Urinvägsinfektion, kvinnor

BAKGRUND

Traditionellt brukar urinvägsinfektioner (UVI) indelas i:

• Asymtomatisk bakteriuri (ABU)
• Akut cystit
• Akut pyelonefrit (febril UVI)

För att optimera handläggningen i det enskilda fallet bör alltid en klassifikation av infektionstypen göras. Man bör beakta huruvida infektionen är:

• Recidiverande
• Komplicerad
• VÃ¥rdrelaterad

Recidiverande UVI definieras som minst 2 infektioner det senaste halvåret eller minst 3 det senaste året.

Vid komplicerad UVI finns strukturella och/eller funktionella avvikelser i urinvägarna som disponerar för bakteriuri. På grund av upprepade antibiotikakurer orsakas recidiverande, komplicerad eller vårdrelaterad UVI ofta av bakterier som är resistenta mot många urinvägsantibiotika.

 

Patogenes

Bakterier som orsakar UVI har sitt ursprung i tarmen och koloniserar ibland den vaginala och periuretrala mikrofloran. Via kvinnans korta urinrör kan de sedan lätt ta sig in i de nedre urinvägarna.

Upprepade antibiotikakurer påverkar både tarm- och vaginalfloran. Antibiotikaresistenta uropatogena bakterier selekteras i tarmen och förändringar i den vaginala mikromiljön underlättar för bakterierna att kolonisera det periuretrala området. Risken för negativa ekologiska effekter varierar för olika antibiotika.

 

Etiologi

E. coli och S. saprophyticus kallas för primärpatogener eftersom de kan orsaka infektion hos individer som har helt normala urinvägar. De dominerar som orsak till sporadisk okomplicerad cystit hos kvinnor och är i regel känsliga för vanliga urinvägsantibiotika.

Övriga urinvägspatogener kallas för sekundärpatogener. De orsakar sällan förstagångsinfektion hos dem med normala urinvägar men förekommer ofta vid recidiverande, komplicerad eller vårdrelaterad UVI och uppvisar högre grad av antibiotikaresistens.


 

AKUT CYSTIT

Sjukdomsbilden karaktäriseras av akuta miktionsbesvär i form av sveda, trängningar och frekventa blåstömningar, ibland förenad med suprapubisk smärta.

Endast hälften av de drabbade söker sjukvård och ca 30 % blir symtomfria efter en vecka utan antibiotikabehandling, vilket tyder på att symtomen ofta är spontant övergående.

Hälften av alla kvinnor insjuknar någon gång i akut cystit som kräver antibiotikabehandling och 30 % får en ny infektion inom sex månader.

Ungefär 20 % av dem som söker för akut cystit har en recidivinfektion.

 

Diagnostik

Vid nytillkomna miktionsbesvär (minst 2 av symtomen sveda, trängningar och frekventa blåstömningar ska föreligga) hos icke-gravida kvinnor är diagnosen akut cystit sannolik. Testremsa avseende förekomst av nitrit och leukocytesteras i urinen och urinodling kan undvaras. Vid samtidig förekomst av underlivsklåda eller fluor vaginalis rekommenderas provtagning avseende urogenital infektion (se Differentialdiagnoser) och urinodling.

Urinodling med art- och resistensbestämning görs när risk finns att infektionen orsakas av antibiotikaresistenta bakterier, som vid terapisvikt, vårdrelaterad, komplicerad eller recidiverande UVI.

Vid urinodling är diagnostisk gräns för primärpatogenerna E. coli och S. saprophyticus ≥ 10³ CFU (kolonibildande enheter) per ml och för sekundärpatogener ≥ 10⁴ CFU per ml.

 

Differentialdiagnoser
 

• Uretrit orsakad av sexuellt överförbara mikrober (t ex klamydia, Mycoplasma genitalium, gonokocker, herpes simplex och trichomonas)
   
• Vulvovaginit
   
• Icke-infektiös orsak (t ex atrofiska slemhinnor p g a östrogenbrist efter menopaus, lokal avkylning, överdriven underlivshygien)

BEHANDLING AV SPORADISK CYSTIT

Behandling med antibiotika förkortar tiden med symtom. Vid lindriga besvär kan man i samråd med patienten avvakta med antibiotika och ge råd om symtomlindrande behandling. Vid måttliga besvär förses patienten även med ett antibiotikarecept att använda vid utebliven förbättring medan antibiotika ges vid svåra besvär.

