Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Prostataspecifikt antigen (PSA)

FÖRFATTARE

Professor, överläkare Ola Bratt, Prostatacancercentrum/Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

GRANSKARE

Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping

UPPDATERAD

2021-06-28

SPECIALITET
INFORMATION

Patientbroschyr PSA-test
INNEHÅLL

BAKGRUND


Prostataspecifikt antigen (PSA) är den idag i särklass mest betydelsefulla av alla kemiska markörer för cancer. Användandet av PSA som rutinblodprov för diagnostik och uppföljning av prostatacancer har de senaste 30 åren inneburit omvälvande förändringar inte bara för stora patientgrupper, utan även för delar av den friska befolkningen och för sjukvården.

För mer information om prostatacancer, se:

Behandlingsöversikt - Prostatacancer


Vad är PSA?

PSA är ett enzym i kallikreinfamiljen. Det produceras av prostataceller och utsöndras via körtelrör till sädesvätskan. I samband med ejakulation löser PSA upp den gel som omsluter spermierna. PSA behövs således för fortplantningen. Det sker normalt ett läckage av PSA från körtelrören till blodbanan med en koncentrationsgradient på i storleksordningen en miljon till ett, vilket ger PSA-värden i serum omkring 1 µg/L.

Analys av PSA i serum för diagnostik av prostatacancer infördes i USA i slutet av 1980-talet och i Sverige i början av 1990-talet.

Flertalet män utvecklar efter medelåldern en långsamt tillväxande, godartad förstoring av prostatakörteln (benign prostatahyperplasi). Förstoringen ger ofta en ökning av PSA-värdet i serum upp till några µg/L, i enstaka fall upp till 20 µg/L eller mer. Medianvärdet för PSA ökar därför med ökande ålder, från omkring 0,6 µg/L i fyrtioårsåldern till 1,7 µg/L i 75-årsåldern. Vid inflammation och cancer försämras membranens barriärfunktion så att mer PSA läcker ut till blodbanan. Vid utbredd cancer ökar PSA-värdet även av den stora mängden PSA-producerande celler.

Det är värt att notera att prostatacancerceller producerar mindre PSA per cell än normala prostataceller och att PSA-produktionen avtar med dedifferentiering. En lågt differentierad prostatacancer kan alltså vara lokalt avancerad och metastaserad även vid låga PSA-värden.


 

FÖRHÖJT PSA-VÄRDE


PSA i serum ökar vid i princip alla prostatasjukdomar, t ex:
 

 

Risken för att en man har prostatacancer ökar kontinuerligt med ökande PSA-värden, upp till värden kring 50 µg/L (se Tabell 1). Samtidigt minskar andelen lokaliserad, botbar cancer med stigande PSA-värden. Åtgärdsgränsen för utredning är alltså en kompromiss mellan sensitivitet och specificitet. Begreppet "normalvärde" är därför egentligen inte relevant vid bedömning av PSA.

Det nationella vårdprogrammet för prostatacancer anger åldersspecifika gränsvärden för PSA, över vilka patienter bör remitteras till urolog:

  • Män < 70 år: PSA ≥ 3 µg/L
  • Män 70–80 år: PSA ≥ 5 µg/L
  • Män > 80 år: PSA ≥ 7 µg/L

 

Kriterier för remiss enligt standardiserat vårdförlopp: Länk

Observera att malignitetsmisstänkt palpationsfynd ska föranleda remiss oberoende av PSA-värdet. För patienter som tar 5-alfareduktashämmare ska gränsvärdena halveras (se nedan).

För män < 50 år är PSA 2-2,9 µg/L en stark riskfaktor för senare allvarlig prostatacancer. Prostatapalpation bör utföras. Om palpationsfyndet är benignt bör mannen rekommenderas uppföljning med PSA vartannat år.

PSA bör inte tas på män med förväntad kvarvarande livstid under 10 år i frånvaro av symtom eller kliniska tecken till prostatacancer. Om PSA ändå har tagits på en man med kort förväntad kvarvarande livstid utan symtom som skulle kunna bero på prostatacancer, kan man i samråd med honom avstå från remiss även vid högre PSA-värden om palpationsfyndet talar för godartad prostataförstoring. Det är då rimligt att följa upp med ett nytt PSA efter ett halvår innan man eventuellt helt avslutar uppföljningen.


