivt eller som de-novo mutation. Patienter med SOD1-mutation kan ha fenotyp som klassisk ALS, PBP eller PSMA/PMA typ 4 (dominerande fenotyp). 22 SOD1-genmutationer har identifierats hos ALS-patienter i Norden (11 i Sverige). Vanligast i Sverige är D90A SOD1 mutationen som oftast nedärvs recessivt. Den har därför hittats hos många patienter med ”sporadisk” ALS.

Mutationer i de övriga 36 ALS sjukdomsgenerna förefaller vara sällsynta bland svenska patienter. Sammantaget hittas mutationer i de kända generna hos ca 26 % av alla ALS/PBP/PMA patienter i Sverige. Flertalet gener är pleiotropa och kan ge anledning till olika neurologiska fenotyper (diagnoser), oftast ALS, ALS+FTD, FTD+ALS, ren FTD, men även samtidig myopati har rapporterats hos patienter med ALS förorsakat av mutation i VCP-genen. Pleiotropen kan försvåra upptäckten av den genetiska predispositionen och försvåra genetisk rådgivning. I samband med sökande efter sjukdomspredisponerandegener har även mutationer i fem gener identifierats som förefaller ha neuroprotektiva effekter. Individer som är bärare av sådana varianter har mindre risk att insjukna, får sjukdomen senare i livet eller sjukdomen utvecklas saktare.

Hur de 38 identifierade sjukdomsgener medför neurodegeneration är okänd. En gemensam nämnare är fyndet av inklusioner (aggregat) av felveckat icke-muterat SOD1 protein i cytosolen och även i nukleus hos obducerade ALS patienter (även påvisat hos patienter med mutationer i andra ALS gener, t ex C9orf72HRE, VAPB, NEK1 och FUS/TLS har sådana aggregat av felveckat SOD1-protein).

En teori är att normalt SOD1 kan felvecka på flera olika sätt och i sällsynta fall få en cytotoxisk konformation (form). Denna form är inte bara cytotoxisk men kan - eventuellt via axoner, exosomer, nanotubes (små rör som förbinder celler), transsynaptisk eller med astrocyter - sprida sig från neuron till neuron. I nya cellen vill det felveckade SOD1 katalysera felveckning av ytterligare SOD1 molekyler, som i sin tur kan sprida sig vidare genom nervsystemet. Denna SOD1 prion ”seeding” teori har fått stöd genom försök på möss och i laboratoriet. Det ska betonas att felveckat SOD1 med cytotoxisk prionfunktion inte har påvisats i blod.

Övriga hypoteser om etiologi är:
 

  • Virus (spp picorna viridae)
  • Felveckning av icke-muterat SOD1 protein (både hos patienter med FALS och SALS)
  • Autoimmunitet (spp autoantikroppar mot SOD1)
  • Pesticider, spec organofosfater
  • Extrem fysisk aktivitet (först visat hos professionella fotbollsspelare i Italien)
  • S k excitotoxiska mekanismer (överfunktion av glutamat i synapser)
  • Abnorm lipid- och glukosmetabolism
  • Fysiska skador mot hjärnan (t ex röntgenstrålbehandling av AVM eller tumör, mekanisk trauma)

Multifaktoriell genes till sjukdomen kan ej uteslutas.


 

SYMTOM
 

ALS: Tilltagande pareser och muskelatrofi, framför allt i armar och ben, ibland även trunkalt. Symtomen börjar oftast asymmetriskt fokalt i ett myotom med spridning till intilliggande myotom och senare generalisering. Spasticitet, särskilt i benen (inkl med besvärande muskelkramper). Symtom från mun och svalg, hos 80 % i senare skeden. Hos enstaka börjar sjukdomen i thorakal, diafragma och/eller bukmuskulaturen. Fokal muskelatrofi i ryggmuskulatur, muskelkramper och/eller fascikulationer i t ex m. rectus abdominis eller m. erector spinae bör inge misstanke om motorneuronsjukdom. Ett annat första symtom på thorakal-diafragma ALS är dyspné utan annan förklaring.

PBP: Initialt tilltagande dysartri, dysfoni och/eller dysfagi. Svaghet i extremiteter, framför allt armarna och ibland i nacken i senare skeden av sjukdomen.

