Hepatit B – vaccination

BAKGRUND
 

Idag finns 5 kända virus som orsakar hepatit: hepatit A, B, C, D och E virus. Dessa orsakar stor morbiditet och mortalitet och man beräknar att cirka 257 och 70 miljoner kroniska bärare finns av de blodöverförda formerna hepatit B respektive hepatit C. Dessa är båda vanlig orsak till levercirros och hepatocellulär cancer i stora delar av världen.

De fekal-oralt överförda hepatitformerna A och E orsakar återkommande epidemier, ibland av kolossalformat.

Effektiva vacciner finns idag för hepatit A virus (HAV) och hepatit B virus (HBV), men ännu inte för övriga hepatitvirus. Ett vaccin för hepatit E har länge förväntats bli tillgängligt, men när är fortfarande osäkert och beroende på om industrin ser en ekonomisk vinst i att utveckla det kommersiellt.


 

HEPATIT B VACCINATION
 

Svenskar, som inte är invandrade från endemiska länder och som inte tillhör riskgrupper, har låg prevalens av antikroppar mot hepatit B virus (anti-HBs).

HBV-vacciner är effektiva och erbjuder gott skydd. Det är det första vaccin som kan användas för att förhindra en cancerform - hepatocellulär cancer.

WHO har som mål att alla världens barn skall vaccineras mot HBV. Mer än 170 länder har idag barnvaccination i någon form inom sitt vaccinationsprogram. Holland, England, Irland och Norge har nu rekommenderat allmän barnvaccination men ännu inte Sverige via Socialstyrelsen. De flesta landsting har dock på eget initiativ infört allmän barnvaccination som t ex Norrbottens, Södermanlands och från 2013 också Stockholms läns landsting. Eftersom andelen invandrare från endemiska länder är hög i Sverige lokalt (t ex 45 % i Malmö bland barn yngre än 15 år), borde allmän barnvaccination mot hepatit B ges i hela Sverige. En sådan omprövning har pågått sedan länge men Socialstyrelsen har ännu inte fattat något landsomfattande beslut om att inkludera hepatit B-vaccination i det allmänna barnvaccinationsprogrammet. Enligt ovan har dock de flesta kommuner i Sverige infört vaccinationen i barnschemat i brist på beslut från Socialstyrelsen.
 

Riskgrupper för hepatit B
 

• Invandrare från högendemiska länder
• Personer med många sexualkontakter
• Högriskgrupper (anställda inom vården, intravenösa missbrukare, män som har sex med män)
• Resenärer med sexuella kontakter i endemiska länder
  
  

Profylaxmöjligheter
 

• HBIg (=Hepatit B immunglobulin), post-expositionsprofylax
• Vaccination, pre-och post-expositionsprofylax
  
  

I Sverige erbjuds vissa högriskgrupper (t ex sexualpartner till kronisk HBsAg-bärare och patienter med akut hepatit B) vaccination utan kostnad. Detta gäller även icke-immuna medlemmar i familjer som adopterat ett barn som är kronisk HBsAg-bärare eller anhöriga i invandrarfamiljer, där någon är kronisk smittbärare och numera också alla som kommer från mellan och hög-endemiska länder. Flera kommuner har infört allmän barnvaccination som i praktiken är infört i stora delar av Sverige.
 

Inom sjukvården erbjuds gratis vaccination till flera personalkategorier.

Andra högriskgrupper, som narkomaner och män som har sex med män, erbjuds också gratis vaccination, men utnyttjandet är långt ifrån 100 %-igt.

Flera vacciner finns registrerade i FASS: Engerix-B, Fendrix och HBVAXPRO.

Nedan beskrivs EngerixB som har ett högre antigeninnehåll, vilket kan vara en fördel när man överväger att ge enbart vaccin istället för vaccin + HBIg som postexpositionsprofylax (när indikationen är tveksam).

 

Pre-expositionsprofylax
 

• Vaccination ges vanligen som 3 doser, de två första med en månads mellanrum, den sista boosterdosen vanligen efter 6 månader. Det är egentligen inte så känsligt när doserna ges - vaccinsvaret blir bra ändå, så länge både priming- och booster-doser ges.
   
• För att uppnå skyddseffekt måste antikroppssvaret (anti-HBs) överstiga 10 IU/L. Lägre nivåer är ej säkert skyddande.
   
• Hos friska vuxna under 40 år räknar man med att 90-95 % utvecklar skyddande antikroppsnivåer efter en genomförd vaccinationsserie.
   