Tabell 1. Ungefärlig andel av män mellan 50 och 70 års ålder med fynd av prostatacancer vid systematiska vävnadsprov från prostatakörteln vid olika nivåer av PSA i serum. Cancer hos män med låga PSA-värden är oftare högt differentierad och kliniskt insignifikant, men lågt differentierad, avancerad prostatacancer kan i sällsynta fall utvecklas utan påtaglig ökning av PSA-värdet.

S-PSA
(µg/L)
Andel med cancer
vid prostatabiopsier
0-1 5 %
1-2 10 %
2-3 15 %
3-4 25 %
4-10 30 %
10-20 60 %
20-30 75 %
30-50 90 %
> 50 99 %



Metoder för att öka specificiteten och sensitiviteten för PSA
 

  • PSA-densitet är värdet för PSA dividerat med prostatavolymen i kubikcentimeter. Det krävs alltså undersökning av prostatakörteln med ultraljud för att beräkna PSA-densiteten. Vid benignt palpationsfynd är risken för behandlingskrävande prostatacancer mycket liten om densiteten är under 0,1 µg/L/cm3.

  • PSA-kvoten - Analysen av kvoten mellan fritt och totalt PSA (f/t-PSA) bygger på att en större andel av PSA-molekylerna i serum är bundna till olika makromolekyler medan endast en mindre del cirkulerar i fri, obunden form. PSA-kvoten är i genomsnitt lägre vid cancer och infektion. Precis som totalt PSA avspeglar PSA-kvoten en kontinuerlig variation av risken för prostatacancer och något normalvärde finns därför inte i egentlig mening (se Tabell 2).

  • Åldersspecifika brytpunkter - Medianvärdet för PSA ökar med åldern på grund av ökande förekomst av godartad prostataförstoring. En högre brytpunkt för äldre män minskar antalet män som diagnostiseras med en liten prostatacancer som inte skulle ge upphov till allvarlig sjukdom under mannens livstid (överdiagnostik).

  • PSA-utveckling över tid korrelerar med risken för allvarlig prostatacancer. Ett enstaka påtagligt ökat PSA-värde orsakas dock ofta av t ex en infektion och bör därför i första hand föranleda ett nytt prov efter några veckor.


Tabell 2. Ungefärlig andel män med fynd av prostatacancer vid systematiska vävnadsprov från prostatakörteln beroende på andelen fritt PSA vid totalt PSA i serum på 3-10 µg/L i olika åldersgrupper.

Andel fritt PSA Andel med prostatacancer i åldersgruppen 50-59 år Andel med prostatacancer i åldersgruppen 60-69 år Andel med prostatacancer i åldersgruppen > 70 år
0-10 % 50 % 60 % 65 %
11-18 % 25 % 35 % 40 %
19-25 % 20 % 25 % 30 %
> 25 % 10 % 12 % 15 %



Felkällor
 

  • Intraindividuell variation kan vara upp till 15 %. Korrekt provhantering med snabb centrifugering och nedkylning är av stor vikt för att minimera felkällorna, särskilt för PSA-kvoten som blir lägre vid felaktig provhantering.

  • Akut urinstämma höjer värdet omedelbart, ofta till det dubbla, sällan till mer än 20 µg/L. Det tar någon vecka innan det återgått till ursprungsvärdet. Kvarkateter (KAD) och prostatapalpation påverkar däremot inte PSA i blodet i någon kliniskt signifikant omfattning.
  • Urinvägsinfektion särskilt febril infektion, engagerar vanligen prostatakörteln och kan ge mycket kraftigt förhöjda värden med en låg PSA-kvot. Det kan ta många månader innan PSA normaliseras efter en febril urinvägsinfektion. PSA ska därför inte analyseras i anslutning till urinvägsinfektion om det inte finns en klinisk misstanke på prostatacancer. Om PSA ändå tagits vid akut infektion och palpationsfyndet är benignt kan man ta om PSA en månad efter avslutad behandling. Är då värdet klart lägre och palpationsfyndet är benignt kan man fortsätta att följa PSA var annan månad tills det antingen normaliserats eller planat ut på en nivå över åtgärdsgränsen. I det senare fallet bör patienten remitteras till urolog.

