Obesitas, utredning och behandling i primärvården

Fetma uppstår endast om energiintaget långsiktigt överstiger energiutgifterna, se figur nedan.

Det finns en betydande genetisk komponent vars detaljer ännu är ofullständigt kända. I storleksordningen 50 % av all fetma (variation i kroppsvikt) i befolkningen kan förklaras av genetiska faktorer.

Åtminstone resterande hälft av fallen är således att hänföra till påverkbara samhälls- och livsstilsfaktorer.

Observera att ett flertal läkemedelsgrupper är relaterade till viktuppgång t ex neuroleptika, antidepressiva, antiepileptika, insulin, sulfonureider, tiazolidindioner, glukokortikoider, betablockerare m fl.

Beakta sambandet mellan fetma och:

• Diabetes typ 2

• Högt blodtryck

• Lipidrubbningar (förhöjda triglycerider, lågt HDL-kolesterol)

• Metabola syndromet

• Hjärtkärlsjukdom

• Obstruktiv sömnapné

• Leversteatos

• Gallsten

• Artros

• Cancer

• Infertilitetsproblem

• Psykosociala problem, inklusive depression, ångest och relativt låg hälsorelaterad livskvalitet

• Längd, vikt, BMI och bukomfång

• Blodtryck (bred manschett vid behov), fP-glukos, lipidstatus

• Eventuellt tas även HbA1c, leverstatus, tyroideastatus

Basen i behandlingen av fetma är

• Mat

• Fysisk aktivitet, eventuellt stegräknare

• Beteendeförändring

Vid behov adderas farmakologisk behandling och i utvalda fall kan obesitaskirurgi vara indicerat.

Det är viktigt att påpeka att en viktminskning i storleksordningen 5-15 % är tillräcklig för att förbättra flertalet kardiovaskulära riskfaktorer, även om vikten fortfarande skulle vara för hög.

Mat

Följande råd är hörnstenar i all fetmabehandling:

• Ät mat tre gånger dagligen

• Ät en portion per måltid

• Ät frukt och grönt varje dag

• Rör på dig varje dag

Enligt de svenska näringsrekommendationerna (SNR) bör vi varje dag få i oss livsmedel från kostcirkelns samtliga sju grupper (grönsaker/baljväxter, frukt/bär, potatis/rotfrukter, mjölk/ost, kött/fisk/ägg, bröd/spannmål, matfett).

Ett praktiskt hjälpmedel i behandlingen är tallriksmodellen som visar proportionerna av olika livsmedel vid en måltid. Notera att Livsmedelsverket nyligen gjort om tallriksmodellen.

Normalt energiintag för en vuxen normalviktig man är 2500-3000 kcal per dag, för en kvinna 2000-2500 kcal per dag. Vid fetma är det dagliga energiintaget/behovet ofta betydligt större.

Notera att tallriksmodellen i sig inte är en garant för att maten är kalorisnål. Livsmedelsval, tillagningssätt och mängd är givetvis av betydelse. Utgå från patientens vanliga portionsstorlek och minska gradvis.

Energiberäkningar är inte nödvändiga under behandling. Regelbunden vägning och viktnedgång ger svaret på om gjorda förändringar är tillräckliga.

SBU har nyligen gått igenom det vetenskapliga underlaget för kostbehandling av fetma. På kort sikt (6 månader) är lågkolhydratkost effektivare än lågfettkost medan det på längre sikt (1 år) inte verkar finnas några skillnader mellan olika kostregimer.

För mer information, se:

Fysisk aktivitet

Uppmuntra till åtminstone en halvtimmes daglig fysisk aktivitet. Överlämna information till patienten om lämplig fysisk aktivitet t ex kommunala aktiviteter, Korpen, Viktväktarna, Friskis & Svettis, dansaktiviteter m m. Ge patienten möjlighet att själv ta ansvar för val av lämplig aktivitet.

För många patienter är fysisk aktivitet initialt rejält jobbigt av rent mekaniska skäl samt att det ofta finns en stor psykologisk tröskel mot att gympa i publik miljö.

Beteendemodifikation

Beteendemodifikation går ut på att visa och medvetandegöra patienten om sina vanor och möjlighet till förändringar.

Se behandlingsöversikt:

Farmakologisk behandling

Det finns i nuläget tre receptbelagda läkemedel tillgängligt på den svenska marknaden. Orlistat (Xenical), liraglutid (Saxenda) och bupropion/naltrexon (Mysimba) är indicerade vid fetma (BMI ≥ 30 kg/m²) och vid övervikt (BMI ≥ 27 kg/m²) vid samtidig komplicerande sjukdom eller förhöjd kardiovaskulär risk.

För orlistat finns diabetespreventiv förmåga visad vid behandling av fetma med samtidig nedsatt glukostolerans (IGT). Orlistat är rabattberättigat vid uttalad fetma (BMI ≥ 35 kg/m²) och vid BMI ≥ 28 kg/m² vid samtidig diabetes. Liraglutid och Bupropion ingår inte i läkemedelssubventionen utan patienten får själv stå för hela kostnaden vid eventuell förskrivning. Det förtjänar att framhållas att farmakologisk behandling ges som tillägg till kost och fysisk aktivitet och inte som ersättning för livsstilsförändringar.

Orlistat (Xenical)

En kapsel Orlistat (Xenical) (120 mg) till frukost, lunch och middag. Xenical verkar i magtarmkanalen genom att hämma lipasenzymer, vilket leder till att cirka 30 % av det intagna fettet inte absorberas utan passerar ut med feces.

Liraglutid (Saxenda)

Liraglutid (Saxenda) är en GLP-1-analog och påverkar aptit och födointag. Liraglutid injiceras subkutant en gång per dag i dos i dosen 0,6-3,0 mg.

Bupropion/naltrexon (Mysimba)

Bupropion/naltrexon (Mysimba) utövar sin effekt i CNS och verkar aptithämmande. Doseringen trappas stegvis upp under en fyraveckorsperiod från 1 x 1 till 2 x 2 tabletter.

Kirurgi

Kirurgisk behandling kan vara indicerat vid BMI ≥ 40 kg/m2 eller vid BMI ≥ 35 kg/m2 vid samtidigt förhöjd kardiovaskulär risk/komorbiditet. Den svenska SOS-studien (Swedish Obese Subjects) har i en långtidsuppföljning visat att kirurgisk behandling av uttalad fetma leder till en minskad total mortalitet, vilket inte finns vetenskapligt visat för andra behandlingsmodaliteter.

Se behandlingsöversikt:

Fetma är en kronisk sjukdom och kräver som andra kroniska sjukdomar, exempelvis diabetes typ 2 och hypertoni, kontinuerlig uppföljning och behandling./p>