PSMA: Tilltagande enbart perifera pareser, i fr a armar och ben utan bulbära symtom. Obs: dysartri debuterar nästan alltid före dysfagi (är så inte fallet bör myasthenia gravis misstänkas).

I senare skeden av alla sjukdomsformerna påverkas också diafragma, dödsorsaken är i regel kopplad till andningsinsufficiens och utveckling av koldioxidnarkos.

Minst 30 % utvecklar även kognitiva symtom och tecken, oftast med affektlabilitet och språkstörning (afasi), ev personlighetsförändring. En mindre grupp utvecklar frontallobsdemens, oftast med symtom som apati, agnosi, disinhibition, hypersexualitet och/eller mutism eller afasi eller semantisk demens. Hos några patienter utvecklas de kognitiva symtomen innan de motoriska (alltså initialt FTD, sedan ALS).

 

Neurologiskt status
 

ALS: Pares och atrofi i skelettmuskulaturen, speciellt i armar och ben men senare även i bålen. Fascikulationer på ovanliga ställen (t ex i bål och ryggmuskulatur, m. extensor carpi radialis), stegrade sen-sträckreflexer (oftast asymmetriska initialt). Patologiska finger-flexor reflexor reflex, spec när den observeras asymmetrisk. Patologiska Babinski, Chaddock och/eller Hoffmanns tecken kan ses ibland. Ankel och knäklonus-fenomen är mer sällsynt.

PBP: Nedsatt rörlighet i en atrofisk tunga och läppar. Svag käkmuskulatur. Sväljningssvårigheter. Heshet. Otydligt tal, speciellt gällande konsonanterna. Fascikulationer och atrofi (oftast asymmetrisk) i tungan. Vid pseudo-PBP (med lesion främst på traktus kortiko-nuklearis till n. hypoglossalis och n. facialis) är de dominerande symtomen nedsatt rörlighet av en spastisk icke-atrofisk tunga och mimiska ansiktsmuskulaturen (”poker face”), ev med betydande affektlabilitet.

PSMA: Svaghet och atrofi i muskulaturen i armar och ben. Fascikulationer. Oftast svaga eller bortfall av sen-sträckreflexer. Inga statusfynd från mun och svalg (per definition).

OBS!: Patienter med ALS kan ha sensoriska symtom (oftast ett smärtsyndrom) men har ytterst sällan sensoriska tecken.

OBS!: Patienter med ALS kan ha m. detrusor påverkan, oftast i form av urgency mikturi. Kan i sällsynta fall vara enda tecken på 1:a motorneuron lesion. (OBS: spinal strukturell lesion måste alltid uteslutas).

OBS!: Kognitiva tecken (oftast i form av pannlobssyndrom, ev språkstörning) är inte ovanliga och ses i slutskedet hos 30-48 %. Frontotemporal demens (FTD) kan ibland vara kombinerad med ALS. Minst 5-8 % av alla ALS-patienter utvecklar demens. Ibland utvecklas FTD symtomen förre de motoriska symtom.


 

DIAGNOS
 

Minst 5 % av alla patienter med ALS-diagnos hos neurologspecialistläkare har en alternativ (felaktig) diagnos i studier från USA och Irland, i hälften av fallen har patienten en botbar sjukdom (t ex spinalstenos). Noggrann och snabb utredning är essentiell.

Diagnosen grundas på anamnes, neurologisk undersökning och EMG och ev tcMEP. På EMG skall det finnas spridda (i regel i minst 3 extremiteter) s k neurogena förändringar med inslag av denervation, som inte är begränsade till distala muskler. I klinisk praxis bör EMG utföras i en proximal och en distal muskel i alla fyra extremiteter och mycket gärna även i en bulbär-innerverad muskel, t ex m. orbicularis oris, m. genioglossus (eller annan tungmuskel), m. trapezious övre delar och/eller m. masseter.

Nervledningshastigheter (ENeG) är i huvudsak normala.

Radiologisk utredning med magnetkameraundersökning av spinalkanalen (med frågeställning: spinalstenos?, syringomyeli?) och av hjärnan (frågeställning: fronto-temporal kortikal atrofi? Signalförändring motsvarande traktus kortikospinalis?), och ev röntgen av thorax kan vara av värde. Röntgengenomlysning av thorax med frågeställningen "asymmetrisk diafragmarörlighet?" kan vara av stort värde vid utredning av patienter som söker med oförklarlig dyspné och där en thorakal ALS/Motorneuronsjukdom kan mistänkas.