  • Behandling med 5-alfareduktashämmare (Finasterid, Proscar, Avodart) sänker PSA vid godartad prostataförstoring. Inom ett år ska PSA-värdet halveras. För patienter utan känd prostatacancer som tar 5-alfareduktashämmare ska därför de åldersspecifika gränsvärdena för PSA halveras. Om PSA-värdet ökar med mer än 0,5 µg/L under pågående behandling med 5-alfareduktashämmare, är risken stor för samtidig prostatacancer och patienten bör remitteras till urolog.

 

Betydelsen av PSA vid behandling för benign prostatahyperplasi (BPH)
 

  • Samband mellan PSA-värden och progress av BPH - Män med större prostatakörtlar har högre PSA-värden och större risk för progression av sin BPH (symtomförsämring, urinstämma, behov av kirurgi) än de med mindre körtlar och lägre PSA.

  • Effekt av 5-alfareduktashämmare - För att finasterid (Proscar, Avodart) ska ha effekt krävs att prostatakörteln är förstorad av BPH. Effekten av 5-alfareduktashämmare blir bättre ju större prostatakörteln är. Eftersom betydande prostataförstoring av BPH är sällsynt hos män med mycket låga PSA-värden bör 5-alfareduktashämmare enbart användas för män med PSA över 1,5 µg/L.

 

 

 

INDIKATIONER FÖR PSA-TESTNING


Hos män över 40 års ålder ska PSA tas vid:
 

  • Ökande skelettsmärtor
  • Skelettmetastaser utan känd primärtumör
  • Allmänna cancersymtom, d v s trötthet, aptitlöshet e t c
  • Makroskopisk hematuri (ska även utredas med cystoskopi, CT urinvägar och urincytologi)
  • Snabbt ökande, påtagliga urineringsbesvär (senaste halvåret)

PSA-prov bör tas vid malignitetsmisstänkt palpationsfynd, men patienten bör remitteras till urolog enligt SVF oberoende av PSA-värdet.

PSA-prov bör inte tas i samband med symtom som skulle kunna bero på infektion i urinvägarna eller genitalia, annat än vid stark klinisk misstanke om prostatacancer.


"Friska" män som önskar kontroll


Enligt Socialstyrelsens riktlinjer ska män som önskar hälsokontroll med PSA erbjudas skriftlig och muntlig information, samt en individuell värdering av balansen mellan möjlig nytta och möjliga negativa effekter med PSA-testning för den enskilde mannen. Socialstyrelsen har gjort en kortfattad broschyr för detta ändamål, se:

Om PSA-prov för att upptäcka tidig prostatacancer (pdf)

Broschyren ska finnas i primärvård och företagshälsovård, så att alla män som efterfrågar en prostatakontroll ska kunna ta del av den. Att PSA-testa män utan tecken eller symtom på prostatacancer som inte tagit del av denna, eller motsvarande, information är inte acceptabelt. Män som efter att ha läst skriften och ha rådgjort med en läkare vill göra en prostatakontroll ska däremot inte förnekas PSA-testning, om det inte är helt orimligt. Man kan även palpera prostatakörteln, men det är inget krav. PSA-prov i frånvaro av symtom som inger misstanke på prostatacancer är främst aktuellt för män mellan 50 och 75 år. Om en äldre man eller en man med svår samsjuklighet efterfrågar en prostatakontroll, kan prostatapalpation vara bättre än PSA-prov – syftet är då huvudsakligen att påvisa en eventuell större, palpabel cancer.