Resistensen hos E. coli mot nitrofurantoin har under de senaste decennierna legat kring 1-2 % och mot mecillinam kring 2-5 %, medan resistensen mot trimetoprim uppgår till ca 20 %. ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase)-producerande E. coli är oftast fullt känsliga för nitrofurantoin och mecillinam. För empirisk behandling rekommenderas därför i första hand nitrofurantoin (Furadantin) eller pivmecillinam (Selexid, Penomax). Kinoloner som ciprofloxacin skall inte användas för behandling av okomplicerad cystit.

Nitrofurantoin kan ges oavsett patientens ålder, men undviks vid njursvikt (GFR < 40 mL/min) p g a låga urinkoncentrationer och osäker behandlingseffekt. Kort behandlingstid medför ingen risk för kronisk lungbiverkan.

trimetoprim ger höga urinkoncentrationer i flera dygn efter sista dosen medan cefadroxil, mecillinam och nitrofurantoin endast utsöndras i urinen kort tid efter avslutad behandling. Trimetoprim kan därför ges under 3 dygn medan övriga preparat bör ges under 5 dygn.

Undvik att ge samma antibiotikum som vid närmast föregående UVI p g a risk för resistens mot detta preparat. Denna tumregel gäller särskilt för trimetoprim och om mindre än 3 månader förflutit mellan infektionsepisoderna.

Behandlingstid: 3-5 dygn.

 

Antibiotikaalternativ

Kommentar:
 

• Pivmecillinam kan doseras 400 mg x 2 i 3 dygn till kvinnor < 50 Ã¥r.

Uppföljning

Efterkontroll är inte nödvändig om patienten blivit besvärsfri.


 

RECIDIVERANDE CYSTIT

Somliga kvinnor drabbas ibland av tätt recidiverande cystitepisoder. Detta beror på en ökad kolonisering med uropatogena tarmbakterier i den vaginala mikromiljön. Koloniseringen underlättas av störningar i vaginalflorans sammansättning, framför allt genom reduktion av halten laktobaciller.

 

Riskfaktorer
 

• Användning av pessar eller spermiedödande medel reducerar halten laktobaciller i vaginalfloran
• Ny sexpartner
• Sjunkande östrogennivÃ¥er efter menopaus reducerar halten laktobaciller i vaginalfloran
• Nyligen behandlad för UVI

Diagnostik
 

• Urinodling för art- och resistensbestämning. Upprepade antibiotikakurer har en tendens att selektera fram resistenta bakterier.

BEHANDLING AV RECIDIVERANDE CYSTIT

Som vid sporadisk cystit. Längre antibiotikakurer än 3-5 dygn medför inte bättre resultat och minskar inte heller risken för återfall. Undvik att ge samma preparat som vid närmast föregående UVI.

 

Antibiotikaalternativ

Utredning
 

• Rutinmässig utredning med urografi, ultraljud eller cystoskopi är inte nödvändig eftersom kvinnor med recidiverande cystit vanligen har normala urinvägar
   
• Vid upprepade odlingsfynd av stenbildande bakterier, som t ex Proteus, bör utredning övervägas pÃ¥ misstanke om infektionsstenar i urinvägarna
   
• Gynekologisk undersökning av kvinnor efter menopaus avseende predisponerande orsaker som t ex slemhinneatrofi eller prolaps
   
• Noggrann anamnes avseende miktionsmönster, urinflöde och urininkontinens. Vid tecken pÃ¥ blÃ¥sdysfunktion görs en registrering av urinflödesprofil och maximalt urinflöde samt mätning av residualurin med ultraljud.

Profylax
 

• Informera patienten om hur infektionerna uppstÃ¥r och försök att identifiera eventuella riskfaktorer som kan Ã¥tgärdas
   
• RÃ¥d om regelbunden och fullständig blÃ¥stömning
   
• RÃ¥d om ökat vätskeintag till de som dricker mindre än 1,5 l/dygn
   
• Efter menopaus bör kvinnor erbjudas behandling med estradiol (Vagifem, Vagidonna, Vagimax, Oestring) eller estriol (Ovesterin, Blissel, Estrokad) för lokal applikation
   
• Reinfektionsprofylax med antibiotika under 6 mÃ¥nader vid täta recidiv:
  
  • En tablett till natten efter blÃ¥stömning eller
  • En tablett efter samlag (effekten kvarstÃ¥r det närmaste dygnet)
  • Nitrofurantoin (Furadantin) 50 mg eller trimetoprim (Idotrim) 100 mg är väl beprövade preparat. Nitrofurantoin kan ges till kvinnor som är eller planerar att bli gravida.
   