Det är alltid viktigt att anamnestiskt och kliniskt söka efter tecken på frontallobssyndrom. Förekomst av progredierande fokal muskelatrofi innefattande 1-2 myotom (t ex IOD1 och thenarmuskulaturen i en hand) i kombination med tillkomst av frontallobssymtom (t ex affektlabilitet, disinhibition) kan knappast vara annat än ALS. Ett nytt neuropsykologisk skattningsinstrument ECAS (Edinburgh Cognitive and Behavioral ALS Screen Länk) för att snabbt bedöma frontotemporala kognitiva funktioner har nyligen validerats i Sverige.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Myasthenia gravis (spec anti-MuSK varianten). Belyses med EMG, repetitiv nervstimulering för dekrement, antikroppsanalys. Kan ibland vara en mycket svår diff-diagnos. Det finns dokumenterad fall med MG och ALS hos en och samma individ.
     
  • Myopati (spec polymyosit, kakektisk myopati, mitokondriella myopatier, muskeldystrofi t ex Limb-Girdle muskeldystrofi typ 2J). Utreds med EMG, muskelbiopsi, ev DNA-test.
     
  • Diabetisk amyotrofi (oftast fokal, ev sensoriska tecken). Endokrinologisk utredning.
     
  • Polyneuropati med motorisk övervikt, t ex Charcot-Marie Tooths sjukdom. Belyses med EMG, ENeG.
     
  • Spinalstenos och spondylos med påverkan på nervrötter och/eller ryggmärg. Utreds med magnetkameraundersökning av ryggmärgen.
     
  • Stiff-person-plus syndrom.
     
  • Inklusionskroppsmyosit med Pagets sjukdom och frontotemporal demens (IBMPFD). Diagnostik: Alkalisk fosfatas, DNA-analys av VCP-genen.
     
  • KOL och lungemfysem
     
  • Prionsjukdom, t ex CJD
     
  • Multisystematrofi (MSA)
     
  • Triple-A-syndrome
     
  • Hereditär spastisk parapares (HSP)
     
  • Progressiv encefalomyelit med rigiditet (PER)
     
  • Benign fokal amyotrofi (BFA), spec Hirayamas Syndrom
     
  • Benigna fasikulationer
     
  • Neuroinflammation: Neuroborrelios. Multipel skleros (MS). Utreds med likvoranalys och antikroppsanalys.

Vid PBP:
 

  • Arnold-Chiari och andra missbildningar i fossa cranii posterior.
  • Tumör eller annan expansiv process i fossa cranii posterior eller spinalkanalen.
  • Retropharyngeal expansiv process (t ex tumör).
  • Högt cervikalt medialt diskbråck med kompression av esofagus (posteriort diskbråck) eller hypopharynx (anteriort diskbråck).

Vid PSMA:
 

  • MMN: Motorisk neuropati med konduktionsblock. Sjukdomen är vanligare hos män. Klinik som vid PSMA och börjar oftast asymmetriskt i underarmarna. Patienter med MMN har anmärkningsvärt lite muskelatrofi i relation till graden av pares. Behandlingsbar med i.v. immunoglobulin, som i flera år kan hejda symtomutvecklingen. Belyses med EMG, ENeG med test för multifokala konduktionsblock. Flertalet har p-GM1 gangliosid antikroppar.
     
  • Gammopatier (spec IgM)
     
  • Spinobulbär muskelatrofi (SBMA/Kennedys sjukdom): Ärftlig bulbospinal muskelatrofi enbart hos män (ytterst sällan hos kvinnor). Symtom som vid långsamt förlöpande PSMA, tillsammans med symtom från munnen och ansiktet. Har typiska stora fascikulationer perioralt och på haka. Observera att symtom kan vara fokala i en extremitet eller region (t ex käkmuskulaturen) i många år. Ibland förekommer smärtsyndrom initialt (oftast i underarmsmuskulaturen). Gynekomasti och/eller testisatrofi och/eller nedsatt fertilitet förekommer ibland men inte alltid. Diagnostik med DNA testning av CAG-mutation i androgen-receptorn på X-kromosomen (>39 CAG repeats talar för SBMA).