Faktorer som talar för PSA-prov:

  • Hereditet för prostatacancer (se nedan)

  • Stark oro för prostatacancer

  • Om mannen har goda möjligheter att bli mycket gammal

  • Om mannen kan tänka sig att leva med något lägre livskvalitet för att minska risken för spridd prostatacancer i framtiden


Faktorer som talar mot PSA-prov:
 

  • Hög ålder, förväntad kvarstående livstid under 10-15 år

  • Allvarliga sjukdomar som kan förkorta livet

  • Flera riskfaktorer för tidig död, såsom:
    - Rökning (det är i allmänhet bättre att sluta röka än att PSA-testas)
    - Kraftig fetma
    - Kort livslängd i släkten

  • Anorektala sjukdomar som försvårar prostatadiagnostik

  • Neurologiska sjukdomar som påverkar nedre urinvägarnas funktion (stor risk för allvarliga biverkningar efter behandling för prostatacancer)

  • En personlighetstyp som hellre njuter fullt ut av livet medan allt är väl än oroar sig för morgondagen

 

 

Intervall för PSA-testning

Risken för att inom några år utveckla en behandlingskrävande prostatacancer är ytterst liten för män med låga PSA-värden. För män utan betydande ärftlig belastning för prostatacancer rekommenderas därför följande intervall vid regelbunden PSA-testning:

 

  • PSA < 1 µg/l: vart sjätte år
  • PSA 1-2,9 µg/l: vart annat år

 

För män över 60 år med PSA under 1 µg/L är risken oerhört liten att dö i prostatacancer före 85 års ålder (Vickers 2010). Ytterligare PSA-prov är därför inte motiverade annat än vid klinisk misstanke på prostatacancer.
 


Ärftlig riskgrupp

Ärftlighet är en stark riskfaktor för prostatacancer. Risken för en man att drabbas av prostatacancer ökar med antalet fall av sjukdomen i den nära släkten. Risken ökar mer om släktingarna drabbats relativt tidigt, särskilt för tidigt debuterande sjukdom.

Det nationella vårdprogrammet definierar den ärftliga riskgruppen som män med två eller fler nära släktingar med prostatacancer (två bröder, far och bror, far och farbror, far och farfar, bror och morbror, bror och morfar), varav någon diagnostiserats före 75 års ålder. Risken för dessa män att drabbas av prostatacancer före 70 års ålder är 30-40 %. Även män med konstaterad mutation i generna BRCA2 har en ärftligt ökad risk för prostatacancer (ofta med spridd sjukdom i förhållandevis unga år) och bör erbjudas uppföljning enligt nedan.


Kontroller för män i ärftlig riskgrupp

Det nationella vårdprogrammet rekommenderar att män i den ärftliga riskgruppen påbörjar kontroller vid 40 års ålder. Kontrollerna kan påbörjas i primärvård. Första kontroller bör omfatta såväl PSA-prov som palpation. Män med benignt palpationsfynd och PSA under 1 µg/L kan sedan följas i primärvård med enbart PSA-prov vartannat år, medan män med PSA 1-1,9 µg/L bör testas årligen.

PSA ≥ 2 µg/L och malignitetsmisstänkt/oklart palpationsfynd är var för sig skäl för remiss till urolog, som bör överta ansvaret för kontrollerna. Kontrollerna bör avslutas när den förväntade kvarvarande livstiden är kortare än omkring 10 år (ofta mellan 70 och 80 års ålder).


Uppföljning av män med förhöjda PSA-värden

Den läkare som ordinerat ett PSA-test är skyldig att bedöma svaret och att informera patienten om innebörden av resultatet. Grundregeln är att ett PSA-värde över åtgärdsgränsen, liksom ett malignitetsmisstänkt palpationsfynd, ska föranleda remiss till en urolog.

Efter utredning enligt SVF utan att någon cancer har påvisats återremitteras patienten ofta till primärvården för årlig uppföljning med PSA under 3-5 år. Urologen ska då tydligt ange hur länge man ska fortsätta att följa PSA-värdena och vid vilken PSA-nivå som en ny urologbedömning är påkallad.


 

SCREENING

 

Screening för prostatacancer minskar cancerdödligheten minst lika mycket som screening för bröstcancer och kolorektalcancer. Överdiagnostik och överbehandling av små cancertumörer som inte skulle ha utvecklats till någon allvarlig sjukdomen är dock mer omfattande vid screening för prostatacancer än vid screening för bröstcancer.