• Metenaminhippurat (Hiprex) rekommenderas inte p g a otillräcklig vetenskaplig evidens. Kan i avsaknad av andra alternativ prövas under 6 mÃ¥nader med efterföljande utvärdering.
   
• Tranbärsjuice förhindrar inte recidiverande cystit, vilket visats i flera randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade studier av kvinnor i olika Ã¥ldrar
   
• Självbehandling med nitrofurantoin eller pivmecillinam i 5 dygn för kvinnor som inte önskar profylax

Uppföljning

Individuell. Patientkontakt efter avslutad antibiotikaprofylax för att utvärdera effekten av vidtagna åtgärder och diskutera fortsatt strategi.


 

FEBRIL UVI

Bakgrund

Febril UVI är en potentiellt allvarlig infektion - ungefär 20-30 % av patienterna har positiv blododling, d v s bakteriemi. Hos äldre är bakteriemi ännu vanligare.

Klassiska symtom är hög feber, frossa, illamående och kräkningar samt flanksmärta och ömhet över njuloger (akut pyelonefrit). Miktionsbesvär saknas hos ungefär 1/3 av patienterna.

Hos äldre individer kan sjukdomsbilden vara avvikande med feber, kräkningar och diarré utan symtom från urinvägarna.

Sjukhusvård är framför allt indicerad när parenteral antibiotikabehandling är aktuell. Detta gäller främst:
 

• Vid pÃ¥verkat allmäntillstÃ¥nd (sepsis) eller illamÃ¥ende och kräkningar
• Äldre kvinnor som ofta har bakteriemi
• Gravida kvinnor
• Patienter med kända komplicerande faktorer i urinvägarna

Etiologi

E. coli orsakar ungefär 90 % av de samhällsförvärvade infektionerna. Vårdrelaterade och komplicerade infektioner orsakas ofta av andra bakteriearter, som inte sällan är resistenta mot många antibiotika. Den snabba globala spridningen av multiresistenta E. coli och Klebsiella som producerar ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamases) utgör ett stort terapeutiskt problem. Sådana bakterier måste alltid övervägas som orsak till UVI hos individer som nyligen vistats i länder med ökad förekomst av antibiotikaresistens.

 

Diagnostik
 

• Nitrit- och leukocytesterastest pÃ¥ urinen
• Urinodling för art- och resistensbestämning
• Blododling pÃ¥ sjukhus
• s-kreatinin för bedömning av njurfunktionen med hänsyn till eventuell dosreduktion av antibiotika

Differentialdiagnoser

Akut kolecystit och basal pleuropneumoni.

Eftersom prevalensen av asymtomatisk bakteriuri är hög hos äldre kvinnor innebär inte nitritpositiv urin hos dessa att feber utan nytillkomna urinvägssymtom har sitt ursprung i urinvägarna. Andra orsaker till febern än UVI får övervägas.

BEHANDLING AV FEBRIL UVI

Behandlingstid: 7-10 dagar.

Kommentar: I en svensk multicenterstudie av akut pyelonefrit hos kvinnor, vilken var randomiserad, dubbelblind och placebokontrollerad, var 7 dagars peroral behandling med ciprofloxacin lika effektiv som en 14-dagars kur, vilket nyligen har bekräftats i en studie från Nederländerna. Rekommenderad behandlingstid för ciprofloxacin är således 7 dagar och för övriga antibiotika 10 dagar.

Överväg dosreduktion vid sänkt njurfunktion och för de som är äldre än 70 år. Se FASS!

 

Peroral terapi

Kommentar: Korsresistens föreligger mellan fluorokinoloner. För att minska risken för resistensutveckling mot kinoloner rekommenderas ciprofloxacin, som har högre aktivitet mot gramnegativa tarmbakterier och pseudomonasarter.