UTREDNING
 

Diagnosen bör alltid sättas av erfaren neurolog. Tidig diagnos är viktig så att medicinsk behandling kan påbörjas tidigast möjligt.
 

  • EMG (alla fyra extremiteter med undersökning av proximal och distal muskulatur; bulbär muskulatur, t ex tungan, m. masseter, m. trapezius).
  • Nervledningshastighet
  • Ev tcMEP (transkraniell magnetisk stimulering av motorkortex) för att studera ev subklinisk lesion på 1:a motorneuron.
  • MRT av ryggmärg, nervrötter (pat med susp ALS, PMA4) eller hjärnan (pat med susp PBP, ALS med kognitiva symtom).
  • Blodprov- och CSF-provtagning avseende systemsjukdom (malignitet), halten av neurofilament typ L i ryggmärgsvätska (eTT plasma NF-L-test håller på att valideras liksom test för neurofilament typ H), MS och neuroborrelios i förekommande fall.
  • DNA-analys för mutation i C9ORF72, FUS, NEK1, KIF5A, TDP43, TDBK1, VCP och SOD1 genen hos patienter med känd familjär disposition för ALS eller pannlobsdemens (FTD).
  • ECAS (Edinburgh Cognitive and Behavioural ALS Screen) för bedömning av frontallobs dysfunktion.


MEDICINSK BEHANDLING
 

Neuroprotektiv behandling

Riluzol (Rilutek), en natriumkanalhämmare och glutamatfrisättningshämmare, i dosen 50 mg 1 x 2 p.o, förlänger signifikant överlevnadstiden (fyra fas-III studier) och fördröjer symtomutvecklingen i måttlig grad. Det är angeläget att preparatet sätts in tidigt i sjukdomen. Fem fas-IV studier visar samstämmande att tidig behandling med riluzol förlänger överlevnadstiden med 10-21 månader från symtomdebut (ibland nämns att Riluzol förlänger överlevnadstiden med ”3 månader”. Dessa siffror härstammar från den första placebokontrollerade studien som utfördes 1992-1994 på 159 patienter med mycket avancerad sjukdom).

Preparatet har lindriga biverkningar, men leverstatus och blodstatus inklusive diff-räkning skall kontrolleras regelbundet. Tabletterna kan krossas och kan ges via PEG, men bör ej exponeras för solljus. Numera finns riluzol även att få som suspensionberedning (Teglutik).
Riluzol godkändes av läkemedelsverket augusti 1996 och vi har mycket god erfarenhet av läkemedlet. Det är ovanligt att riluzol behöver seponeras på grund av biverkningar. Vi har patienter som har ätit riluzol >10 år utan att ha upplevt biverkningar.

OBS! Godkänd indikation bara för ALS och PBP, inte för PSMA, men preparatet kan ev prövas på patienter med PSMA som har ”ALS-liknande sjukdom” (främst tydlig progress vecka för vecka), och till PSMA patienter som har blodsläktning med ALS och/eller har fått påvisat en genmutation i en känd ALS sjukdomsgen (t ex SOD1, FUS). Riluzol bör ej ges till patienter med andra motorneuronsjukdomar (HSP, SBMA, BFA, post-polio syndrom).

Edaravone (Radicut, Radicava) är ett japansk läkemedel mot stroke som 2015 godkändes i Japan och 2017 i USA för behandling av ALS. Är bara utvärderat i ett fåtal korta studier och det är inte visat att Edaravone förlänger överlevnadstiden eller livskvaliteten. Edaravone är f n (januari 2019) ej godkänt i Europa. Edaravone ges intravenöst i 2-veckors cykler. En oral beredningsform är under utveckling.

Två läkemedelsstudier pågår (januari 2019) i Sverige:
 

  • REFALS: fas-III studie med levosimendan p.o. i 48 veckor på 450 patienter på ca 100 sjukhus (Karlstad centralsjukhus, Karolinska universitetssjukhus Huddinge, Norrlands universitetssjukhus i Umeå).
     