I Göteborg lottades i mitten av 1990-talet 10 000 män till erbjudande om screening med PSA-prov vartannat år, medan 10 000 lottades till en kontrollgrupp. Bland män som erbjöds screening var dödligheten i prostatacancer nästan halverad efter 14 år, från 0,9 till 0,5 %. Vid regelbunden testning med start vid 50 års ålder var minskningen av dödlighet än mer uttalad. För varje förebyggt dödsfall i prostatacancer behövde 250 män PSA-testas och 12 fler fall av prostatacancer diagnostiseras. Göteborgsstudien uppdaterades efter 18 års uppföljning. Då behövde 139 män PSA-testas och 13 fler fall av prostatacancer diagnostiseras för varje förebyggt dödsfall i prostatacancer, jämfört med män som inte PSA-testats. Den absoluta riskreduktionen för död i prostatacancer var 0,5 % (1,0 % i screeninggruppen, jämfört med 1,5 % i kontrollgruppen). En betydligt större andel män diagnostiserades med prostatacancer i screeninggruppen: 12,7 jämfört med 8,2 %.

Nyckeln till framgångsrik screening för prostatacancer är metoder som minskar överdiagnostiken. Senare års forskning har lett till kompletterande tester för män med förhöjt PSA, som ytterligare ett filter före prostatabiopsier. Sedan 2020 är magnetkameraundersökning (MR) av prostatan rutin i Sverige vid utredning av män med måttligt förhöjda PSA-värden. Omkring en tredjedel av männen slipper vävnadsprov eftersom deras MR enbart visar en godartad förstoring, vilket minskar överdiagnostiken av kliniskt icke-signifikant cancer. Att enbart ta riktade vävnadsprov mot en misstänkt tumör, istället för en ”skur” av spridda, ”systematiska” vävnadsprov, minskar överdiagnostiken ytterligare.

Även kompletterande blodprov kan bidra till att minska överdiagnostik. Ett exempel är det svenska Stockholm 3-testet, som omfattar flera cancermarkörer i serum, genetisk analys och kliniska variabler. Stockholm 3-testet minskar också andelen män som rekommenderas biopsi med omkring en tredjedel. I en pågående forskningsstudie i Stockholm utvärderas effekten av att kombinera Stockholm 3-testet med MR av prostatan. I Göteborg pågår ett stort forskningsprojekt för att utvärdera screening för prostatacancer med MR som ett ”andra filter” för män med PSA över vissa värden. Båda dessa forskningsprojekt förväntas redovisa resultat under 2021.

Socialstyrelsen avråder fortfarande från ett nationellt screeningprogram baserat på PSA och systematiska biopsier, eftersom de gynnsamma effekterna inte tydligt skulle uppväga de negativa effekterna. Socialstyrelsen stödjer dock regionala projekt som utvärderar aktiv information om fördelar och nackdelar med PSA-prov till män mellan 50 och 74 års ålder, och organiserad prostatacancertestning för de män som önskar detta. Motiven är dels att dagens oorganiserade PSA-testning är mycket omfattande, ineffektiv och ojämlik, dels att organiserad PSA-testning ger bättre förutsättningar för utvärdering av nya diagnostiska tester. Regionala cancercentrum i samverkan har utarbetat riktlinjer för hur projekt med organiserad prostatacancertestning bör bedrivas och samordnas. En nationell arbetsgrupp har bildats. Hösten 2020 påbörjades pilotprojekt med organiserad prostatacancertestning i Region Skåne och Västra Götalandsregionen. År 2021 påbörjas liknande projekt i Stockholm och ytterligare ett par regioner.

 

 

PSA VID KONSTATERAD PROSTATACANCER


PSA vid utredning och val av behandling

PSA-värdet påverkar både utredning och val av behandling för prostatacancer. Vid högt och medelhögt differentierade tumörer (Gleasonsmma 6 och 7) brukar man avstå från metastasutredning inför kurativt syftande behandling om PSA är < 20 µg/L.