Tillverkningen av ceftibuten (Cedax) har upphört. Andra produkter som innehåller ceftibuten har hittills kunnat rekvireras på licens men produktionsproblem medför sannolikt en långvarig bristsituation. Doseringen av ceftibuten är 400 mg x 1.

Ett annat cefalosporin, cefixim, som inte tillhandahålls i Sverige, är ett alternativ till ceftibuten och kan rekvireras på licens. Doseringen av cefixim är 200 mg x 2 alternativt 400 mg x 1.

Vid poliklinisk behandling kan, om stor risk för resistens föreligger, den perorala behandlingen kompletteras med en initial intravenös engångsdos av ceftriaxon 2 g vid misstänkt kinolonresistens eller ertapenem 1 g vid misstänkt ESBL-produktion.

Parenteral terapi

Vid sepsis rekommenderas initialt högre doser: Cefotaxim 2 g x 3 i.v, piperacillin/tazobactam 4 g x 4 i.v, gentamicin/tobramycin 7 mg/kg x 1 i.v, ciprofloxacin 400 mg x 3 i.v. 

Vid septisk chock ges under första behandlingsdygnet p g a ökad distributionsvolym en extra dos av cefotaxim (2g) och piperacillin/tazobactam (4g) 3-4 timmar efter den första dosen. En dos gentamicin/tobramycin 7 mg/kg i.v. kan övervägas som tillägg för breddat antibakteriellt spektrum.

Efter inledande parenteral antibiotikaterapi fortsätter behandlingen peroralt så snart patientens tillstånd förbättrats. Feberfrihet krävs inte.


Stark misstanke om multiresistenta ESBL-producerande bakterier

Vistelse i länder med ökad antibiotikaresistens det senaste halvåret, UVI orsakad av ESBL-producerande bakterier det senaste halvåret eller känt bärarskap av ESBL-producerande bakterier i tarmfloran.

Den inledande empiriska behandlingen kan ske med piperacillin/tazobaktam 4 g x 4 i.v. alternativt en karbapenem (t ex Meropenem 1 g x 3 i.v. eller Tienam 1 g x 3 i.v.) alternativt amikacin (Biklin) 20 mg/kg i.v.

Vid septisk chock ges en extra dos av Meropenem (1 g) eller Tienam (1 g) 3-4 timmar efter den första dosen. 

ESBL-producerande bakterier är betydligt oftare känsliga för amikacin (> 90 %) än för gentamicin/tobramycin (ca 60 %).


Uppföljning

Vid komplikationsfritt förlopp behövs ingen efterkontroll. Urinodling rekommenderas om infektionen orsakas av stenbildande bakterier som Proteus.

 

Utredning

Vid misstanke om uretärobstruktion eller njurabscess (terapisvikt under pågående adekvat antibiotikabehandling) görs akut radiologisk undersökning med i första hand datortomografi. Förstagångsinfektion, som läker komplikationsfritt, behöver inte utredas.

Vid recidiverande febril UVI rekommenderas radiologisk utredning med röntgen eller ultraljud.

Om upprepade kontrollodlingar visar fynd av Proteus görs utredning med cystoskopi och röntgen för att bekräfta/utesluta förekomst av infektionskonkrement.


 

ICD-10

Akut tubulo-interstitiell nefrit N10.9
Akut cystit N30.0

 

Sjukskrivning

Länk till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
 

N10 Akut tubulo-interstitiell nefrit

Referenser
 

Sandberg T, Skoog G, Bornefalk Hermansson A, et al. Ciprofloxacin for 7 days versus 14 days in women with acute pyelonephritis: a randomised, open-label and double-blind, placebo-controlled, non-inferiority trial. Lancet 2012;380:484-90. Länk

van Nieuwkoop C, van der Starre WE, Stalenhoef JE, et al. Treatment duration of febrile urinary tract infection: a pragmatic randomized, double-blind, placebo-controlled non-inferiority trial in men and women. BMC Medicine 2017;15:70 DOI 10.1186/s12916-017-0835-3. Länk

Nicolle LE. Minimum antimicrobial treatment for acute pyelonephritis. Lancet 2012;380:452-3. Länk

Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephrtitis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011;52:e103-20. Länk

Läkemedelsbehandling av urinvägsinfektioner i öppenvård – behandlingsrekommendation: Information från Läkemedelsverket 2017;(28)5. Länk