  • ORARIALS-01: fas-III studie med arimoclomol p.o. i 76 veckor på 231 patienter på 30 sjukhus. Norrlands universitetssjukhus är enda medverkande sjukhus i Sverige och tar emot patienter från hela Sverige, Finland och Norge. Arimoclomol ökar kroppens egen syntes av chaperoner och antas på detta sätt minska felveckning av SOD1 (och andra proteiner. Arimoclomol utvärderas f n även vid andra proteinopatier t ex inklusionskroppsmyosit, Gaucher och Nieman-Picks typ C).

Ytterligare läkemedelsprövningar är under planering/ansökan och har inlämnats till läkemedelsverket (genterapi mot C9orf72HRE, SOD1; antikropp behandling mot felveckad SOD1).


Salivöverskott

Mycket besvärande symtom orsakat av oförmåga att svälja saliven. Svårbehandlat, bäst effekt ger skopolamin givet i plåster (Scopoderm depotplåster): 1 plåster/32-48 timmar (SIC!). Ibland räcker det med ett halvt Scopoderm-plåster medan andra patienter behöver två plåster samtidigt!

Andra antikolinergika kan prövas (t ex inj. glykopyrron (Robinul) 0,2 mg/ml, 1 ml i.m., liksom tricykliska antidepressiva (t ex tablett amitriptylin 10 mg, 1 x 3).

Strålbehandling av gll. parotis och gll. submandibularis bilat (dock finns det stor risk för besvärande xerostomi vid överdosering av stråldosen).

Injektion av botulinumtoxin i gl. parotis har i flera mindre studier visat god effekt. Man bör beakta risken för biverkningar inkl ökad bulbär pares.

Exstirpation av gl. submandibularis rekommenderas inte.


Bronkial sekretstagnation

Undvik dehydrering som orsak till segt slem. Sekretmobilisering med sjukgymnastik, slemlösande preparat (Acetylcystein, brustabletter 200 mg 1 x 1-3, max 6 tabletter per dag). Slemsugning v b. Undvik mjölkprotein i födoämnen (inkl i sondmat!) p g a ökad slembildning.

Har Acetylcystein otillräcklig effekt kan en nebulisator med koksalt och en betareceptor-agonist och/eller en antikolinerg bronkdilaterare prövas (t ex Combivent, Atrovent).

Ett bra alternativ är en mekanisk hostmaskin (CoughAssist, Insufflator-Exsufflator) som kan användas av patientens anhöriga.


Affektlabilitet

Får ej misstolkas som depression. Behandlas med information till patienten och anhöriga. Patienter med besvär bör erbjudas behandling med amitriptylin (t ex tablett 10 mg 1 x 3) eller SSRI (t ex citalopram 20 mg 1 x 1). Ett nytt alternativ är kombinationsläkemedlet Nuedexta (dextromethorphan plus kinidin) som i placebokontrollerade dubbelblinda studier har visats signifikant minska besvärande affektlabilitet. Det finns även stöd för att Nuedexta kan ha positiva bulbärmotoriska effekter. Licens behöver sökas.


Ångest, nedstämdhet.

Benzodiazepiner, samtalsbehandling, SSRI-preparat på vida indikationer.


Terminal dyspné:

Morfin-skopolamin (många små doser s.c.), benzodiazepiner på vida indikationer. Risken för andingsdepression är ringa.

 

Övrig behandling
 

PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi)

Huvudsaligen vid PBP med åtföljande avmagring på grund av sväljningsinsufficiensen, där dietistregim inte kunnat förhindra viktnedgång > 10 %. PEG bör utföras vid viktnedgång > 10 kg eller om patienten har haft aspirationspneumoni. Operationen bör ske relativt tidigt i sjukdomsförloppet. PEG kan kombineras med peroralt födointag.


Ventilator

Vid signifikant andningspåverkan (morgonhuvudvärk, dagtrötthet, störd nattsömn, dålig koncentrationsförmåga) bör andningsfunktionen följas med spirometri.