Risken för återfall efter kurativt syftande behandling påverkas framför alt av cancerns differentieringsgrad och utbredning, men även av PSA-värdet före behandling:

  • De allra flesta med PSA 3-10 µg/L botas
  • Vid PSA > 10 µg/L är recidivrisken något högre
  • Vid PSA > 20 µg/L är recidivrisken betydande
  • Vid PSA > 50 µg/L är sjukdomen nästan alltid spridd och de flesta får återfall

 

Vid uppföljningen av män med en obehandlad lokaliserad prostatacancer (aktiv monitorering och exspektans), har PSA-utvecklingen stor betydelse om behandling ska påbörjas eller inte.


PSA vid uppföljning

PSA är mycket värdefullt vid uppföljning efter behandling för prostatacancer. Efter botande kirurgisk behandling ska PSA-värdet vara omätbart lågt (vanligen < 0,1 µg/L). Ett så lågt PSA-värde utesluter kliniskt betydelsefullt återfall. Stigande PSA-värden > 0,2 µg/L innebär däremot kvarvarande cancer. Kompletterande, lokal strålbehandling ger då oftast en andra chans till bot.

Efter strålbehandling är sambandet mellan PSA och återfall inte lika tydligt, eftersom cancercellerna dör successivt efter given strålning och prostatakörteln finns kvar. De allra flesta som botats av strålbehandling har PSA-värden < 0,5 µg/L, men stigande värden upp till omkring 2 µg/L behöver inte innebära återfall av cancern. Omvänt förekommer avancerade lokala återfall och metastaser även vid PSA-värden under 2 µg/L. Symtom som skulle kunna bero på återfall efter strålbehandling ska därför alltid utredas, oberoende av PSA-värdet.

Vid ett konstaterat återfall är PSA-utvecklingen över tid en stark prognostisk faktor. Beroende på bland annat dubbleringstiden av PSA kan man identifiera grupper med förväntad 15 års cancerspecifik överlevnad mellan 1 och 94 % vid stigande PSA efter radikal prostatektomi.

Även under hormonbehandling ska PSA sjunka till låga nivåer om sjukdomen svarar bra på behandlingen, vilket sker hos 70-90 % av patienterna. Stigande PSA-värden under hormonell behandling föregår vanligen symtomgivande progress med minst ett halvår, men progress utan stigande PSA-värden förekommer. Under hormonell behandling utvecklas metastaser vid betydligt lägre PSA-värden än hos obehandlade patienter.


 

ICD-10

Riktad hälsokontroll avseende tumör i prostata Z12.5
Malign tumör i prostata C61.9

 

Referenser


Nationellt vårdprogram för prostatacancer. Länk

Socialstyrelsen. Om PSA-prov för att upptäcka tidig prostatacancer. Länk

Socialstyrelsens riktlinjer för screening för prostatacancer med PSA-prov 2018. Länk

Regionala cancercentrum i samverkan: Rekommendationer om organiserad prostatacancertestning. Länk

Bratt O, Damber JE, et al: Hälsokontroll med PSA-test – bara för välinformerade män. Läkartidningen 2008. Länk

Hugosson J, et al: Eighteen-year follow-up of the Göteborg Randomized Population-based Prostate Cancer Screening Trial: effect of sociodemographic variables on participation, prostate cancer incidence and mortality. Scand J Urol 2017. Länk

Arnsrud Godtman R, et al. Opportunistic Testing Versus Organized Prostate-specific Antigen Screening: Outcome After 18 Years in the Goteborg Randomized Population-based Prostate Cancer Screening Trial. Eur Urol, 2015. Länk

Carlsson S, et al. Influence of blood prostate specific antigen levels at age 60 on benefits and harms of prostate cancer screening: population based cohort study. BMJ 2014. Länk

Grönberg H, et al. Prostate cancer screening in men aged 50–69 years (STHLM3): a prospective population-based diagnostic study. Lancet Oncol 2015. Länk

Ström P, et al. The Stockholm-3 Model for Prostate Cancer Detection: Algorithm Update, Biomarker Contribution, and Reflex Test Potential. Eur Urol 2018. Länk

Organiserad prostatacancertestning. Regionala cancercentrum i samverkan. 5 november 2018. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

E-posta synpunkter till författaren info@internetmedicin.se

Prenumerera på våra nyhetsbrev