• Antikroppssvaret hos vuxna blir bättre vid vaccination i deltoideusområdet, jämfört med om vaccinet ges glutealt.
   
• Äldre personer, rökare och män svarar generellt sämre på vaccinationen. Barn svarar i regel i nästan 100 %.
   
• Mellan 5 och 10 % av normala vuxna är s k non-responders. Dessa utvecklar inte skyddande antikroppsnivåer. Hälften av dessa kan dock svara om ytterligare vaccindoser ges. Två ytterligare doser med 1 månads mellanrum rekommenderas med efterföljande antikroppskontroll 1 månad efter sista dosen.
   
• Immun-inkompetenta individer, t ex dialyspatienter, svarar sämre på vaccination och ges dubbel dos vid alla doser. Här finns också vissa studier som antyder att om man ger både hepatit A och B vaccination (Twinrix) dubbel dos så blir svaret bättre (Cardell et al JID se nedan).
   
• Skyddet av vaccination beräknas kvarstå minst 5 år, sannolikt livslångt v.g. risken att utveckla kronisk infektion och klinisk sjukdom, såvida man efter en vaccinationsserie utvecklat en adekvat anti-HBs nivå.
   
• Om man en gång utvecklat skyddande antikroppar och dessa med tiden sjunkit under detekterbar nivå, är man sannolikt ändå skyddad för klinisk infektion och kroniskt förlopp genom det cellbundna immunologiska minnet. Behovet av ytterligare doser när skyddande antikroppsnivå en gång väl uppnåtts, är således mycket tveksamt. Ett undantag kan vara barn till mödrar med höga virusmängder där en boostervacciantion 15 år efter den neonatala vaccinationen som getts i kombination med HBIg.
  (För mer information se artikel i Lancet; se referenser nedan)

Vaccinationsschema
 

• Som primärvaccination ges till vuxna en dos om 20 mikrogram Engerix-B i.m. i deltoideusområdet
   
• Nästa dos ges efter 1 månad
   
• Till barn ges halva dosen
   
• Boosterdos ges efter 6 månader
   
• Vid postexpositionsvaccination där enbart vaccin ges kan man ge ett snabbare schema 0, 2 och 6 veckor med booster efter 6-12 månader
  
  
  

KOMBINATIONSVACCIN FÖR HEPATIT A OCH B
 

För resenärer som kan behöva vaccin för både hepatit A och B, finns också ett kombinationsvaccin tillgängligt:

För vuxna: Twinrix Vuxen
För barn: Twinrix Paediatric

Båda dessa vacciner ges enligt FASS i ett 3-doserat schema: 0, 1 och 6 månader.
Pågående studier tycks emellertid visa att det kan gå lika bra med ett 2-doserat schema.

Det finns två multivalenta vacciner som används i barnvacinationsschemat och innehåller en hepatit B komponent, Infanrix hexa, Hexyon

 

Farhågor för eventuellt samband med MS

Farhågor för neurologiska biverkningar och ett samband med MS har framförts vad gäller hepatit B vaccination. Detta har minskat vaccinationscompliance, särskilt i Frankrike. Enligt WHO finns inget vetenskapligt stöd för detta.

 

ICD-10

Vaccination avseende virushepatit Z24.6

 

Referenser

Protection Against Viral Hepatitis Recommendations of the Immunization Practices
Advisory Committee (ACIP). MMWR 1990; 39(RR-2); 1-26. Länk

Risk-benefit analysis of HB vaccine. Viral Hepatitis published by the Viral Hepatitis
Prevention Board, dec 1999 No 1 pp 10-11.

European Consensus Group on Hepatitis B immunity. Are booster immunisations needed for lifelong hepatitis B immunity? Lancet 2000; 355: 561-65. Länk

Dawson AJ. An Ethical argument in favour of routine hepatitis B vaccination in very low-incidence countries. Lancet Infect Dis 2005;5:120-25. Länk

Zuckerman J, van Hattum J, Cafferkey M, Gjørup I, Hoel T, Rummakainen M-L, Weiland O, Should hepatitis B vaccination be introduced into childhood immunization programmes in northern Europe ? Lancet Infection 2007;7:410-19. Länk

Cardell K et al, Excellent response rate to a double dose of the combined hepatitis A and B vaccine in previous nonresponders to hepatitis B vaccine. JID 2008;198: 299-304. Länk