Indikation för ventilator, kopplad med mask eller munstycke, uppkommer i regel när FEV (forcerad expiratorisk volym) reduceras till < 50 % av förväntat värde. Utprovning av extern ventilator sker i samråd med ALS-team och lungläkare. Behandlingen har oftast bäst effekt hos patienter med spinal ALS eller PMA med tidig påverkan av andningsfunktionen och om bulbära symtom inte är för uttalade. Patienter med spastiska bulbära symtom kan ibland behandlas med extern ventilator med god effekt medan patienter med slapp bulbär pares är svårbehandlade med extern ventilator. Vissa patienter kan ha god nytta av invasiv ventilatorbehandling via trakeostomi. Innan denna behandling initieras bör en noggrann etisk bedömning göras och avtal ingås med patienten och anhöriga om villkoren för avslutande av behandlingen. Läkaren bör särskild beakta om ALS patienten har tidiga tecken på pannlobssyndrom och ev demensutveckling. Patienter med trunkal ALS med respiratrorisk insufficiens som dominerande symtom kan ibland ha god nytta av en ventilator i många år.

Vänligen observera:

Följande ämnen har i kontrollerade studier visats försämra patienter med ALS (medför kortare överlevnadstid): EDTA, Penicillamine, minocycline, topiramat, lithium.

Det finns inget stöd för att behandling med följande ämnen har en neuroprotektiv effekt vid ALS: GM604, inosine, mabthera/rituximab, B- och C-vitamin, testosteron och andra androgener, kreatin, anti-oxidanter inkl Ko-enzyme Q10 och gingko biloba, intravenös immunoglobulin (IVIG), cyclosporin, metotrexat, copaxon, KDI tripeptid, mecaserim rinfabate, ceftriaxon, lamictal, pramipexol.


 

UPPFÖLJNING
 

Vid flertalet neurologiska kliniker finns numera multidiciplinära vårdteam för ALS. Ett teams sammansättning varierar men består oftast av 1-2 neurologer, specialutbildad ALS-sjuksköterska som koordinator, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator, logoped och dietist. I några team ingår även lungläkare, palliativ läkare och tandläkare. Omhändertagandet av patienterna sker med fördel i samverkan mellan primärvård och ALS-team. Regelbunden kontakt med ALS-team förbättrar avsevärt patientens och anhörigas livskvalitet och minskar risken för komplikationer inkluderat akuta inläggningar på jourtid. Teamets huvuduppgifter är att säkra att diagnosen är korrekt, ”utbilda” patienten och anhöriga om ALS sjukdomen och att föra patienten och anhöriga genom Sorgens Fem Faser (Elisabeth Kübler-Ross, 1969). All klinisk erfarenhet visar att patienten och dennes anhöriga måste befinna sig på acceptansnivå när patienten börjar utveckla tecken till respirationssvikt. Många av de problem som uppstår i vården kring ALS-patienter beror på initial felaktig handläggning som brist på empati vid diagnostillfället, bristfällig information och att teamet inte har lyckats att ”coacha” patienten och dennes anhöriga genom de fem stadierna.

Efter diagnostillfället rekommenderas ett första återbesök inom max 4-6 veckor, sedan bör patienten beredas möjlighet att träffa neurolog ungefär var tredje månad (oftare vid snabb sjukdomsprogress). "Återbesök vid behov" bör aldrig ges till patienter med ALS.

I tidigare skeden av sjukdomen kan vårdinsatserna skötas i öppenvård. Senare krävs ofta hemtjänst/personliga assistenter, hemsjukvård, hospice eller sjukhemsvård. På flera orter finns palliativa- eller s k AHS-team som kan sköta vården kring patienten i dennes bostad. Intagningar på akutsjukhus kan behövas, t ex vid lungkomplikationer (pneumoni), vid anläggande av PEG samt ibland i terminalskedet.


 

PROGNOS


Medianöverlevnadstiden obehandlat är 2-3 år med betydande variation mellan populationer (författarens erfarenhet är från 6 veckor till 44 år).

Faktorer av betydelse för överlevnadstiden:
 

  • Patientens ålder vid symtomdebut; yngre har bättre prognos.
     
  • Typ av ALS; mycket spastiska patienter har bäst prognos.
     
  • Initial anatomisk utbredning: patienter med 1:a symtom i respirations-och/eller ryggmuskulaturen har ofta en mycket dålig prognos.
     
  • Förekomst av kognitiv påverkan; ett samtidigt pannlobssyndrom/FTD är tecken på en mer generaliserad sjukdomsprocess och är ett prognostisk dåligt tecken.
     
  • Genetisk predisposition; patienter med C9orf72 mutation, vissa mutationer i FUS och SOD1 genen har en ytterst dålig prognos (< 1 år). Motsatt har patienter som har homozygot D90A SOD1-mutation en medianöverlevnadstid på minst 14 år.
     
  • Premorbid nutritionsstatus; högre BMI korrelerar med längre överlevnadstid.
     
  • Premorbid diabetes mellitus är ett prognostisk positivt tecken.
     
  • Det finns evidens för att regelbunden uppföljning av multidiciplinärt kliniskt ALS team förbättrar prognosen.
     
  • Tidig behandling med riluzol förbättrar prognosen signifikant.

Observera att patienter som debuterar med progressiv bulbär pares (PBP) inte har en sämre prognos än patienter med spinal debut. PBP patienter är oftast äldre. I stora registerstudier i USA, Kanada och Holland är åldern vid 1:a motoriska symtomet prognostiskt mycket viktigare än om patienten har bulbära eller spinala 1:a symtom (med undantag om 1:a myotomet som drabbas är i respirationsmusklerna). Flertalet studier har visat att kvinnor och män har likvärdig prognos.


 

ICD-10

Motorneuronsjukdom G12.2

 

Referenser
 

1. Epidemiology of motor neuron disease in northern Sweden, Forsgren L et al., 1983.

2. Neurologi 2000. Svenska Neurologföreningen

3. EFNS guidelines on the Clinical Management of Amyotrophic
Lateral Sclerosis (MALS) – revised report of an EFNS task force (PDF)


 

Copyright © Internetmedicin 2019
ID: 1054

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Amyotrofisk lateralskleros (ALS), motorneuronsjukdom

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








AT-läkare
Skånes universitetssjukhus i Malmö/Lund


Biträdande Överläkare i Barnortopedi
Verksamhetsområde Ortopedi och Handkirurgi


Hematolog
Medicinkliniken, Nyköpings lasarett


AT-läkare
Hässleholms sjukhus


Sjuksköterska/uroterapeut
barnneurologimottagningen i Solna


AT-läkare
Höglandssjukhuset Eksjö, Länssjukhuset Ryhov, Värnamo sjukhus


Sjuksköterska
Blodbussen


AT-läkare
Lasarettet i Ystad


Specialistläkare till Ryggsektionen
Verksamhetsområde Ortopedi och handkirurgi


Erfaren sjuksköterska
intermediärvårdsavdelningen i Solna


Pedagogiska läkartjänster
Akademiska sjukhuset


Biträdande överläkare AnOpIVA-Barnsektionen
Verksamhetsområde Anestesi, Operation och Intensivvård


Specialistsjuksköterska
Barnuppvaket – Postop Barn


Sjuksköterska
Akutmottagningen, Nyköping


Sjuksköterska
Lungonkologiskt centrum


AT-läkare
Region Norrbotten


Specialistläkare inom radiologi
Radiologiska kliniken, Mälarsjukhuset Eskilstuna och Kullbergska sjukhuset Katrineholm


Vi söker AT-läkare
Kullbergska sjukhuset i Katrineholm, Mälarsjukhuset i Eskilstuna och Nyköpings lasarett


Sjuksköterska
Barnakutmottagningen i Solna


AT-läkare
Helsingborgs lasarett


Specialistläkare AnOpIVA-Barnsektionen
Verksamhetsområde Anestesi, Operation och Intensivvård


Intensivvårdssjuksköterska/ Barnsjuksköterska
Barnintensiven, Barn PMI, Solna


BHV sköterska till primärvården
Vårdcentralen Linden, Katrineholm


Öron- näsa- hals Specialist/Överläkare
Öron- näsa- halskliniken Region Sörmland (ÖNH), Eskilstuna, Katrineholm eller Nyköping


Allmän- eller akutläkare till förbandsplats i Mali
Försvarsmakten


Överläkare till AnOpIVA-Barnsektionen
Verksamhetsområde Anestesi, Operation och Intensivvård


AT läkare
Lasarettet i Enköping


Specialistläkare/Överläkare inom ortopedi
Södra Älvsborgs Sjukhus, Ortopedkliniken


Nu söker vi sjuksköterskor
BB Karolinska Huddinge, Eftervård


Doktor24 anställer legitimerade läkare som är i början av i sin karriär
Medical Operations

annons
annons